陳思行，李霞，魯中原， 王旭

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1歲以下先天性心臟病患兒體外循環(huán)下心臟術(shù)后甲狀腺激素水平與延遲恢復(fù)的關(guān)系

陳思行，李霞，魯中原， 王旭

摘要

目的：探索1歲以下先天性心臟病患兒體外循環(huán)下心臟術(shù)后甲狀腺激素水平與延遲恢復(fù)的關(guān)系。

方法：回顧性分析2014-01至2015-01期間，在我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)的186例1歲以下患兒資料，將術(shù)后小兒重癥恢復(fù)室（PICU）停留時(shí)間≥5天定義為延遲恢復(fù)，據(jù)此將186例患兒分成兩組，PICU停留時(shí)間≥5天的為延遲恢復(fù)組（n=39），PICU停留時(shí)間＜5天的為非延遲恢復(fù)組（n=147）。對患兒術(shù)后的24 h甲狀腺激素水平與延遲恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：與非延續(xù)恢復(fù)組比較，延遲恢復(fù)組術(shù)后24 h游離三碘甲狀腺原氨酸［FT3，（2.02±0.48） pg/ml vs （2.27±0.46）pg/ml］、總?cè)饧谞钕僭彼幔跿T3， （0.59±0.30 ）ng/dl vs （0.71±0.24）ng/dl］、總甲狀腺素［TT4，（ 5.39±2.58）μg/ml vs （6.49±2.20）μg/ml］水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組間游離甲狀腺素水平及促甲狀腺激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)的低水平的FT3（比值比= 0.32；95%可信區(qū)間：0.12～0.84； P ＜0.05）是延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。線性回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后低水平的FT3與患兒的體重線性相關(guān)（r=0.11，P＜0.001）。

結(jié)論：1歲以下患兒體重越輕，術(shù)后24 h內(nèi)的FT3水平越低；低水平FT3是患兒術(shù)后延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 甲狀腺激素；心臟缺損，先天性；延遲恢復(fù)

Objective： To explore the relationship between thyroid hormone levels and prolonged recovery after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass （CPB） in congenital heart disease （CHD） children younger than 1 year of age.

Methods： A total of 186 CHD children younger than 1 year treated in our hospital from 2014-01 to 2015-01 were retrospectively summarized. According to the pediatric intensive care unit （PICU） stay time， the patients were divided into 2 groups： Prolonged recovery group， the patients stated in PICU≥5 days， n=39 and Non-prolonged recovery group， the patients stayed in PICU＜5 days， n=147. Thyroid hormone levels within 24 hours of operation with prolonged recovery conditions were studied.

Results： Compared with Non-prolonged recovery group， the patients in Prolonged recovery group showed decreased levels of FT3 （2.02 ± 0.48） pg/ml vs （2.27 ± 0.46） pg/ml， TT3 （0.59 ± 0.30） ng/dl vs （0.71 ± 0.24） ng/dl and TT4 （5.39 ± 2.58）μg/ml vs （6.49 ± 2.20） μg/ml， all P＜0.05； while the levels of free thyroid hormone and thyrotropin were similar between 2 groups， P＞0.05. Multivariable logistical regression analysis presented that low level of FT3 within 24 hours of operation was the independent risk factor for prolonged recovery （OR= 0.32， 95% CI 0.12-0.84， P=0.02）； linear regression analysis indicated that post-operative reduction of thyroid hormone was related to low body weight of the patients （r=0.11， P＜0.001）.

Conclusion： Lower body weight was usually having lower level of FT3 within 24 hours of operation， which was the independent predictor for prolonged recovery in CHD children younger than 1 year after cardiac surgery.

Key words Thyroid hormone； Heart defects， congenital； Prolonged recovery

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：588.）

隨著先天性心臟病外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、麻醉技術(shù)以及術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提升。越來越多的專家提出早期給予有指征的患兒手術(shù)治療［1， 2］。但是低齡患兒器官組織發(fā)育不成熟，對體外循環(huán)、麻醉及手術(shù)反應(yīng)大，依然有部分患兒預(yù)后不良甚至死亡。其中延遲恢復(fù)就是預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)［3］。所以探索延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)話題。近年來有研究提示，即使患者沒有原發(fā)性甲狀腺疾病，體外循環(huán)下心臟術(shù)后甲狀腺激素水平也會降低，即出現(xiàn)正常甲狀腺病態(tài)功能綜合征（SES）［4， 5］。雖然甲狀腺激素水平通常會在術(shù)后5～7天內(nèi)恢復(fù)正常水平［6］，但是SES往往預(yù)示著患兒術(shù)后心臟功能差，延遲恢復(fù)，預(yù)后不良［7］。并有學(xué)者提出通過術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素增加患兒心排出量，改善預(yù)后［8］。目前鮮有針對1歲以下患兒延遲恢復(fù)和SES發(fā)生情況的研究。本研究回顧性分析1歲以下患兒術(shù)后甲狀腺激素水平對延遲恢復(fù)的影響，為進(jìn)一步的干預(yù)提供證據(jù)。

