行勇剛 田 偉 何 達(dá) 肖 斌 郎 昭

(北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035)

·臨床研究·

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄的短期療效觀察

行勇剛 田 偉*何 達(dá) 肖 斌 郎 昭

(北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035)

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄的短期療效。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年6月因單側(cè)單節(jié)段腰椎神經(jīng)根孔狹窄手術(shù)治療的42例資料，其中椎間孔鏡組21例，經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar intervertebral fusion，TLIF)21例，2組術(shù)前下肢疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和腰椎日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。比較2組間及同組手術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月下肢疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分差異。 結(jié)果 與TLIF組比較，椎間孔鏡組出血量少[(94.3±67.7) ml vs. (371.4±164.8) ml，t=-7.130，P=0.000]，住院時(shí)間短[(6.2±2.0) d vs. (10.5±2.9) d，t=-5.611，P=0.000]，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[(161.9±44.5) min vs. (111.7±28.0) min，t=4.375，P=0.000]。2組術(shù)后3個(gè)月下肢疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，2組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。 結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡和TLIF在治療神經(jīng)根孔狹窄中均能得到良好的臨床效果。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可能與初期經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

經(jīng)皮椎間孔鏡； 椎間孔成形術(shù)； 經(jīng)椎間孔椎體間融合； 腰椎椎間孔狹窄

神經(jīng)根孔狹窄是腰椎管狹窄的一種類型，主要因椎間盤(pán)突出及膨出、椎間高度下降、椎體后緣增生、椎間突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶增厚等因素引起，也常見(jiàn)于腰椎滑脫癥中。經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(transforaminal endoscopic spinal surgery，TESS)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療并取得了良好的術(shù)后效果，與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比更加微創(chuàng)，住院時(shí)間短[1]。利用其可以從后外側(cè)入路直接進(jìn)行椎間孔處減壓這一特點(diǎn)，我們開(kāi)展椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄手術(shù)。本研究回顧性比較2012年1月～2015年6月經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)21例和傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術(shù)21例，探討2種方法治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄的近期臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)單節(jié)段腰椎神經(jīng)根孔狹窄，主要診斷為腰椎管狹窄癥(神經(jīng)根孔狹窄型，包括腰椎滑脫癥)和椎間盤(pán)突出癥(外側(cè)型)，經(jīng)保守治療效果不佳，經(jīng)術(shù)前評(píng)估身體狀況可耐受麻醉及手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)根孔狹窄合并中央管或側(cè)隱窩狹窄；②雙側(cè)神經(jīng)癥狀；③多神經(jīng)根受累；④伴有腰椎不穩(wěn)定或不穩(wěn)定性腰痛；⑤嚴(yán)重腰椎畸形；⑥腰椎翻修手術(shù)；⑦全身情況無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)。

醫(yī)生按自己的習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)方式，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)21例(椎間孔鏡組)，TLIF手術(shù)21例(TLIF組)。2組性別、年齡、癥狀、病變節(jié)段及術(shù)前下肢疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和腰椎日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分見(jiàn)表1，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=21)

*A-放射性疼痛;B-間歇性跛行

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 椎間孔鏡組(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS技術(shù)[2]) 患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)腰部墊高并調(diào)整手術(shù)床至輕度折刀位，G形臂X線機(jī)透視確定穿刺點(diǎn)及角度。局部浸潤(rùn)麻醉及靜脈強(qiáng)化。透視下使用導(dǎo)針穿刺至目標(biāo)節(jié)段椎間孔處，偏椎間孔尾側(cè)及背側(cè)(上關(guān)節(jié)突頭側(cè)處)，放置導(dǎo)絲并依次放入擴(kuò)張器逐層擴(kuò)張，TOM針定位打孔，骨鉆磨除部分椎間孔尾側(cè)、背側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶，放置工作套筒，連接椎間孔鏡(德國(guó)Maxmore)。鏡下進(jìn)一步切除擠壓神經(jīng)根的部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶進(jìn)行減壓。稍向頭側(cè)調(diào)整椎間孔鏡位置，切除神經(jīng)根腹側(cè)有神經(jīng)壓迫的突出或膨出的椎間盤(pán)組織。仔細(xì)沖洗并充分止血。探查硬膜及神經(jīng)根的松弛程度，術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，觀察神經(jīng)根移動(dòng)情況，并詢問(wèn)患者下肢疼痛感受，從而判斷椎間孔相應(yīng)的出口神經(jīng)根是否松解完全(神經(jīng)根可自如滑動(dòng)，患者疼痛感消失，可以結(jié)束手術(shù))。術(shù)中傷口內(nèi)不使用皮質(zhì)醇類激素。

