龐國(guó)明　趙子云　孔麗麗

1.河南省開(kāi)封市中醫(yī)院，475000　2.河南中醫(yī)藥大學(xué)

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淺議合理運(yùn)用中成藥的原則

龐國(guó)明1趙子云2孔麗麗2

1.河南省開(kāi)封市中醫(yī)院，4750002.河南中醫(yī)藥大學(xué)

【關(guān)鍵詞】中成藥；合理運(yùn)用；辨證應(yīng)用

中成藥主要指由中藥材按一定治病原則配方制成，隨時(shí)可以取用的現(xiàn)成藥品。中成藥包括丸劑、散劑、沖劑、膏劑、酒劑、酊劑等[1]。中成藥具有見(jiàn)效較快、療效顯著、服用方便、毒副作用小等特點(diǎn)，深受廣大患者喜愛(ài)。然而，臨床上中成藥不合理、合規(guī)、安全使用的情況屢屢發(fā)生，令人擔(dān)憂(yōu)。歸納起來(lái)，臨床中不合理應(yīng)用或?yàn)E用中成藥的現(xiàn)象主要有以下6種：①對(duì)所開(kāi)具的中成藥藥物組成不甚了解，僅知其部分主要成分，不了解全部組方；②功用主治知之不詳，僅知部分主癥，不知適應(yīng)要點(diǎn)；③未接受中醫(yī)藥知識(shí)教育與培訓(xùn)，僅憑藥名或說(shuō)明書(shū)主治病名就予以使用；④純用西藥的觀點(diǎn)使用中成藥，僅憑清熱解毒、活血、擴(kuò)管等印象理論就對(duì)號(hào)入座；⑤盲目隨意地?cái)U(kuò)大用藥范圍；⑥使用中成藥不加辨證或不會(huì)辨證，甚至完全脫離中醫(yī)藥理論體系。為此，筆者根據(jù)35年臨床實(shí)踐，著重介紹中成藥合理運(yùn)用的五大原則。

明悉診斷，確立證型

病是由各種病因所引起，病因是本質(zhì)，癥狀是表象?！秲?nèi)經(jīng)》云：“有諸內(nèi)必形諸外”，外是疾病的表象，內(nèi)是疾病本質(zhì)。臨床中我們通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診所收集的病情資料，通過(guò)分析表象，辨證求因，明確疾病診斷，確立證型，從而對(duì)證用藥。如感冒，若患者出現(xiàn)鼻塞聲重，噴嚏，咳嗽，痰多質(zhì)稀，無(wú)汗，惡寒，全身酸楚疼痛，納可，眠可，大小便可，舌苔薄白，脈浮緊，通過(guò)分析可知，此為風(fēng)寒型；若患者出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛，咳嗽，痰質(zhì)黏稠，色黃，微惡風(fēng)寒，頭痛，鼻塞聲重，二便調(diào)，納眠可，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃膩，脈數(shù)，分析可知，為風(fēng)熱型。

綜上可知，將望聞問(wèn)切所收集的癥狀進(jìn)行分析歸納，找出主要矛盾，明晰得的什么病，患的什么證，明病識(shí)證，是合理使用中成藥的前提。

依證立法，據(jù)法擇藥

病因、證型已明確，即確立治法的前提依據(jù)已具備。所謂“法因證立，藥依法用”，從而做到依證立法，據(jù)法擇藥。臨床醫(yī)生只有熟悉中醫(yī)理論體系, 掌握辨證施治方法, 才有可能做到合理使用中成藥[2]。如感冒，風(fēng)寒證，治以辛溫解表，選用荊防敗毒散(丸)、九味羌活丸；風(fēng)熱證，宜辛涼解表，選用桑菊感冒片、銀翹解毒丸等[3]。臨床中，若不明病證，不會(huì)辨證，一提感冒，不論何證何型均隨意處以感冒中成藥，錯(cuò)選成藥，如風(fēng)寒感冒用銀翹散則無(wú)疑是雪上加霜，風(fēng)熱感冒錯(cuò)用荊防敗毒散，則無(wú)疑是火上澆油[4]。故選用中成藥必須依證立法，依法擇藥。

