曹 廣 梁杰雄 郭 洋

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

·臨床研究·

腹腔鏡聯合結腸鏡手術治療結直腸小占位(≤3 cm)病變

曹 廣*梁杰雄 郭 洋

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的 探討腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸小占位(≤3 cm)病變的臨床效果。 方法 2010年1月～2015年1月我院采用腹腔鏡聯合結腸鏡手術治療小占位結直腸腫瘤41例，結腸鏡進行全結直腸內探查，在結腸鏡下注射亞甲藍進行染色，腹腔鏡下進行局部鈦夾定位，退出結腸鏡，術中根據快速冰凍病理結果選擇在腹腔鏡下腸管切除、結直腸根治術等相應手術。 結果 41例均順利完成腹腔鏡聯合結腸鏡手術，無中轉開腹。9例術前診斷為癌前病變，術中及術后病理診斷為結腸上皮內瘤變6例，Tis期腺癌3例。32例術前診斷為0～Ⅰ期結直腸癌者，術中及術后診斷Ⅰ期29例，其中T1N0M0期腺癌23例，T2N0M0期腺癌6例；Ⅲ期3例，均為T2N1M0期腺癌。多發(fā)病灶2例。結腸上皮內瘤變及Tis期結直腸腸癌行病變腸管切除，T1～T2期結直腸癌均行結直腸癌根治術。2例結腸上皮瘤變分別在術后9、12個月隨訪無復發(fā)。其余39例隨訪24～49個月，中位時間38.6月，35例結直腸癌中，1例T2N1M0即Ⅲ期腺癌術后34個月結腸鏡復查局部復發(fā)，所有患者均無轉移。結論 腹腔鏡聯合結腸鏡治療≤3 cm良性及Tis～T2期惡性結直腸腫瘤，可發(fā)揮雙鏡優(yōu)勢，尤其適用于單鏡難以定位或完全切除的病變，可提高定位精確性及手術安全性。

結直腸癌； 腹腔鏡手術； 結腸鏡手術

微創(chuàng)手術以其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢在臨床得到廣泛應用和認可，在腔鏡和內鏡技術發(fā)展的同時，也發(fā)現單一的腔鏡或內鏡存在各自的不足。對于結直腸腫瘤手術，腹腔鏡在不切開腸管的前提下，僅能依靠攝像設備在腹腔內觀察定位病變，由于缺乏術者手部觸覺反饋，對漿膜完好的腫瘤難以發(fā)現，重建腸道后腸管內是否存在出血或狹窄也難以評估；結腸鏡對解剖位置特殊、基底較寬、直徑較大或腸管狹窄的病變難以完成切除。因此，腹腔鏡和結腸鏡雙鏡聯合優(yōu)勢互補，應用于早期結直腸腫瘤中，雙鏡聯合的方式也得到不斷更新，適應范圍也逐漸拓展，提高結直腸腫瘤微創(chuàng)治療的精準性和安全性。2010年1月～2015年1月我科施行41例腹腔鏡聯合結腸鏡手術治療直徑1.0～3.0 cm良性和惡性結直腸腫瘤，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男28例，女13例。年齡35～72歲，(53.9±5.3)歲。15例因大便習慣改變就診，26例健康體檢結腸鏡發(fā)現病灶就診。腫瘤直徑1.0～3.0 cm，(1.97±0.36)cm。升結腸4例，結腸肝曲3例，橫結腸6例，降結腸4例，乙狀結腸18例，直腸上段6例。術前診斷為癌前病變9例，0～Ⅰ期結直腸癌32例。術前影像學檢查排除遠處轉移，完整術前檢查排除手術禁忌證。

病例選擇標準：①術前經腹部CT、結腸鏡檢查為未突破漿膜層、表面扁平、腹腔鏡下難以定位的小占位病變(≤3.0 cm)；②位于腸管轉彎、黏膜皺襞內結腸鏡難以切除的小占位病變(≤3.0cm)；③術前病理學活檢為結腸上皮內瘤變、G2級及以上、癌前病變及TNM分期0～Ⅰ期結直腸癌。