1.2.2 TILF組 全身麻醉，患者取俯臥位，X線定位，常規(guī)消毒鋪單，后正中入路，暴露至椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。在手術(shù)節(jié)段置入椎弓根螺釘，使用骨刀或磨鉆切除上位椎板下1/2～1/3，并切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，可保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行后外側(cè)融合，刮除或咬除黃韌帶止點(diǎn)，小心將黃韌帶切除，并可向尾側(cè)行神經(jīng)根管減壓。從關(guān)節(jié)突下方經(jīng)椎間孔處暴露走行神經(jīng)根、硬膜外側(cè)及椎間盤(pán)，并使用神經(jīng)剝離子及神經(jīng)探鉤小心分離暴露上位出口神經(jīng)根。徹底切除椎間盤(pán)組織，使用專用工具處理椎間隙，去除軟骨終板，使用試模測(cè)量后，在椎間植入少量松質(zhì)骨顆粒，并植入椎間融合器，透視確認(rèn)位置滿意。安裝連桿，緊固，再次探查確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜壓迫已經(jīng)解除，尤其是上位出口神經(jīng)根，并再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意，沖洗，在對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)處植骨，放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱病歷獲取手術(shù)時(shí)間、出血量(椎間孔鏡組以總的液體收集量減實(shí)際灌洗量估算)、住院時(shí)間。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月采用下肢疼痛VAS、ODI和腰椎JOA評(píng)分(29分法)進(jìn)行評(píng)估。JOA改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(總分-治療前評(píng)分)]×100%。術(shù)后患者主觀療效評(píng)價(jià)采用改良MacNab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

椎間孔鏡組較TLIF組術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，見(jiàn)表2。椎間孔鏡組1例因癥狀緩解差，考慮減壓不充分，術(shù)后3周行TLIF翻修手術(shù)。TLIF組1例術(shù)中硬膜損傷，術(shù)后腦脊液漏，術(shù)后1周拔除引流并加壓包扎，未出現(xiàn)傷口不愈合；1例傷口不愈合，予清創(chuàng)縫合后愈合。2組術(shù)后3個(gè)月下肢疼痛VAS評(píng)分、ODI、腰椎JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，2組差異均無(wú)顯著性，2組MacNab功能評(píng)價(jià)差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表3，JOA改善率椎間孔鏡組28.4%±27.2%，TLIF組32.0%±29.3%。因后期病例失訪及數(shù)據(jù)缺失，椎間孔鏡組最終隨訪13例，隨訪時(shí)間10.5±4.3(6～18)月，優(yōu)良率76.9%(10/13)。TLIF組最終隨訪10例，隨訪時(shí)間11.3±5.5(6～24)月，優(yōu)良率70%(7/10)。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較(n=21)

表3 2組療效比較(n=21)

3 討論

神經(jīng)根孔減壓可以通過(guò)直接或間接的方式完成。目前在臨床上應(yīng)用較多的是間接減壓，使用TLIF技術(shù)切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶，并切除椎間盤(pán)，植入椎間融合器恢復(fù)椎體間高度，從而擴(kuò)大神經(jīng)根孔的面積。當(dāng)然，前路腰椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)等技術(shù)也可間接擴(kuò)大神經(jīng)根孔。經(jīng)皮椎間孔鏡成形是直接減壓方式之一，較多采用TESSYS(outside-in)技術(shù)。Evins等[3]進(jìn)行尸體研究，通過(guò)椎間孔鏡技術(shù)可使椎間孔高度增加23.4%，椎間孔面積增加56.1%。

