李輝

1 目前在腔鏡手術(shù)中扶鏡存在的問題和誤區(qū)

胸腔鏡已經(jīng)成為胸外科手術(shù)最重要的工具，被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中。許多年輕醫(yī)師對于術(shù)者有著強(qiáng)烈的追求，但往往忽視了胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）手術(shù)中的另一個(gè)重要的角色-扶鏡者的作用。

胸腔鏡的優(yōu)勢是通過鏡頭位置及方向的調(diào)節(jié)，獲得胸腔內(nèi)各個(gè)角度清晰的視野，這種視野往往是開放手術(shù)所不能及的。正是有了這種視野，才使得胸外科醫(yī)生能夠進(jìn)行各種精細(xì)、安全的手術(shù)操作。胸腔鏡手術(shù)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作，除了術(shù)者之外，扶鏡手也非常重要。扶鏡質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，因?yàn)樵谛厍荤R手術(shù)中術(shù)者要根據(jù)視覺反饋的信息進(jìn)行手術(shù)操作，因此，胸腔鏡就是術(shù)者的“眼睛”，扶鏡者的作用就是要保證這只“眼睛”清晰、明亮、視物距離適當(dāng)[1,2]。目前已經(jīng)比較流行的單孔胸腔鏡手術(shù)則對扶鏡手有了更高的要求。

但是當(dāng)前現(xiàn)狀就是很多胸外科醫(yī)師對扶鏡工作的重視程度不夠，一方面表現(xiàn)在扶鏡手往往是低年資醫(yī)師，例如實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師等等，這些醫(yī)師由于對于手術(shù)理解不夠、對具體步驟了解少，造成了在扶鏡過程中存在許多不足，另一方面，缺乏相關(guān)的培訓(xùn)機(jī)制，往往是毫無經(jīng)驗(yàn)就上崗。本文試圖針對臨床問題做有針對性的介紹。

2 扶鏡的方法與技巧

2.1 了解鏡頭特性 扶鏡者除了掌握胸腔鏡的設(shè)備組成、工作原理和使用方法外，最重要的是要了解鏡頭的特性。

臨床常用的胸腔鏡有0°鏡和30°鏡兩種，前者視野較窄，不能提供的角度視野。30°鏡為廣角視鏡，可提供多角度視野，目前最常用。在使用30°胸腔鏡之前，扶鏡者應(yīng)對其特性有所了解才能在術(shù)中根據(jù)術(shù)者操作的需求運(yùn)用自如，滿足手術(shù)需要。鏡頭進(jìn)入胸腔后扶鏡者對于胸腔鏡的操作主要集中在胸腔鏡的底座及光纖上。胸腔鏡底座平是得到正確術(shù)野的基礎(chǔ)。

首先扶鏡者要學(xué)會(huì)胸腔鏡下觀察空間和方向。最基本的動(dòng)作就是把鏡頭擺正，即光纖朝上，這時(shí)看到的圖像實(shí)際上是俯視角度，通常用來顯示正常解剖位置，如胸壁在上、肺在下。在此基礎(chǔ)上，通過調(diào)節(jié)光纖的方向來改變觀察目標(biāo)的方位，使胸腔鏡實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)的立體觀察。例如30°胸腔鏡光纖調(diào)至正下方時(shí)就得到前視和仰視角度；當(dāng)光纖左偏或右偏則分別得到向右或向左的側(cè)視角度。只有靈活運(yùn)用了30°鏡頭的這些特性，才能實(shí)現(xiàn)多角度觀察。

光纖的旋轉(zhuǎn)功能一般用于以下幾方面：例如對血管的游離，需要從血管的不同側(cè)面進(jìn)行觀察，充分打開血鞘，以達(dá)到血管的裸化。還有就是當(dāng)鏡頭方向與術(shù)者器械方向相同時(shí)，要想觀察到器械頭端的工作情況避免副損傷就必須適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)光纖。再就是在手術(shù)開始放置戳卡及手術(shù)結(jié)束后檢查戳卡孔時(shí)，為了確切觀察到有無戳卡造成的臟器損傷或戳卡穿刺造成的胸壁出血，必須將光纖進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。