掌握功用，有的放矢

中成藥由于品種繁多，其類(lèi)同的藥也很多。但它們的功能及適應(yīng)證卻存在本質(zhì)的區(qū)別，這就要求我們?cè)谂R床運(yùn)用時(shí)不僅要辨證，更要辨藥，雙管齊下，才能做到合理用藥。以活血化瘀藥為例，脈絡(luò)寧注射液，組成為金銀花、牛膝、石斛、玄參等，功用為清熱養(yǎng)陰、活血化瘀，適用于陰虛瘀熱證；血塞通注射液，主要成分為人參、田七，功用為活血祛瘀，通脈活絡(luò)，適用于氣虛血瘀證；丹香冠心注射液，主要成分為丹參、降香，功用為活血化瘀，理氣止痛，適用于氣滯血瘀痹阻證；疏血通注射液，主要成分為水蛭、地龍，功用為活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主，用于血瘀兼熱證；燈盞花素注射液，成分以燈盞花素為主，功用為活血化瘀，通脈止痛，適用于血脈瘀阻證；丹參川芎嗪注射液，以鹽酸川芎嗪、丹參為主，功用為擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，適用于寒凝血瘀者；血栓通注射液，以三七為主，功以活血祛瘀，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，適用于血瘀證者。臨證中雖為同一類(lèi)藥物，根據(jù)其組成成分不同，功用亦有差異，其適應(yīng)證亦各不相同[5]，這就要求我們臨床醫(yī)師要熟練掌握其功用，才能合理用藥。

三因制宜，靈活有度

1.因時(shí)制宜：根據(jù)不同季節(jié)氣候特點(diǎn)來(lái)考慮治療用藥的原則，即為“因時(shí)制宜”?！端貑?wèn)》云：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法”。一般來(lái)說(shuō)，春夏季氣候由溫漸熱，陽(yáng)氣升發(fā)，人體腠理疏松開(kāi)泄，如夏季感冒，每多加暑濕，治多用藿香正氣水；秋季燥氣當(dāng)令，燥易傷肺，當(dāng)注重養(yǎng)陰潤(rùn)肺、止咳，宜用百合固金丸；冬季寒冷，腰酸背痛，宜溫補(bǔ)，當(dāng)選金匱腎氣丸。

2.因地制宜：不同地區(qū)，由于地勢(shì)、氣候及生活習(xí)慣各異，人的生理活動(dòng)與病變特點(diǎn)也不盡相同，故治療用藥應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境及生活習(xí)慣而有所改變。如我國(guó)西北高原地區(qū)，氣候寒冷，干燥少雨，其民依山嶺而居，經(jīng)常處在風(fēng)寒的環(huán)境之中，多食鮮美酥酪骨肉和牛羊乳汁，體質(zhì)較壯，故外邪不易侵犯，其病多為內(nèi)熱陰虧，治宜養(yǎng)陰清熱。東南地區(qū)，濱海傍水，平原沼澤較多，地勢(shì)低洼，溫?zé)岫嘤辏涿袷臭~(yú)而嗜咸，大都皮膚色黑，腠理疏松，病多癰瘍，或較易外感，治宜清熱涼血解毒。

3.因人制宜：根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等個(gè)體差異，制訂治療措施。①年齡:不同年齡其生理和病理特點(diǎn)不同。 如《溫疫論·老少異治論》云：“凡年高之人，最忌剝削。設(shè)投承氣，以一當(dāng)十；設(shè)用參術(shù)，十不抵一。蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元?dú)庖缀亩y復(fù)也。不比少年氣血生機(jī)甚捷，其氣勃然，但得邪氣一除，正氣隨復(fù)。所以老年慎瀉，少年慎補(bǔ)，何況誤用也。亦有年高稟厚，年少賦薄者，又當(dāng)從權(quán)，勿以常論”。老年人生機(jī)減退，氣血虧虛，患病多虛證，或虛實(shí)夾雜，治療虛證宜補(bǔ)，有實(shí)邪的攻邪要慎重，用藥量應(yīng)比青壯年輕。小兒生機(jī)旺盛，但氣血未充，臟腑嬌嫩，易寒易熱，易虛易實(shí)，病情變化較快，故治小兒病忌投峻攻，少用補(bǔ)益，用藥量宜輕。青壯年氣血旺盛，發(fā)育成熟，臟腑功能趨于穩(wěn)定，對(duì)各類(lèi)疾病的抵抗力亦強(qiáng)，故在患病時(shí)，多表現(xiàn)為邪正搏斗激烈的實(shí)證、熱證，用藥禁忌相對(duì)較少，攻邪藥使用較多。②性別:男女性別不同，各有其生理特點(diǎn)，如男性多陰虛、陽(yáng)虛，故用藥時(shí)，陰虛宜滋陰，常用六味地黃丸；陽(yáng)虛宜溫陽(yáng)，常用金匱腎氣丸。女性多血虛、血瘀，用藥時(shí)，血虛應(yīng)補(bǔ)血養(yǎng)血，宜用阿膠口服液；血瘀應(yīng)活血化瘀，宜用益母草顆粒、七制香附丸及血府逐瘀丸。因婦女有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等情況，故妊娠期婦女使用中成藥，盡量采取口服途徑給藥，應(yīng)慎重使用中藥注射劑，根據(jù)中成藥治療效果，應(yīng)盡量縮短妊娠期婦女用藥療程，及時(shí)減量或停藥。③體質(zhì):一般人的體質(zhì)多有強(qiáng)弱和寒熱之偏，偏于陰虛或陽(yáng)盛之體，慎用辛溫燥熱之劑，如桂附地黃丸、肉桂丸等;偏于陰盛或陽(yáng)虛之體，慎用寒涼傷陽(yáng)之藥，如黃連上清片、大黃片等。對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)壯者，用藥劑量可相對(duì)重些，體質(zhì)瘦弱者，用藥劑量則相對(duì)較輕。對(duì)于肝郁脾虛證型的患者，治宜疏肝解郁，清熱涼血解毒，宜選丹梔逍遙丸而不宜用逍遙丸。