1.2 方法

常規(guī)術前準備，清潔腸道。均在氣管插管全麻下行腹腔鏡聯合結腸鏡手術。結腸鏡輔助腹腔鏡切除術：取截石位，建立氣腹，氣腹壓控制在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar，臍部為觀察孔，腹部兩側建立2個操作孔。腹腔鏡下探查腸管，確認無法定位病灶，以腸鉗夾閉回腸末端，調暗腹腔鏡燈光，經肛門注入適量氣體，采用結腸鏡進行全結直腸內探查，在結腸鏡下注射亞甲藍進行染色，然后在腔鏡下進行局部鈦夾定位，發(fā)現多發(fā)病變一并標記定位，確認病變腸管后，退出結腸鏡，術中根據快速冰凍病理結果選擇腹腔鏡下腸管切除、結直腸癌根治術等[1]相應手術方式。游離病變腸管，腹壁做標本相應大小的輔助小切口，移出標本，切斷腸管，病理結果為結腸癌患者行根治術，圓形吻合器重建消化道，關閉輔助小切口，檢查有無活動性出血，縫合切口，術畢，標本送檢。

1.3 隨訪

術后每6個月結腸鏡復診，隨訪時間截止2015年9月。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 手術及術后情況

41例均順利完成腹腔鏡聯合結腸鏡手術，無中轉開腹。9例術前診斷為癌前病變，術中及術后病理診斷為結腸上皮內瘤變6例，Tis期腺癌3例。32例術前診斷為0～Ⅰ期結直腸癌，術中及術后診斷Ⅰ期29例(T1N0M0期腺癌23例，T2N0M0期腺癌6例)，Ⅲ期3例(T2N1M0期腺癌)。多發(fā)病灶2例。9例結腸上皮內瘤變及Tis期結直腸癌行腸管切除，其中升結腸1例，結腸肝曲1例，橫結腸2例，降結腸2例，乙狀結腸2例，直腸癌上段1例，手術時間55～110 min，(70.4±12.3)min；術中出血量20～100 ml，(34.6±10.2)ml。32例T1～T2期結直腸癌行結直腸癌根治術，其中升結腸和結腸肝曲5例采用右半結腸根治術，橫結腸4例采用橫結腸癌根治術，降結腸2例采用左半結腸根治術，乙狀結腸16例采用乙狀結腸癌根治術，直腸癌上段5例采用TME全直腸系膜切除術，手術時間90～150 min，(96.5±15.7)min；術中出血量50～120 ml，(60.8±12.5)ml；所有患者術后排氣時間36～58 h，(44.4±5.3)h。住院時間11～15 d，(13.3±1.2)d。術后無吻合口漏、腸梗阻、腸穿孔、切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥，切口均甲級愈合。

2.2 隨訪

2例結腸上皮瘤變術后9、12個月末次隨訪無復發(fā)，然后失訪。其余39例隨訪24～49個月，中位時間38.6月，4例結腸上皮瘤變末次隨訪無復發(fā)；35例惡性腫瘤中，1例T2N1M0即Ⅲ期腺癌術后34個月結腸鏡復查確診局部復發(fā)，單發(fā)直徑1 cm，T1N0M0期腺癌，再次行結腸鏡輔助腹腔鏡治療，其余34例未見復發(fā)、轉移。