1 資料與方法

一般資料：選取2014-06至2015-01期間，186 例1歲以下、在我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患兒資料，其中男107例，平均年齡（ 6.33±2.78）個(gè)月，平均體重（ 6.82±1.89） kg。排除合并有原發(fā)性甲狀腺疾病、21三體綜合征等可能影響術(shù)后甲狀腺激素水平的患兒。186例先天性心臟病手患兒RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估［9］分級、手術(shù)方式選擇情況詳見表1。

手術(shù)過程及術(shù)后處理：186例患兒均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行手術(shù)，體外循環(huán)用全程超濾，術(shù)中溫度28～32℃。手術(shù)方式由主刀醫(yī)師根據(jù)患兒病情及自身經(jīng)驗(yàn)決定。所有手術(shù)由本中心的外科醫(yī)師，麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士配合完成。所有患兒均在術(shù)后轉(zhuǎn)入小兒重癥恢復(fù)室（PICU），由專業(yè)PICU醫(yī)師和護(hù)士決定并給予患兒強(qiáng)心、利尿、機(jī)械通氣等治療。

實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及檢查方法：轉(zhuǎn)入PICU后24 h早晨抽取靜脈血樣本 2 ml，送檢驗(yàn)科分離血清，采用美國ADVIA全自動免疫分析儀，應(yīng)用微粒子酶聯(lián)免疫法，測定促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）。

表1 186例先天性心臟病患兒RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估分級及手術(shù)方式選擇情況

方法：參考國外文獻(xiàn)［10， 11］，我們將PICU停留時(shí)間≥5天定義為延遲恢復(fù)。同時(shí)收集其他可能與患兒延遲康復(fù)相關(guān)的資料，包括：術(shù)后容量平衡情況、血管活性藥物評分、術(shù)后并發(fā)癥（包括呼吸功能不全、腎功能不全及低心排綜合征），以及術(shù)后死亡情況。根據(jù)患兒術(shù)后PICU停留時(shí)間將186例患兒分成兩組，PICU停留時(shí)間≥5天者為延遲恢復(fù)組（n=39），PICU停留時(shí)間＜5天者為非延遲恢復(fù)組（n=147）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料依據(jù)其是否符合正太分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或者中位數(shù)（P25，P75）表示。單因素分析中，符合正太分布的計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)分析比較；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；同時(shí)采用多因素Logistic回歸分析影響延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，用線性回歸分析FT3與體重的關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒臨床資料的比較（表2）：與非延遲恢復(fù)組比較，延遲恢復(fù)組年齡更小，體重更低；而RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估平均秩次值較高，體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間和術(shù)后累計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間更長，并發(fā)癥的發(fā)生率以及死亡率較高（分別于術(shù)后18天，21天，35天死亡），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h所需的血管活性藥物評分雖較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組之間的性別及24 h的液體平衡量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），非延遲恢復(fù)組無死亡發(fā)生。

表2 兩組患兒臨床資料比較（±s）

表2 兩組患兒臨床資料比較（±s）

注：*：為中位數(shù)（P25，P75）

項(xiàng)目 非延遲恢復(fù)組（n=147）延遲恢復(fù)組（n=39） P值年齡 （月） 6.57±2.80 5.64±3.28 ＜0.05體重 （kg） 7.04±1.72 5.99±2.27 ＜0.01 男/女 （例） 87/60 20/19 0.375 RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估 （例）1級 7 0 2級 122 23 3級 8 5 4級 9 10 5級 0 0 6級 1 1 RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估平均秩次值 87.21 117.19 ＜0.01體外循環(huán)時(shí)間 （min） 75.07±30.58 113.13±43.32 ＜0.01主動脈阻斷時(shí)間 （min） 47.53±23.59 75.87±34.45 ＜0.01血管活性藥物評分 （分）*10.00 （6.63，12.00）12.00 （8.00，18.00） 0. 07液體平衡量［ml/ （kg·d）］ -23.19±16.47 -19.76 ±25.85 0.435術(shù)后累計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間 （h）*6.00 （4.00，11.00）20.00 （10.00，46.00）＜0.01并發(fā)癥［例 （%）］ 25 （17.01） 16 （41.03） ＜0.01死亡 ［例 （%）］ 0 （0.00） 3 （7.69） ＜0.01