3 進(jìn)鏡前準(zhǔn)備

要想做一個(gè)合格的扶鏡者，在扶鏡前做好充分的思想準(zhǔn)備是必要的，因?yàn)榉鲧R是一項(xiàng)非常艱苦和單調(diào)的工作，需要長時(shí)間注意力集中和保持手臂抬起的固定姿勢，費(fèi)腦、費(fèi)眼、費(fèi)力。

胸腔鏡從普通鏡頭到高清鏡頭的發(fā)展向我們體現(xiàn)了術(shù)者對清晰術(shù)野的追求。清晰的術(shù)野不僅可以讓術(shù)者心情愉悅，更能增強(qiáng)術(shù)者的視覺分辨能力，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。想要得到一個(gè)較為持久的清晰視野有很多影響因素，但術(shù)前對鏡頭的處理顯得尤為重要。由于體腔與室溫的差別，腔鏡進(jìn)入人體后常會(huì)出現(xiàn)水霧，嚴(yán)重影響視野。為此，人們嘗試了很多辦法如：碘酒擦拭鏡頭、防霧水鏡頭等，效果均不理想。目前最簡單和最有效的方法是60 ℃-70 ℃熱水浸泡鏡頭，并且整個(gè)術(shù)程中用來浸泡鏡頭的水溫都應(yīng)保持在60 ℃左右。第一次浸泡鏡頭時(shí)間要稍長，約1 min左右，好讓鏡頭充分預(yù)熱，高于胸腔內(nèi)溫度，之后每次鏡頭模糊后浸泡時(shí)間可以僅為幾秒即可。鏡頭浸泡結(jié)束后就需要擦拭，擦拭物可選擇柔軟的無菌紗布。擦鏡的順序?yàn)橄如R身后鏡面，擦拭鏡面時(shí)要稍用力，反復(fù)擦拭2遍-3遍，務(wù)必使鏡面無殘留的水滴及水霧。整個(gè)擦鏡動(dòng)作要盡可能迅速，讓鏡頭盡快進(jìn)入胸腔，避免鏡頭溫度冷卻，這樣就可以使鏡頭不易起霧，較長時(shí)間維持一個(gè)清晰的術(shù)野。

此外，進(jìn)鏡前要調(diào)整好焦距和白平衡以確保圖像清晰、色彩還原逼真。

4 術(shù)中扶鏡技巧

4.1 保持鏡頭穩(wěn)定，保證術(shù)野在鏡頭中央 扶鏡者持鏡必須穩(wěn)定，防止晃動(dòng)、抖動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。移動(dòng)鏡頭時(shí)要平穩(wěn)緩慢，不要像電影中的遠(yuǎn)距離推拉。作為胸腔鏡手術(shù)來說，將術(shù)者需要觀察的目標(biāo)置于顯示器中央時(shí)就能構(gòu)成一個(gè)和諧的畫面。任何對于顯示器角落或邊緣目標(biāo)的觀察都會(huì)讓人覺得難受，覺得對目標(biāo)的觀察不全面，手術(shù)操作不確切、不安全。

4.2 適時(shí)進(jìn)退 扶鏡者應(yīng)根據(jù)術(shù)者操作的精細(xì)程度來調(diào)整視野的縱深。保持胸腔鏡底座平、觀察目標(biāo)正中是對術(shù)野的水平調(diào)整，而胸腔鏡的進(jìn)退則是對術(shù)野縱深的調(diào)整。隨著胸腔鏡越靠近觀察目標(biāo)，目標(biāo)將被進(jìn)一步放大，對細(xì)節(jié)操作的觀察越清晰。根據(jù)胸腔鏡與手術(shù)靶區(qū)的距離，術(shù)野的縱深可分為近距、中距和遠(yuǎn)距。近距視野用于顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，如對血管的裸化（打開血管鞘）或清掃上縱隔淋巴結(jié)時(shí)。中距視野有利于觀察局部的詳細(xì)情況，適用于較精細(xì)的操作，如肺動(dòng)脈的游離。遠(yuǎn)距視野開闊，有利于了解術(shù)野的整體感，了解病變位置及其與周圍的關(guān)系。例如，在對術(shù)野進(jìn)行大的調(diào)整時(shí)需要使胸腔鏡遠(yuǎn)離術(shù)野，這樣觀察范圍擴(kuò)大，便于術(shù)者與助手在直視下同時(shí)調(diào)整，增加調(diào)整的準(zhǔn)確度，縮短調(diào)整時(shí)間。手術(shù)結(jié)束清理術(shù)野時(shí)，遠(yuǎn)距術(shù)野可以加強(qiáng)術(shù)者對操作范圍的整體把握，避免術(shù)野活動(dòng)性出血等情況的遺漏。但注意過近會(huì)使胸腔鏡的焦距無法調(diào)整清晰。