3 討論

結腸鏡輔助腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助結腸鏡手術是目前主要的雙鏡聯合方式。雙鏡結合技術最早于1992年由Mixter等[2]應用于Dieulafoy病所致消化道出血治療中。此后，結腸鏡作為簡化腹腔鏡暴露特殊部位如肝曲、脾曲部位的輔助手段引入腹腔鏡結直腸手術中，結腸鏡又被用于對結直腸腹腔鏡手術不易定位的小占位病變(≤3.0 cm)的定位中，改變腹腔鏡對腸道小占位病變的盲目性[3，4]。隨著內鏡技術的發(fā)展，如內鏡黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術、內鏡黏膜下挖除術、內鏡全層切除術等新技術興起，腹腔鏡作為協助結腸鏡暴露病變，觀察手術安全性的輔助手段，雙鏡結合日趨緊密，逐步提高腸道微創(chuàng)手術的精準性、安全性和有效性[5]。

腹腔鏡結直腸根治術亦得到長足發(fā)展，腹腔鏡根治術已被美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南推薦為結腸癌標準手術。在新型內鏡技術興起之后，其在處理位于黏膜褶皺的特殊部位、直徑大于5 cm、基底>1.5 cm、無蒂的結腸腫瘤時仍存在較大難度，易發(fā)生出血、穿孔、殘留等風險[6]。因此，腹腔鏡在雙鏡聯合治療早期結直腸癌中一直扮演重要的角色。雙鏡聯合技術以結腸鏡輔助腹腔鏡切除術為主，適應證范圍為直徑小、腫瘤未侵及漿膜，腸管外難以直視發(fā)現以及在結腸鏡下難以完全暴露和徹底切除的的癌前病變和早期結直腸腫瘤。本組病變直徑1～3 cm，腹腔鏡下探查腹腔無法定位病變，結腸鏡下檢查發(fā)現黏膜凸起、凹陷或潰瘍面。腹腔鏡和結腸鏡操作者需默契配合，結腸鏡在指示不同病變部位時采用不同技巧：腹腔內易于觀察的部位如腸前壁，直接透照病變旁黏膜，側壁或后壁可用探頭垂直輕推病變部位；較難觀察的部位如側腹膜內，腹腔鏡下需要部分腸系膜游離并切開側腹膜以便觀察，如肝曲、脾曲等腸道彎曲部位，可借由結腸鏡反向牽拉腸管協助暴露視野，避免傷及肝、脾，本組結腸肝曲3例，均利用結腸鏡牽拉和腹腔鏡下部分游離腹膜壁附屬韌帶的配合成功定位病變[7，8]。亞甲藍是常用的標記物，可對前哨淋巴結進行染色，有助于術中及時進行淋巴結定位活檢[9]，明確性質，但由于其代謝速度快，可能在術中失去定位而需要二次結腸鏡定位，延長手術時間，而注射量過多則可能造成視野污染，本組采用亞甲藍注射定位后鈦夾標記，從而避免亞甲藍標記作用消失，但對術者操作和配合熟練度有要求，避免延長手術時間或發(fā)生鈦夾脫落。本組3例腺癌術前診斷為Ⅰ期，在術中經亞甲藍染色確定前哨淋巴結并進行冰凍病理檢查確診為淋巴結轉移，術后病理診斷確認為Ⅲ期T2N1M0，修正術前診斷。根據術中病理結果，選擇切除腸段或根治術，本組結腸上皮內瘤變及Tis期結直腸腸癌9例行病變腸管切除，T1～T2期結直腸癌32例行結直腸癌根治術，患者術后恢復良好，1例T2N1M0期腺癌隨訪34個月局部復發(fā)，單發(fā)直徑1 cm，T1N0M0期腺癌，再次行結腸鏡輔助腹腔鏡鏡治療，所有患者均無轉移，但本組樣本較小，并且無法排除術中未發(fā)現的微小病灶。

