張洪燕 晏雄偉

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(WQRST)是指QRS波群時(shí)限＞0.12s，心率＞100bpm的心動(dòng)過(guò)速。WQRST是臨床常見(jiàn)的心血管急癥，可由冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂等不同原因引起，亦可見(jiàn)于健康青年人。室性和室上性心動(dòng)過(guò)速都可表現(xiàn)為寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速。隨著體表及心內(nèi)電生理的發(fā)展，寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速的診斷日益受到重視，規(guī)則的寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速用十二導(dǎo)聯(lián)體表ECG鑒別診斷依然是一重要挑戰(zhàn)。為了進(jìn)一步了解這種心津失常的機(jī)制，筆者對(duì)近年臨床工作中的72例寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速的心電圖進(jìn)行比較分析。

一、資料與方法

1.一般資料：72例患者均為2009年至2014年在我院就診治療患者，男44例，女28例，平均年齡(39.6±15.4)歲?；颊咂綍r(shí)心電圖為竇性心律，QRS波時(shí)限＜012s，心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波時(shí)限＞012s，頻率＞100次/分，排除妊娠、食管靜脈曲張、食管炎、食管癌、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速患者。

2.方法：采用美國(guó)GEST2400型心電圖機(jī)十二導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖，紙速為25mm/s，觀察寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)，將其分為兩種不同類型：(1)室上速(SVT)伴差傳，旁道前傳心室所致室上速(ADT)；(2)室速(VT)。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用avR四步法標(biāo)準(zhǔn)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料均以±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，P＜0.05差異有顯著性意義。

二、結(jié)果

72例寬QRS波性心動(dòng)過(guò)速心電圖中，經(jīng)食管心房調(diào)搏、射頻消融術(shù)及心內(nèi)電生理檢查確診60例確診為室速，12例為室上速伴差傳或束支阻滯，旁道前傳心室所致室上速。在十二導(dǎo)聯(lián)體表ECG采用avR四步法標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷時(shí)有54例診斷為室速，符合率為90％。

三、討論

寬Q RS波心動(dòng)過(guò)速其診斷主要依靠心電圖記錄。既往體表心電圖上有許多鑒別標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)實(shí)踐證明均存在一定局限性[1]。Vereckei于2008年提出的以aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新四步法，主要基于室速時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同[2]，室上速伴束支阻滯時(shí)起始的快速間隔激動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波。起源于心尖部、下壁、側(cè)壁的VT在aV R導(dǎo)聯(lián)將產(chǎn)生R波，非下壁和心尖部起源的VT(除外起源于室間隔的大部分基底部或游離壁)有一最初向上指向aV R導(dǎo)聯(lián)的緩慢向量，而SVT時(shí)沒(méi)有。其鑒別 VT和SVT的另一個(gè)關(guān)鍵是 vi/vt，SVT合并束支阻滯中最初間隔激動(dòng)快，QRS波增寬是由QRS波中間和終末部分產(chǎn)生；相反VT(非希一蒲系統(tǒng)起源)的最初激動(dòng)是在心肌和心肌之間緩慢傳導(dǎo)，直至激動(dòng)到達(dá)蒲肯野纖維系統(tǒng)后心室肌才快速激動(dòng)，造成最初的心室激動(dòng)較終末心室激動(dòng)慢。該方法對(duì)VT診斷的準(zhǔn)確率為91.5％，敏感性為96.5％。因而aVR導(dǎo)聯(lián)在鑒別中比其它導(dǎo)聯(lián)更有用、更敏感。aVR四步法[3]判斷標(biāo)準(zhǔn)：①觀察aVR導(dǎo)聯(lián)初始是否呈大R波，在aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R或RS形診斷VT，如果呈qR形進(jìn)入第二步；②QRS波起始r波或q波寬度＞40ms診斷VT；③QRS負(fù)向波起始有頓挫則診斷VT；④測(cè)量心室初始激動(dòng)速度(Vi)與終末激動(dòng)速度(Vt)之比，Vi/Vt＜1診斷 VT，否則診斷SVT。

表1 avR診斷流程各步的診斷符合率

十二導(dǎo)聯(lián)ECG在VT與SVT伴差傳或ADT的鑒別診斷中非常重要，因治療方法不同，誤診可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。avR分步診斷法的診斷符合率較以往臨床采用的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)為高。該方法省時(shí)、方便、簡(jiǎn)單，而且前2步診斷特異度高，有利于及時(shí)快速對(duì)WQRST進(jìn)行診斷。aVR導(dǎo)聯(lián)的四步法適用于臨床緊急情況，尤其對(duì)節(jié)律規(guī)整的WQRST有較高的診斷價(jià)值。雖然體表心電圖在室速的診斷有重要價(jià)值，但仍存在一定的局限性，如體表心電圖不能清楚地辨認(rèn)P波，無(wú)法了解P與QRS波群之間的關(guān)系，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖有重要參考價(jià)值，少數(shù)病例仍不能明確診斷時(shí)，應(yīng)行心內(nèi)電生理檢查明確診斷。

[1] 林治湖.寬Q RS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的新流程圖[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16(5)：324.

[2] Kremers MS，Wells P，Black W，et al.Differentiation of the origin ofwide QRS complexes by the net amplitude of the QRS in lead v6[J].Am JCardiol，1989，64：1053-1056.

[3] Vereckei A，Duray G.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis ofwide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5(1)：89-98.