遵循原則，合理配伍

1.中成藥與中成藥之間的配伍：中成藥之間的配伍按照中藥的組方原則，體現(xiàn)君、臣、佐、使要旨。如消渴病痹證：氣虛血瘀證宜用黃芪注射液(君藥)和丹參注射液(臣藥)；陰虛血瘀證宜用生脈注射液(君藥)及脈絡(luò)寧注射液(臣藥)；氣陰兩虛兼瘀證，宜用脈絡(luò)寧注射液(君藥)和丹參注射液(臣藥)。

2.中成藥和西藥之間的配伍：在臨床上西藥和中成藥合用較為普遍，西藥的特點(diǎn)是見(jiàn)效快，但副作用大；中藥的特點(diǎn)是對(duì)慢性病療效好，副作用小，但見(jiàn)效慢。中西藥合理配伍能相互協(xié)同，揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高療效。如神經(jīng)衰弱患者長(zhǎng)期服安定類(lèi)西藥(如艾司唑侖片、艾普唑侖片)會(huì)產(chǎn)生耐藥性，如果根據(jù)病情加服朱砂安神丸、歸脾丸等中成藥則能增強(qiáng)療效，減少安定類(lèi)藥物的用量和副作用。

3.中成藥之間的配伍禁忌：臨床上發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)務(wù)人員在聯(lián)合運(yùn)用中成藥時(shí)往往忽略了中藥的配伍禁忌，結(jié)果造成中成藥的療效不佳或產(chǎn)生副作用。注意配伍禁忌，中藥配伍禁忌有“十八反” “十九畏”[6]，還有適應(yīng)證的禁忌，如妊娠用藥禁忌。若中成藥之間配伍不當(dāng)，會(huì)致療效降低或產(chǎn)生不良反應(yīng)，如附子理中丸與金匱腎氣丸同時(shí)服用，就有可能發(fā)生烏頭堿中毒，因這兩種中藥成分均含有附子，其主要成分就是烏頭堿。

因此，在臨床運(yùn)用中我們應(yīng)強(qiáng)化合理運(yùn)用中成藥的意識(shí)，掌握合理運(yùn)用中成藥的方法，做好合理運(yùn)用中成藥的臨床總結(jié)，注重中成藥之間、中西藥之間配伍應(yīng)用的療效與毒性作用的觀察總結(jié)，同時(shí)加強(qiáng)合理運(yùn)用中成藥的持續(xù)培訓(xùn)，要對(duì)患者的健康負(fù)責(zé)，做到“藥到病除”。

參考文獻(xiàn)

[1]阮志穩(wěn).淺議中成藥的合理應(yīng)用與規(guī)范管理[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014，11(1):179-180.

[2]趙世珂,李春紅.中成藥的合理應(yīng)用[C].山東省第三次中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編,2011:37-39.

[3]董莉.中成藥的合理應(yīng)用與安全性分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2013,26(5):856-858.

[4]梁曉春.合理使用中成藥，規(guī)避不良反應(yīng)[J].健康管理,2014(5):37-38.

[5]屠家啟.談中成藥的合理應(yīng)用[J].基層中藥雜志,2001,15(5):58.

[6]劉道慶,李秀英，劉宏寶.中成藥的合理應(yīng)用淺見(jiàn)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(26):319-320.

(收稿日期2015-09-18)