在腰椎管狹窄或腰椎滑脫的后期，椎間板塌陷，椎體邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及黃韌帶肥厚，使椎體間處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，這也是椎間孔狹窄的病理生理原因。椎間孔鏡下椎間孔減壓操作相對(duì)微創(chuàng)，局部結(jié)構(gòu)破壞較少，對(duì)穩(wěn)定性影響不大，所以一般選擇不伴有嚴(yán)重腰痛、腰椎不穩(wěn)定的椎間孔狹窄或腰椎滑脫患者。TESSYS技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)[4，5]：①患者采用側(cè)臥位，健側(cè)墊高，可以更好地暴露患側(cè)神經(jīng)根孔，使硬膜更加向中線處移動(dòng)，增加Kambin安全三角面積，另外，可以減少腹壓，并有利于控制呼吸，利于給予靜脈基礎(chǔ)麻醉，利于與患者交流并行術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)；②椎間孔減壓技術(shù)直接應(yīng)用于狹窄部位，并配合鏡下磨鉆可以直接切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶，并且切除神經(jīng)根出口處的椎間盤(pán)；③采用局部麻醉，減少全身麻醉費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)，可以減少住院日；④手術(shù)方式微創(chuàng)，術(shù)中出血少，手術(shù)瘢痕小，術(shù)后恢復(fù)快，住院費(fèi)用低；⑤有利于二次TLIF手術(shù)翻修。

圖1 患者女，66歲，反復(fù)右下肢疼痛1年，加重3周。查體：右側(cè)Kemp征(+)，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°(+)，右側(cè)Bonnet征(+)，雙下肢肌力正常，右側(cè)小腿后外側(cè)及足背麻木、感覺(jué)減退。術(shù)前MRI矢狀位(A、B)顯示L5/S1右側(cè)外側(cè)型椎間盤(pán)突出，椎間孔狹窄，右側(cè)L5神經(jīng)根受壓。MRI軸位(C、D)顯示L5/S1右側(cè)外側(cè)型椎間盤(pán)突出，椎間孔狹窄，不伴有中央椎管狹窄。術(shù)中透視(E)穿刺Tomshidi針套筒位置，顯示由右側(cè)進(jìn)入L5/S1椎間孔區(qū)域。鏡下(F)見(jiàn)切除外側(cè)椎間盤(pán)及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，神經(jīng)根周?chē)鷾p壓充分，箭頭所指為右側(cè)L5神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)。術(shù)后患者右下肢疼痛癥狀緩解

國(guó)內(nèi)外已有椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的報(bào)道，并取得了較好的臨床效果[4～8]，并且也開(kāi)展在復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥、極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥、峽部裂性滑脫的治療中[9～12]。國(guó)內(nèi)張之棟等[13]通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法比較椎間盤(pán)鏡與微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，均取得了良好的臨床療效，且椎間孔鏡手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，出血少。本研究也表明，采用TESSYS技術(shù)直接椎間孔減壓與TLIF技術(shù)手術(shù)療效相當(dāng)，而TESSYS技術(shù)出血更少，住院時(shí)間更短。因?yàn)槲覀冮_(kāi)展椎間孔鏡技術(shù)較晚，最初手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，使得平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并增加術(shù)中放射線暴露[14，15]。我們分析早期由于經(jīng)驗(yàn)不足，定位與穿刺上花費(fèi)的時(shí)間較多。對(duì)于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，準(zhǔn)確的穿刺定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提，術(shù)前根據(jù)患者臨床資料制定周密的穿刺定位計(jì)劃，有助于減少術(shù)中透視輻射對(duì)醫(yī)患雙方的不良影響，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率[16]。椎間孔鏡組未出現(xiàn)硬膜、神經(jīng)根損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。Choi等[17]回顧性分析20例神經(jīng)根損傷，對(duì)比213例未出現(xiàn)損傷病例，建議術(shù)前使用MRI測(cè)量出口根與下位椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的距離，以減少神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，或建議改用其他安全手術(shù)方式。本研究椎間孔鏡組1例手術(shù)效果差，與早期術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。從傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)轉(zhuǎn)向二維鏡下手術(shù)，并與術(shù)中透視引導(dǎo)相匹配，術(shù)者需要在充分了解局部解剖的基礎(chǔ)上，結(jié)合鏡下操作不斷積累經(jīng)驗(yàn)。因椎間孔狹窄或外側(cè)型椎間盤(pán)突出屬于相對(duì)少見(jiàn)疾病，本研究病例數(shù)較少，仍需擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間，進(jìn)一步總結(jié)并評(píng)價(jià)中長(zhǎng)期臨床療效。

在掌握良好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡和TLIF方法在治療神經(jīng)根孔狹窄中均能得到良好的臨床效果。經(jīng)皮椎間孔鏡相對(duì)更加微創(chuàng)，術(shù)中出血更少，住院時(shí)間更短，而因?qū)W習(xí)曲線問(wèn)題，由于初期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中放射線暴露增加。

1 Gibson JN,Cowie JG,Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery:the future ‘gold standard’ for discectomy?A review.Surgeon,2012,10(5):290-296.

