董曉華 肖 嵐 楊 歡（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

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慢性鎘中毒致肌萎縮側(cè)索硬化癥樣改變1例報(bào)道

董曉華 肖 嵐 楊 歡
（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

【關(guān)鍵詞】慢性鎘中毒；肌萎縮側(cè)索硬化癥；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

鎘是一種毒性較大的重金屬，含鎘的食物及空氣對(duì)身體危害極其嚴(yán)重，它主要通過呼吸道、消化道和皮膚吸收進(jìn)入人體。長期處于含鎘量較高的環(huán)境中會(huì)導(dǎo)致慢性鎘中毒，引起肺、腎及骨骼等器官的損害。盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎘是一種強(qiáng)有力的神經(jīng)毒素［1］，其對(duì)人類神經(jīng)系統(tǒng)的損害尚不明確。我院收治一例慢性鎘中毒致肌萎縮側(cè)索硬化癥樣改變的患者，現(xiàn)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，49歲，四肢麻木、無力半年，加重伴全身肌肉萎縮3個(gè)月入院。患者半年前無誘因出現(xiàn)四肢麻木、無力，不影響日常生活，未注意，之后癥狀漸進(jìn)性加重，至行走費(fèi)力，腰背不能伸直，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為腰椎間盤突出癥，予以外科手術(shù)治療，術(shù)后癥狀仍未好轉(zhuǎn)，3個(gè)月前出現(xiàn)全身肌肉萎縮，以雙手骨間肌及大、小魚際肌明顯，伴肉跳，無吞咽困難、飲水嗆咳。有重金屬鎘接觸史8年。體查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容。皮膚、鞏膜無黃染。全身廣泛肌萎縮，以雙手骨間肌、大小魚際肌、岡上肌、岡下肌、肩胛肌明顯。雙側(cè)頸部可捫及少許腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清晰，呼吸急促，約35次/分，呼吸節(jié)律紊亂。心率99次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚，言語流利，高級(jí)智能活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼球活動(dòng)到位，無眼震，鼻唇溝對(duì)稱無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，無舌肌萎縮及舌肌纖顫，咽反射存在。右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，雙下肢肌張力稍增高，雙上肢肌力/肌張力可，四肢腱反射正常。淺、深感覺無異常。雙側(cè)掌頦反射陽性，右側(cè)巴氏征陽性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，頸軟，布氏征、克氏征均陰性。入院后相關(guān)檢查。血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)112×109/L［參考范圍（125～350）×109/L］，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L［參考范圍（0.02～0.52）×109/L］，血小板比容0.1%（參考范圍0.18%～0.22%）。凝血功能：纖維蛋白原4.32 g/L（參考范圍2.0～4.0 g/L）。腎小管功能：NAG酶 12.00 u/L（參考范圍0～11.5 u/L），α1微量球蛋白11.10 mg/L（參考范圍0～10 mg/L），β2微球蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白均正常。腎功能：尿素、肌酐、尿酸均正常。肝功能：總蛋白57.5 g/L（參考范圍65～85 g/L），白蛋白35.1 g/L（參考范圍40～55 g/L），轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均正常。肌酶均正常。血沉32 mm/h（參考范圍0～21 mm/h）。腫瘤標(biāo)志物、大便常規(guī)、小便常規(guī)、電解質(zhì)、風(fēng)濕、狼瘡、免疫指標(biāo)均正常。尿標(biāo)本送至湖南省職業(yè)病防治所檢驗(yàn)：尿鎘33.3 μg/g肌酐（參考值＜5 μg/g肌酐），肌酐校正尿β2微球蛋白354.6 μg/gCr（參考值＜1000.0），肌酐校正尿視黃醇結(jié)合蛋白3311.4 μg/gCr（參考范圍＜1000.0）。血清及尿液鉛、汞、銅、鋅、硒等微量元素均在正常范圍內(nèi)。肺部CT：右上肺尖段肺大泡，右下肺少許慢性炎癥，左側(cè)縱膈旁多發(fā)肺大泡。肺功能：中重度限制性肺通氣功能障礙，中度阻塞性肺通氣功能障礙，肺彌散功能輕度下降。肌電圖:所查肢體肌、胸椎旁肌神經(jīng)源性損害（慢性+進(jìn)行性）；左舌肌、胸鎖乳突肌未見明顯異常改變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：右脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅（3.2 mV）低，速度（39 m/s）輕度減慢；右脛神經(jīng)F波潛伏期延長，H反射潛伏期正常范圍；雙腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、波幅正常范圍；右尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（42.9 mV）減慢（肘上至肘下），波幅（3.8 mV）下降，感覺傳導(dǎo)速度（45.4 m/s）減慢、波幅正常范圍；左尺神經(jīng)、雙正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常范圍（左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)伴運(yùn)動(dòng)波幅低）。肌肉活檢：電鏡結(jié)果肌纖維萎縮，肌纖維線粒體空泡變；光鏡結(jié)果光鏡下見部分萎縮肌纖維，多呈角形，未見明顯變性、壞死肌纖維，個(gè)別再生肌纖維，可見群萎縮、核聚集，免疫組化均正常。予以營養(yǎng)神經(jīng)、延緩肌萎縮及對(duì)癥支持治療，患者肌萎縮仍在加重，遂建議其轉(zhuǎn)至職業(yè)病防治院繼續(xù)治療。