雖然雙鏡聯合技術在早期結直腸腫瘤手術中應用優(yōu)勢明顯，由于雙鏡配合對術者技巧、設備器械要求較高，基層醫(yī)院開展有一定難度。以往研究[10，11]對結腸鏡輔助腹腔鏡手術適應證總結為：①漿膜層完整的T1、T2期結腸癌；②中重度非典型增生、癌變伴血管或淋巴管受累；③局限于某一腸段的多發(fā)性息肉；④癌前病變；⑤單純內鏡切除風險較大，或腹腔鏡下難以定位的病變。我們認為未侵及漿膜層、直徑3 cm以內的小占位良、惡性病變均可采用結腸鏡輔助腹腔鏡手術治療。結直腸癌適用范圍包括原位癌、早期及部分進展期結直腸癌，如本組中特殊部位結腸上皮內瘤變、Tis～T2期結直腸癌。綜合考慮治療效果、節(jié)省醫(yī)療資源、提高治療效率、減輕患者經濟負擔等因素，對于直徑較大或侵及漿膜的腫瘤，結合術前影像學和結腸鏡檢查結果，腹腔鏡下即可明確定位并完成根治術無須術中結腸鏡輔助；對于術前明確為良性病變且解剖位置明確，符合結腸鏡下手術適應證的病變也無須雙鏡聯合，惡性病變仍建議雙鏡聯合，術中可依據病理結果確定是否存在淋巴結轉移。術中需要注意的技巧還包括：經肛門注入氣體前應夾閉回腸末端，避免氣體進入小腸影響操作；結腸鏡定位時腹腔鏡燈光應暗于結腸鏡；氣腹壓不宜過高，以免影響結腸鏡指示；術中對病變的標記方式，建議采用染色聯合鈦夾雙重定位，染色方法便捷并可提示前哨淋巴結，鈦夾則可保證定位的準確性和持久性；結腸腫瘤術中發(fā)現合并多發(fā)息肉也應染色聯合鈦夾定位，再行腹腔鏡下腸段切除；退出結腸鏡后吸出腸內氣體；標本拖出時仍需覆蓋切口，避免腫瘤細胞污染[12]；術中結腸鏡檢查如果在其余腸段發(fā)現息肉，可一并在腹腔鏡輔助下結腸鏡下切除，此時腹腔鏡作為監(jiān)視，觀察手術部位腸壁完整性；必要時在重建消化道后再以結腸鏡進行腸管內檢查是否存在腸管內出血、狹窄等，及時給予處理。

目前，雙鏡技術還在發(fā)展中，新組合不斷出現拓展應用范圍， 如腹腔鏡與經肛內微創(chuàng)切除聯合治療乙狀結腸和中上段直腸腫瘤[13]。技術和器械的更新推進微創(chuàng)技術的發(fā)展，同時也是對術者的考驗，在臨床實踐中磨練技巧，實踐新技術，準確把握適用范圍，提高治療效果和效率。綜上所述，腹腔鏡聯合結腸鏡應用于直徑小的特殊部位良性及Tis～T2期惡性結直腸腫瘤手術治療，可發(fā)揮雙鏡優(yōu)勢，尤其適用于單鏡難以定位或完全切除的病變，提高定位精確性，術中結腸鏡探查和活檢可避免病變遺漏，提高手術安全性，值得推廣。

1 付瑞標,劉瑞林.腹腔鏡聯合結腸鏡在結直腸腫瘤手術中的應用.中華全科醫(yī)學,2013,11(7)：1104-1105.

2 Mixter CG 3rd, Sullivan CA. Control of peoximal gastric bleeding:combined laparoscopic and endoscopic approach. J Laparoendose Surg,1992,2(7):105-109.

3 Reissman P, Teoh TA, Piccirillo M, et al. Colonascopic assisted laparoscopic colectomy. Surg Endosc,1994,8(5):1352-1353.

4 Feussner H, Allescher HD, Harms J. Rationale and selection for combined procedures in colonic dsplasias and T1 carcinomas. Laoaroscopic-endosopic local wall excision and segment resection. Chirurg,2000,71(9):1202-1206.

5 汪建平，王 磊.當前中國結直腸癌診治所面臨的問題和挑戰(zhàn).中華胃腸外科雜志，2014,17(5):521-524.

6 姚禮慶,鐘蕓詩,齊志鵬.內鏡切除技術在結直腸腫瘤中的應用.中華胃腸外科雜志,2015,18(6):536-539.

7 何智明,肖 虹.腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸腫瘤56例療效觀察.重慶醫(yī)學,2013,46(22)：2584-2585.

8 邵春法,王衛(wèi)軍,謝健進,等.腹腔鏡聯合結腸鏡治療復雜、特殊類型的結直腸息肉.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):398-399,405.

9 Goh C, Burke JP, McNamara DA, et al. Endolaparoscopic removal of colonic polyps. Colorectal Dis,2014,16(4):271-275.

10 張再重,王 雯,王 烈.雙鏡聯合技術在結直腸腫瘤中的應用.中華胃腸外科雜志,2015,18(6):540-543.

11 楊永江,趙軼峰,彭 濤,等.雙鏡聯合治療早期結直腸腫瘤.中國醫(yī)師雜志,2015,17(5)：658-659.

12 劉 彥,閔 凱,龔 昭,等.結腸鏡與腹腔鏡聯合切除結直腸癌對腹腔脫落腫瘤細胞的影響.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(9)：839-841.

13 Mansvelt B, Dili A, Molle G, et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors using a single incision laparoscopic port. Acta Chir Belg,2013,113(3):245-248.

(修回日期：2016-03-29)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Efficacy of Laparoscopy Combined with Colonoscopy in the Treatment of Small Colorectal Space Occupying Lesions

CaoGuang,LiangJiexiong,GuoYang.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

CaoGuang,E-mail:cguang2@163.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopy combined with colonoscopy for small colorectal space occupying lesions (equal or less than 3 cm). Methods From January 2010 to January 2015, a total of 41 cases of small colorectal space occupying lesions (equal or less than 3 cm) were treated under general anesthesia with laparoscopic surgery combined with colonoscopy. The patients were placed at the lithotomy position. After the establishment of pneumoperitoneum, injection of methylene blue for staining was carried out under colonoscopy. Laparoscopic titanium clipping positioning was conducted, and then the colonoscope was withdrawn. According to the intraoperative frozen pathological results, bowel resection surgery or colorectal surgical resection was selected. Results All the 41 cases of laparoscopic combined with colonoscopic surgery were successfully completed, with no conversion to laparotomy. There were 9 cases of preoperative diagnosis of precancerous lesions, 6 of which were found neoplasia in the colon epithelium with intraoperative pathological diagnosis, with 3 cases of Tis adenocarcinoma. Among 32 cases of preoperative diagnosis of stage 0-Ⅰ colorectal cancer, there were 29 cases of intraoperative and postoperative diagnosis of stage Ⅰ (23 cases of T1N0M0adenocarcinoma and 6 cases of T2N0M0adenocarcinoma) and 3 cases of stage Ⅲ (T2N1M0adenocarcinoma). Two cases were multiple lesions. Bowel resection was performed in colon intraepithelial neoplasia and Tis lesions of colorectal cancer, while resection of colorectal cancer was conducted in stage T1-T2colorectal cancer. Two patients with colonic epithelial neoplasia were followed up for 9 and 12 months, without recurrence. The remaining 39 cases were followed up for 24-49 months, with a median of 38.6 months. Among the 35 cases of colorectal cancer, colonoscopy detected local recurrence in 1 case of T2N1M0adenocarcinoma (stage Ⅲ) after 34 postoperative months. No metastasis was found in all the patients. Conclusion Laparoscopy combined with colonoscopy for small diameter (equal or less than 3 cm) benign tumor or stage Tis-T2malignant colorectal cancer has advantages of both endoscopy, especially suitable for difficultly located or removed lesions, which can improve the positioning precision and surgical safety.

Colorectal cancer; Laparoscopic surgery; Colonoscopy surgery

A

1009-6604(2016)05-0418-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.009

2015-11-20)

*通訊作者，E-mail：cguang2@163.com