2 Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine (Phila Pa 1976),2006,31(24):E890-897.

3 Evins AI,Banu MA,Njoku I Jr,et al.Endoscopic lumbar foraminotomy.J Clin Neurosci,2015,22(4):730-734.

4 Polikandriotis JA,Hudak EM,Perry MW.Minimally invasive surgery through endoscopic laminotomy and foraminotomy for the treatment of lumbar spinal stenosis.J Orthop,2013,10(1):13-16.

5 Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for lumbar stenosis:a systematic review.Eur Spine J,2010,19(6):879-886.

6 白一冰,李嵩鵬,王力文,等.改良TESSYS技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥.頸腰痛雜志,2015,36(1):16-19.

7 周 躍,李長(zhǎng)青,王 建,等.經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療L5/S1神經(jīng)根管狹窄癥.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(5):345-349.

8 吳曉東,葉曉健,王新偉,等.腰椎椎間孔鏡手術(shù)治療伴神經(jīng)根管狹窄的腰椎椎間盤(pán)突出癥.脊柱外科雜志,2015,13(2):75-77.

9 Kim CH,Chung CK,Sohn S,et al.The surgical outcome and the surgical strategy of percutaneous endoscopic discectomy for recurrent disk herniation.J Spinal Disord Tech,2014,27(8):415-422.

10 Jang JS,An SH,Lee SH.Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations.J Spinal Disord Tech,2006,19(5):338-343.

11 Knight M,Goswami A.Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic foraminal decompression.Spine (Phila Pa 1976),2003,28(6):573-581.

12 劉 濤,李長(zhǎng)青,周 躍,等.微創(chuàng)手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥的療效觀察.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(5):354-359.

13 張之棟,杜怡斌,儲(chǔ)建軍.經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(7):583-587.

14 Hsu HT,Chang SJ,Yang SS,et al.Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy.Eur Spine J,2013,22(4):727-733.

15 Ahn Y,Kim CH,Lee JH,et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy:a prospective study.Spine (Phila Pa 1976),2013,38(7):617-625.

16 白一冰,徐 嶺,趙文亮,等.經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)的穿刺定位策略.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6):540-543.

17 Choi I,Ahn JO,So WS,et al.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy:preoperative image considerations for safety.Eur Spine J,2013,22(11):2481-2487.

(修回日期：2016-03-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Short-term Effectiveness of Percutaneous Endoscopic Foraminotomy for Lumbar Intervertebral Foramen Stenosis

XingYonggang,TianWei,HeDa,etal.

DepartmentofSpineSurgery,FourthClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China

TianWei,E-mail:tianweijst@vip.163.com

Objective To investigate the feasibility and short-term effectiveness of percutaneous endoscopic foraminotomy for lumbar intervertebral foramen stenosis. Methods A retrospective case-controlled analysis was made on 42 patients with unilateral single-level lumbar intervertebral foramen stenosis receiving either percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy (PELF,n=21) or transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF,n=21) between January 2012 and June 2015. All the patients were evaluated with general condition, leg pain visual analogue scores (VAS), Oswestry disability index (ODI), Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores, operation time, blood loss and length of stay. There were no significant differences in preoperative leg pain VAS, ODI and JOA scores between the two groups. Results As compared to the TLIF group, the PELF group had less blood loss [(94.3±67.7) ml vs. (371.4±164.8) ml,t=-7.130,P=0.000] and shorter length of stay [(6.2±2.0) d vs. (10.5±2.9) d,t=-5.611,P=0.000], but longer operation time [(161.9±44.5) min vs. (111.7±28.0) min,t=4.375,P=0.000]. After 3 months postoperatively, both groups had significant improvement in the VAS scores, ODI scores, and JOA scores as compared with those of preoperation (P<0.05). There was no statistical difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Satisfactory clinical outcomes can be achieved in both PELF and TLIF for lumbar intervertebral foramen stenosis. PELF is characterized with less blood loss and shorter length of stay but longer operation time which may be due to lack of experience.

Percutaneous transforaminal endoscopy; Foraminotomy; Transforaminal lumbar interbody fusion; Lumbar intervertebral foramen stenosis

，E-mail：tianweijst@vip.163.com

A

1009-6604(2016)05-0445-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.016

2016-01-07)