3 討 論

根據(jù)短時(shí)間內(nèi)接觸高濃度的金屬鎘或長期接觸歷史，臨床上有典型的呼吸系統(tǒng)或腎臟損害的表現(xiàn)和尿鎘測(cè)定，結(jié)合生活、工作環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，且排除其他診斷后，即可做出鎘中毒的診斷。從中華人民共和國衛(wèi)生部制定的職業(yè)中毒標(biāo)準(zhǔn)中得知慢性鎘中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面［2］：（GBZ-2002）：①輕度中毒:除尿鎘增高外，可有頭暈、乏力、嗅覺障礙、腰背及肢體痛等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有以下任何一項(xiàng)改變時(shí)，可診斷為慢性輕度鎘中毒。a.尿β2-微球蛋白含量在9.6 μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）以上；b.尿視黃醇結(jié)合蛋白含量在5.1 μmol/mol肌酐（1000 μg/g肌酐）以上。②重度中毒：除慢性輕度中毒的表現(xiàn)外，出現(xiàn)慢性腎功能不全，可伴有骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥。慢性中毒患者的常見臨床表現(xiàn)為：腎臟損害早期腎臟損害表現(xiàn)為近端腎小管重吸收功能障礙，尿中出現(xiàn)低分子蛋白（β2微球蛋白、維生素A結(jié)合蛋白），晚期患者可出現(xiàn)腎功能衰竭。肺部損害為慢性進(jìn)行性阻塞性肺氣腫，肺纖維化，最終導(dǎo)致肺功能減退。骨骼損害及痛痛病嚴(yán)重慢性鎘中毒患者的晚期可出現(xiàn)骨骼損害，表現(xiàn)為全身骨痛，伴不同程度骨質(zhì)疏松、骨軟化癥、自發(fā)性骨折，嚴(yán)重患者發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多為頭暈、乏力等。

根據(jù)長期無任何防護(hù)措施直接接觸史，同時(shí)存在腎功能及肺功能損害，尿鎘測(cè)定，排除鉛、汞、銅、鋅、硒等微量元素中毒，該患者可診斷為慢性鎘中毒。根據(jù)一元論原則，認(rèn)為其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亦是由鎘中毒引起。但該患者與常見的慢性鎘中毒臨床表現(xiàn)不同，以肌無力、肌萎縮起病，伴肉跳，與肌萎縮側(cè)索硬化癥相似。肌萎縮側(cè)索硬化癥是一種病因未明的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要累及皮質(zhì)錐體細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、脊髓前角細(xì)胞，通常同時(shí)出現(xiàn)上、下神經(jīng)元受損的特點(diǎn)，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮與錐體束征，肌電圖成典型失神經(jīng)支配改變，如纖顫電位、束顫電位、運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目減少。該患者肌電圖結(jié)果提示并沒有前角細(xì)胞受損，不符合肌萎縮側(cè)索硬化癥的特點(diǎn)。因此，該患者只是臨床表現(xiàn)和肌萎縮側(cè)索硬化癥相似，如肌無力、肌萎縮等，而并不是真正的肌萎縮側(cè)索硬化癥。肌肉活檢結(jié)果排除了相關(guān)的炎性、代謝性肌病可能，血液檢查排除了鉛、汞等中毒。鎘中毒引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)制尚不明確，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)鎘是一種神經(jīng)毒素，鎘可以破壞谷胱甘肽和含巰基的蛋白，使活性氧基團(tuán)升高，導(dǎo)致生物膜脂質(zhì)過氧化作用，酶活性喪失以及DNA損傷，還可以破壞細(xì)胞的抗氧化機(jī)制，改變腦組織抗氧化酶的活性。目前尚缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)證實(shí)鎘對(duì)人類神經(jīng)系統(tǒng)的損害及機(jī)制。該病例提示我們神經(jīng)科醫(yī)師，以肌無力、肌萎縮、肉跳起病的患者并不都是肌萎縮側(cè)索硬化癥，需仔細(xì)詢問病史，以免誤診和漏診。在我國，鎘中毒以環(huán)境污染與職業(yè)中毒兩種形式危害人體健康，鎘廣泛應(yīng)用于電鍍、化工、電子和核工業(yè)等領(lǐng)域，從事這些行業(yè)的工人為鎘中毒的高發(fā)人群，鎘中毒重在預(yù)防，做好防護(hù)工作，使用鎘及其化合物的場(chǎng)所應(yīng)具有良好的通風(fēng)及密閉裝置。

參考文獻(xiàn)

［1］謝武桃，賀進(jìn)，李慶春，等.慢性鎘中毒致大鼠肌萎縮側(cè)索硬化癥樣改變的研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34（8）:25-28.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.GBZ17—2002職業(yè)性鎘中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京:法律出版社，2002.

中圖分類號(hào)：R744.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）13-0203-02