4.3 注意力高度集中，與術(shù)者保持默契 扶鏡者是術(shù)者的眼睛，眼睛是由大腦支配的，手術(shù)臺(tái)上的大腦只有一個(gè)，就是術(shù)者的大腦，無論扶鏡者還是助手都必須想術(shù)者之所想，時(shí)時(shí)和術(shù)者保持一致，這樣的配合才默契，手術(shù)才流暢。要做到默契，首先扶鏡者要熟悉手術(shù)過程和步驟，其次注意力要高度集中。一個(gè)好的扶鏡者，往往可以做到有預(yù)見性，即讓鏡頭向術(shù)者下一個(gè)術(shù)野移動(dòng)，這對增加術(shù)者動(dòng)作的連貫性。因此，扶鏡者不能只做到術(shù)者做哪看哪，每一次的術(shù)野轉(zhuǎn)換都需要術(shù)者親自調(diào)整鏡頭方向。當(dāng)然，每個(gè)術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣不同，因此，相對固定的團(tuán)隊(duì)組合是必要的，而無固定搭配很難訓(xùn)練出好的扶鏡者。

4.4 確保鏡頭清晰 術(shù)中有很多情況會(huì)使鏡頭污染而變得模糊，例如臟器的接觸、液體噴濺、電刀或超聲刀產(chǎn)生的熱氣、套管內(nèi)壁的血跡等等，因此確保鏡頭的清晰是扶鏡者非常重要的工作。扶鏡者可以通過一些方法來減少或避免鏡頭被污染，如定時(shí)用紗布或棉簽清理套管內(nèi)壁；術(shù)者進(jìn)行電刀或超聲刀操作時(shí)，將鏡頭后撤或偏向一側(cè)；進(jìn)鏡時(shí)速度要慢，防止臟器碰臟鏡頭。在這里需要強(qiáng)調(diào)的時(shí)，如果術(shù)中鏡頭被污染需要擦拭，一定要告知術(shù)者并獲得同意，這樣術(shù)者會(huì)停止操作，不要自作主張隨意撤鏡，以免術(shù)者在操作過程中突然失去視野導(dǎo)致誤傷。還有就是當(dāng)出現(xiàn)較大出血時(shí)，千萬不要擅作決定撤出鏡頭，雖然時(shí)間很短，但可能導(dǎo)致術(shù)者失去對出血的有效控制。正確的處理時(shí)當(dāng)遇到大出血特別是噴射性時(shí)，應(yīng)及時(shí)移動(dòng)鏡頭方向，避開血液噴射的方向，使術(shù)者用最有效的方法先控制出血，然后再?zèng)Q定止血方法。

5 小結(jié)

胸腔鏡手術(shù)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作，扶鏡者的重要性是每個(gè)胸腔鏡手術(shù)醫(yī)生都能深刻體會(huì)到的，但很少胸腔鏡醫(yī)生重視對扶鏡者的培養(yǎng)。在我們看來，胸腔鏡手術(shù)的扶鏡有很多技巧，只有在反復(fù)的訓(xùn)練實(shí)踐中不斷的總結(jié)才能掌握和提高。同時(shí)，我們也應(yīng)建立相關(guān)的培訓(xùn)課程，加強(qiáng)對扶鏡基本功和技巧的培訓(xùn)。唯有這樣，才能充分發(fā)揮胸腔鏡的視覺優(yōu)勢，幫助術(shù)者安全流暢的完成每一個(gè)胸腔鏡手術(shù)，扶鏡者從這一刻開始也逐步向術(shù)者行列邁近[3]。