兩組患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平的比較（表3）：與非延遲恢復(fù)組比較，延遲恢復(fù)組術(shù)后24 h FT3、TT3、TT4水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組術(shù)后FT4 水平及TSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平的比較（±s）

表3 兩組患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平的比較（±s）

注：*：中位數(shù)（P25，P75）。FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TT3：總?cè)饧谞钕僭彼?；TT4：總甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素

項(xiàng)目 非延遲恢復(fù)組 （n=147） 延遲恢復(fù)組 （n=39） P值FT3 （pg/ml） 2.27±0.46 2.02±0.48 0.003 FT4 （ng/dl）*1.01（0.92，1.16） 0.99（0.88，1.14） 0.497 TT3 （ng/dl） 0.71±0.24 0.59±0.30 0.001 TT4 （μ g/ml） 6.49±2.20 5.39±2.58 0.009 TSH （UIU/ml）*0.37（0.23，0.57） 0.38（0.22，0.65） 0.648

多因素Logistic回歸分析（表4）：將兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)的臨床變量放入多因素Logistic回歸模型中，包括：年齡、體重、RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)以及術(shù)后FT3、TT3、TT4。結(jié)果顯示主動脈阻斷時(shí)間［比值比（OR）= 1.03； 95%可信區(qū)間（IC）：1.01～1.05； P＜0.001］、機(jī)械通氣時(shí)間（OR= 1.06；95%CI：1.03～1.10； P＜0.001）及24 hFT3 水平（OR= 0.32； 95%CI：0.12～0.84； P=0.02）是術(shù)后延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 多因素Logistic回歸分析

線性回歸分析結(jié)果（圖1）：回歸方程為FT3=0.11×患兒體重（kg）+1.46，結(jié)果顯示患兒體重是與術(shù)后24 h FT3水平呈線性相關(guān) （r=0.11，P＜0.001），而與年齡、體重、性別、RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估、體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間不相關(guān)。

3 討論

1歲以下患兒術(shù)后24 h低水平的FT3預(yù)示著延遲恢復(fù)，而體重和術(shù)后24 h FT3水平相關(guān)。隨著心外科、體外循環(huán)、麻醉科及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，越來越多低齡先天性心臟病患兒可以在早期接受手術(shù)治療［1］。由于低齡患兒的組織器官發(fā)育不良，對手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)反應(yīng)較大，部分患兒術(shù)后依然會延遲恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后延遲恢復(fù)的患兒一年內(nèi)的生存率僅64%，而且所有患兒都伴有明顯的運(yùn)動能力下降［10］。因此探索低齡患兒術(shù)后延遲恢復(fù)的危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為熱門話題。

SES是指患兒沒有原發(fā)性甲狀腺疾病，但是在一些應(yīng)激狀態(tài)下，甲狀腺激素水平也會降低，常見于感染、炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等［4， 5， 12］。體外循環(huán)下心臟手術(shù)引起全身炎癥反應(yīng)，易導(dǎo)致患兒術(shù)后SES［13-16］。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后甲狀腺激素水平呈一過性的降低，雖然大部分會在1周之內(nèi)恢復(fù)到正常水平，但是甲狀腺激素水平的大幅度的降低預(yù)示著患兒預(yù)后不良［17， 18］，甚至死亡［19］。Plikat等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后甲狀腺激素水平低的患者需要更多的機(jī)械通氣支持。Kumar等［21］則認(rèn)為T3水平低預(yù)示病死率高。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后甲狀腺激素水平被認(rèn)為能夠比急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（APACHE- Ⅱ）能夠更好地預(yù)測患兒預(yù)后［22］。然而SES的機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為患者在應(yīng)激狀態(tài)下存在著不同程度的缺血、缺氧及能量攝入不足，SES是機(jī)體降低自身基礎(chǔ)代謝的保護(hù)機(jī)制［23］。應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體存在著不同程度的缺氧、酸中毒、營養(yǎng)失衡，以及機(jī)體分泌的兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等，都可以導(dǎo)致5'-脫碘酶活性降低，T4向T3轉(zhuǎn)化減少，術(shù)后FT3水平降低最明顯［24， 25］。有研究提出用術(shù)后FT3水平低是術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間長、病死率高的獨(dú)立預(yù)測因子［16， 17］。本研究發(fā)現(xiàn)延遲恢復(fù)組術(shù)后24 hFT3、TT3及TT4水平更低，而低水平術(shù)后FT3是患兒延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他研究結(jié)果相符合。

RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評估是先天性心臟病手術(shù)復(fù)雜程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估系統(tǒng)，共分為1～6級，等級越高，手術(shù)越復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)越大［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評估高的患兒與術(shù)后PICU的停留時(shí)間更長，病死率更高［26］。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)延遲恢復(fù)組患兒RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估值比非延遲恢復(fù)組更高，但是多因素分析顯示RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評估值并不是患兒延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與之前一些研究結(jié)果不符［27］。但是也有學(xué)者認(rèn)為，RACHS-1 風(fēng)險(xiǎn)評估的不足之處在于缺乏個(gè)體化，并不能完全反映患兒的全部情況，因此需要與其他因素相結(jié)合［26］。而術(shù)后甲狀腺激素水平是否能比RACHS-1風(fēng)險(xiǎn)評估更好的預(yù)測延遲恢復(fù)還需進(jìn)一步研究。

術(shù)后甲狀腺激素水平受多種因素影響。有研究報(bào)道，年齡低、低體重、長時(shí)間體外循環(huán)，甲狀腺激素水平似乎下降更明顯［28］。新生兒術(shù)后剛轉(zhuǎn)入PICU時(shí)FT3水平與體外循環(huán)時(shí)間、體重相關(guān)，回歸系數(shù)分別為-0.68和0.4［29］。本研究提示1歲以下患兒術(shù)后24 h甲狀腺激素水平與體重相關(guān)，與以上結(jié)論基本相符。原因可能是低體重患兒營養(yǎng)狀況更差，難以耐受手術(shù)、體外循環(huán)的刺激，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)更重，導(dǎo)致甲狀腺激素水平更低。

有不少學(xué)者提出術(shù)后給予甲狀腺激素水平降低的患兒補(bǔ)充甲狀腺激素，以增強(qiáng)心臟收縮力，加快心率，從而增加心輸出量，可以減少血管活性藥物的用量，促進(jìn)患兒盡快恢復(fù)［30］。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)提示，給予心臟術(shù)后患兒補(bǔ)充甲狀腺激素，術(shù)后FT3水平明顯上升，心排指數(shù)增加20.4%，而安慰劑組僅增加10%［31］。TRICC研究表明，給予5個(gè)月以下患兒口服甲狀腺激素治療可以改善近期預(yù)后［32］。本研究提示，術(shù)后FT3水平降低預(yù)示著患兒延遲恢復(fù)，我們推測術(shù)后給予1歲以下患兒補(bǔ)充甲狀腺激素可以縮短PICU停留時(shí)間，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。但是也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后低水平甲狀腺激素，能夠降低機(jī)體代謝水平，降低患兒心肌氧耗，起到保護(hù)心肌的作用，所以不推薦術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素［26］。

本研究樣本量較小，且是單中心研究，所以研究結(jié)果可能無法代表所有患兒的情況。因此研究結(jié)果還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

綜上所述，我們得出結(jié)論：體外循環(huán)下心臟術(shù)后24 h低水平FT3是1歲以下患兒延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后24 h的FT3水平和患兒體重線性相關(guān)。

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（編輯：曹洪紅）

Corresponding Author：WANG Xu， Email： fwpicu@163.com

收稿日期：（2016-02-25）

作者單位：100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 小兒外科中心 小兒重癥恢復(fù)室

作者簡介：陳思行 碩士研究生 研究方向?yàn)樾盒呐K手術(shù)圍術(shù)期醫(yī)學(xué) Email：csxkaka22@163.com 通訊作者：王旭 Email：fwpicu@163.com

中圖分類號：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0588-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 06.015

Relationship Between Thyroid Hormone Levels and Prolonged Recovery After Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass in Congenital Heart Disease Children Younger Than 1 Year of Age

CHEN Si-xing， LI Xia， LU Zhong-yuan， WANG Xu.
Pediatric Intensive Care Unit， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract