韓丁培 項 捷 高濤濤 金潤森 車嘉銘 楊孝清 朱良綱 杭鈞彪 陳中元 李鶴成

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普胸外科，上海 200025)

·臨床研究·

機器人輔助與傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術近期療效的比較

韓丁培 項 捷 高濤濤①金潤森 車嘉銘 楊孝清 朱良綱 杭鈞彪 陳中元②李鶴成*

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普胸外科，上海 200025)

目的 探討機器人輔助手術與傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術的短期療效。 方法 2015年1～9月，同一外科團隊手術治療36例食管癌，其中傳統(tǒng)手術19例，機器人輔助手術17例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義?；仡櫺员容^2組手術相關資料、術后短期療效的差異。 結果 機器人組手術時間長于傳統(tǒng)組[(333.5±85.0) min vs. (203.9±24.8) min,t=6.357，P=0.000]；手術出血量機器人組為(182.3±78.9)ml，傳統(tǒng)組為(195.3±149.2)ml，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.319，P=0.752)。2組均R0切除，切端陰性。食管標本長度機器人組為(8.2±2.1)cm，傳統(tǒng)組為(8.6±1.6)cm，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.654，P=0.518)；淋巴結清掃數量機器人組為(17.4±7.7)枚，傳統(tǒng)組為(20.0±9.1)枚，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.913，P=0.367)。術后住院時間機器人組顯著少于傳統(tǒng)組[(9.8±2.0) d vs. (12.6±5.5) d，t=-2.076，P=0.046]。術后并發(fā)癥機器人組2例，傳統(tǒng)組5例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.408)。2組術后30天內均無死亡病例。 結論機器人輔助Ivor-Lewis手術的根治性與傳統(tǒng)手術相當，術后恢復較傳統(tǒng)手術快，并發(fā)癥不多于傳統(tǒng)手術，其短期療效有待進一步大樣本研究驗證。

食管癌； 機器人手術； 短期療效

手術切除是治療早期食管癌的首選方式，微創(chuàng)食管切除術(minimally invasive esophagectomy，MIE)近幾年發(fā)展迅速。相對傳統(tǒng)開胸手術，MIE能減少術中出血，縮短術后住院時間，術后并發(fā)癥也更少[1]。但受限于視野及手術器械，如何精準地在復雜解剖結構中游離食管及清掃區(qū)域淋巴結是MIE的一大難點。達芬奇外科手術系統(tǒng)(da Vinci Surgical System)自2008年引入中國以來已在各外科領域蓬勃發(fā)展，其能提供3D視野，更加靈活及穩(wěn)定的機械手臂，對完成精細外科操作有很大幫助，機器人輔助微創(chuàng)食管切除術(robot-assisted minimally invasive esophagectomy,RAMIE)的安全性已得到證實[2]，但采用Ivor-Lewis入路的報道較少，我們從2015年5月開始開展機器人輔助食管癌根治術。本研究回顧性比較2015年1～9月36例采用Ivor-Lewis入路的食管癌手術病例，其中機器人手術17例，傳統(tǒng)開放手術19例，以評價機器人輔助Ivor-Lewis食管癌根治術的安全性及其與傳統(tǒng)手術的根治性及短期療效的差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：術前胃鏡明確病理診斷，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期，未進行術前新輔助化療或放療。手術適應證及禁忌證參照中國抗癌協會食管癌專業(yè)委員會2011年發(fā)布的《食管癌規(guī)范化診療指南》[3]。

排除標準：合并其他重要臟器嚴重障礙，腫瘤侵犯重要器官，腫瘤遠處轉移。

分組方法：術前向患者及家屬介紹傳統(tǒng)手術及機器人輔助手術，由患者及家屬自行選擇手術方式。

19例行傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術(傳統(tǒng)組)，17例行機器人輔助Ivor-Lewis食管癌根治術(機器人組)。術前常規(guī)行胃鏡、食管癌分期CT、鋇餐造影、頸部及腹部超聲檢查，2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

*Fisher檢驗

胸中段：腫瘤距門齒25～30 cm，胸下段：腫瘤距門齒31～40 cm

1.2 手術方法

手術均由同一外科團隊操作完成。機器人手術系統(tǒng)采用美國Intuitive公司的達芬奇外科手術系統(tǒng)(da Vinci S Surgical System)。術前糾正貧血、電解質紊亂等合并癥，術前1天腸道準備，常規(guī)使用二代頭孢菌素類抗生素。

1.2.1 機器人組手術步驟

腹部操作：①平臥位，兩腿分開。采用四孔法，臍孔下2 cm穿刺12 mm trocar作為觀察孔；左腋前線臍孔水平8 mm trocar作為1號機械臂主操作孔；右腋前線臍孔水平8 mm trocar作為2號機械臂操作孔；右鎖骨中線平臍下3 cm置12 mm trocar為輔助操作孔，用于助手進行牽拉、鉗夾、吸引和操作直線切割器。各戳孔間距至少8 cm。②兩條機械臂各裝備超聲刀和單孔雙極鉗，從胃大彎側打開小網膜囊，向頭端分離胃網膜，保留胃網膜右血管弓，斷離脾胃韌帶，游離胃底部。③從胃小彎側離斷胃左血管，清掃周圍淋巴結，向頭端游離胃小彎，繼續(xù)暴露膈肌腳，充分游離食管裂孔至部分食管下段。④游離胃體后，用直線切割器從胃小彎側向頭端切割，制作管狀胃，管狀胃寬度約4 cm，食管賁門殘端與管狀胃用縫線連接。⑤左下腹距屈氏韌帶30 cm處空腸做穿刺造瘺。

胸部操作：①左側臥位。采用五孔法，觀察孔位于右腋前線第6肋間，1號機械臂操作孔位于4肋間腋后線，2號機械臂操作孔位于第8肋間腋后線，第4肋間腋前線及第8肋間腋前線分別置入5 mm及12 mm trocar做輔助操作孔。②兩條機械臂分別裝備電鉤和單孔雙極鉗，清掃淋巴結時1號臂裝備馬里蘭鉗。打開上縱隔胸膜，清掃右喉返神經旁淋巴結，斷離奇靜脈弓，游離食管，分別清掃左喉返神經旁淋巴結，隆突下淋巴結及食管旁淋巴結。③距腫瘤上緣5 cm以上斷離食管，上段食管殘端做荷包縫合，擴大第8肋間腋前線的輔助孔，置入切口保護套，取出標本，置入吻合器釘座。④上提管狀胃，從前壁打開管狀胃，從第8肋間輔助切口置入吻合器主體，用管狀胃后壁與上段食管做吻合，直線切割器關閉管狀胃殘端，吻合口處胸膜縫合關閉。

1.2.2 傳統(tǒng)組手術步驟

腹部操作：上腹正中切口，從胃大彎側打開小網膜囊，向頭端分離胃網膜，保留胃網膜右血管弓，斷離胃短血管，游離胃底。從胃小彎側斷離胃左血管，清掃周圍淋巴結，游離胃小彎至膈肌腳，游離食管裂孔至食管下段。將游離的胃體拖出腹腔，用直線切割器從胃底向胃小彎切割，制作管狀胃，寬約4 cm，食管殘端與管狀胃縫線連接。于左下腹做空腸造瘺。

胸部操作：左側臥位，第5肋間前外側切口。打開上縱隔胸膜，清掃右側喉返神經旁淋巴結，斷離奇靜脈弓，向尾端游離食管，清掃左側喉返神經旁淋巴結，隆突下淋巴結及食管旁淋巴結，于腫瘤上緣5 cm以上用荷包鉗斷離食管，置入吻合器釘座。上提管狀胃，于管狀胃后壁做食管胃吻合，直線切割器關閉管狀胃殘端，縫合上縱隔胸膜，放置胸腔引流管。

1.3 觀察指標

①手術安全性指標：手術時間(機器人組不包括機械臂安裝時間)、術中出血量(根據麻醉單記錄)、是否輸血及是否中轉開腹開胸；②腫瘤根治性指標(根據術后病理報告單)：標本長度，切端陽性率，淋巴結清掃數；③術后恢復指標：術后住院時間，并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組觀察指標的比較見表2。機器人組的手術時間顯著長于傳統(tǒng)組(P<0.05)，無術中并發(fā)癥。2組術中出血量和輸血率差異無顯著性(P>0.05)。2組均為R0切除，無切端陽性病例；病理診斷腺鱗癌1例(機器人組)，鱗狀細胞癌35例。2組手術標本長度、清掃淋巴結數差異無顯著性(P>0.05)。機器人組術后住院時間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。2組術后并發(fā)癥差異無顯著性(P>0.05)，機器人組為胸腔積液1例、胃排空障礙1例，傳統(tǒng)組為吻合口漏1例、切口感染1例、肺部感染3例，均保守對癥治療治愈。術后30 d內無死亡病例。

表2 2組觀察指標的比較

*Fisher檢驗

3 討論

微創(chuàng)理念的深入使得腔鏡技術應用于食管癌手術從最初的飽受爭議到目前逐漸被廣大胸外科醫(yī)師接受，MIE手術的安全性已被證實[1]。雖然早期的一些研究結果并沒有顯示MIE在術后恢復、并發(fā)癥及術后生存率方面比傳統(tǒng)手術有優(yōu)勢[4]，但隨著MIE學習曲線的成長，近幾年的研究已經顯示出MIE在微創(chuàng)方面給患者帶來的益處。Dolan等[5]2013年的研究結果顯示，相較于傳統(tǒng)手術，MIE術中出血減少(平均減少234 ml)，住院時間縮短(平均減少1.5 d)，淋巴結清掃增多(平均多7.5枚)，術后病死率(2% vs. 5%)及5年生存率(41% vs. 33%)差異無顯著性。Guo等[6]2015年的一篇包含1549例的meta分析顯示，MIE術后并發(fā)癥明顯減少(RR=1.2，95%CI1.08～1.34，P=0.0009)，5年生存率與傳統(tǒng)手術相當(HR=0.920，95%CI0.720～1.176，P=0.505)。此外，對于中下段食管癌，相比傳統(tǒng)開胸聯合開腹Ivor-Lewis食管癌根治術，微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌根治術(totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIIE)能夠有效減少手術創(chuàng)傷，減少術后疼痛及術后肺部并發(fā)癥[7]。得益于MIE的微創(chuàng)優(yōu)勢，MIE能夠有效減少患者術后疼痛、加快術后恢復已經得到廣泛認同，雖然已有文獻報道MIE在術后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，但最終能否使患者在生存率上獲益仍待進一步隨機對照研究。

食管癌手術方式多樣，由于食管周圍解剖結構復雜，術中如何快速、精確游離食管，以及如何完整、安全地清掃淋巴結一直是手術難點。MIE在具有微創(chuàng)優(yōu)勢的同時也存在一些技術局限性，如：二維視野缺乏深度的知覺；鏡頭視野的鏡面效應；筆直的手術器械在某些部位操作困難，往往需要更大力度牽拉暴露。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的出現很好地克服了這些問題，其具有3D手術視野，靈活的機械臂在狹小空間也能實現360°轉向，并且能夠過濾手部顫動使操作更加穩(wěn)定，加之簡單易學的操作平臺，目前在全世界各外科領域已有非常廣泛的應用。

2003年Horgan等[8]報道世界首例RAMIE，國內第1例RAMIE由范虹等[9]在2010年報道。在10多年的發(fā)展過程中，RAMIE相關研究相對較少，直到近2年才逐漸增多，與微創(chuàng)食管切除術難度較大有關，對術者腔鏡技術要求很高。國外相關研究多采用McKeown入路，頸部吻合由手工操作完成。

Ivor-Lewis入路胸內吻合因其吻合口張力較低、喉返神經損傷率較低在開放手術中已得到廣泛認可，但在MIE中因器械限制，開展的難度較大，進展相對較緩慢，相關機器人手術國內尚無報道。2013年Cerfolio等[10]報道22例機器人輔助Ivor-Lewis食管切除術，其胸內吻合采用機器人手工兩層縫合操作，體現出機器人機械臂靈活轉動的優(yōu)勢，使原本MIE中最困難點迎刃而解，并且取得不錯的短期效果，22例均未出現吻合口漏。2014年Trugeda等[11]報道14例RAMIE，胸內吻合方式與Cerfolio相同，術后吻合口漏1例。與國外手術方式不同的是，在本研究中，我們采用機器人手工縫合荷包及管狀吻合器做胸內吻合，主要基于術者豐富的MIE手術經驗。在手術過程中，我們的體會是，放大的3D視野結合過濾顫動的萬向機械臂非常有利于精細操作，尤其是清掃雙側喉返神經旁淋巴結時能夠仔細辨認及保護神經血管，提高手術安全性，本組17例均未出現術后聲音嘶啞及乳糜漏，并且能夠達到與開腹手術相同的根治效果，在標本長度、淋巴結清掃方面無顯著差異。Suda等[12]的研究同樣提示RAMIE能夠顯著減少聲音嘶啞及聲帶麻痹的發(fā)生率。較小的創(chuàng)傷帶來更快的恢復，RAMIE延續(xù)了MIE相對于傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢，出血更少，肺部并發(fā)癥少，住院時間及監(jiān)護時間短，本文得到相似的研究結果。

食管癌手術創(chuàng)傷大，難度高，恢復時間長，預后差，減少創(chuàng)傷及改善預后是外科醫(yī)師不斷努力的方向。MIE及RAMIE能夠有效減少手術創(chuàng)傷，對于需要術后輔助放化療的患者來說，加快恢復能夠使其盡快接受后續(xù)治療，有可能能夠改善預后。目前有在進行中的一項RCT研究(ROBOT)[13]，如能得到其所希望的結果，相信會有更多醫(yī)師嘗試開展機器人手術。但目前國內食管癌患者大部分來自經濟落后地區(qū)，昂貴的手術費用也是制約機器人手術開展的原因。

本文對RAMIE的短期療效做了初步的研究，在沒有患者選擇偏倚的情況下取得不錯的結果，但病例數少，沒有進行長期隨訪，其結論仍需大樣本隨機對照研究的驗證。

1 Luketich JD,Pennathur A,Awais O,et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients.Ann Surg,2012,256(1):95-103.

2 Kernstine KH,DeArmond DT,Shamoun DM,et al.The first series of completely robotic esophagectomies with three-field lymphadenectomy:initial experience.Surg Endosc,2007,21 (12):2285-2292.

3 中國抗癌協會食管癌專業(yè)委員會.食管癌規(guī)范化診療指南.北京：中國協和醫(yī)科大學出版社,2011.40-41.

4 Verhage RJ,Hazebroek EJ,Boone J,et al.Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the literature.Minerva Chir,2009,64(2):135-146.

5 Dolan JP,Kaur T,Diggs BS,et al.Impact of comorbidity on outcomes and overall survival after open and minimally invasive esophagectomy for locally advanced esophageal cancer.Surg Endosc,2013,27(11):4094-4103.

6 Guo W,Ma X,Yang S,et al.Combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy versus open esophagectomy:a meta-analysis of outcomes.Surg Endosc,2015 Dec 10.[Epub ahead of print]

7 Guo W,Ma L,Zhang Y,et al.Totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy with single-utility incision video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of mid-lower esophageal cancer.Dis Esophagus,2014 Dec 17.[Epub ahead of print]

8 Horgan S,Berger RA,Elli EF,et al.Robotic-assisted minimally invasive transhiatal esophagectomy.Am Surg,2003,69(7):624-626.

9 范 虹,蔣 偉,袁云鋒,等.達芬奇機器人輔助食管癌根治術2例報告.復旦學報：醫(yī)學版,2010,37(4):502-503.

10 Cerfolio RJ,Bryant AS,Hawn MT.Technical aspects and early results of robotic esophagectomy with chest anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145(1):90-96.

11 Trugeda S,Fernández-Díaz MJ,Rodríguez-Sanjuán JC,et al.Initial results of robot-assisted Ivor-Lewis oesophagectomy with intrathoracic hand-sewn anastomosis in the prone position.Int J Med Robot,2014,10(4):397-403.

12 Suda K,Ishida Y,Kawamura Y,et al.Robot-assisted thoracoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve for esophageal squamous cell carcinoma in the prone position:technical report and short-term outcomes.World J Surg,2012,36(7):1608-1616.

13 van der Sluis PC,Ruurda JP,van der Horst S,et al.Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer,a randomized controlled trial (ROBOT trial).Trials,2012,13:230.

(修回日期：2016-02-14)

(責任編輯：王惠群)

Robotic-assisted Versus Open Ivor-Lewis Esophagectomy for Esophageal Cancer: a Comparative Study on Short-term Results

HanDingpei*,XiangJie*,GaoTaotao,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,RuijinHospitalofShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

LiHecheng,E-mail:lihecheng2000@hotmail.com

Objective To compare short-term results between robotic-assisted and open Ivor-Lewis esophagectomy for the treatment of esophageal cancer. Methods From January 2015 to September 2015, 36 patients with esophageal cancer underwent esophagectomy in our hospital, including 17 cases of robotic-assisted Ivor-Lewis esophagectomy (robotic group) and 19 cases of open Ivor-Lewis esophagectomy (open group). There was no difference between the two groups in perioperative clinical data. A retrospective comparison was carried out between the two groups in operative data and short-term results. Results The operative time was significantly longer in the robotic group than in the open group [(333.5±85.0) min vs. (203.9±24.8) min,t=6.357,P=0.000]. There was no significant difference in the operative blood loss between the robotic group (182.3±78.9 ml) and the open group (195.3±149.2 ml,t=-0.319,P=0.752). All the patients received R0 resection, and the margins were all negative. The length of specimens was (8.2±2.1) cm in the robotic group and (8.6±1.6) cm in the open group, without significant difference (t=-0.654,P=0.518). The number of lymph nodes harvested was 17.4±7.7 in the robotic group and was 20.0±9.1 in the open group, without significant difference (t=-0.913,P=0.367). The postoperative hospital stay was significantly shorter in the robotic group than in the open group [(9.8±2.0) d vs. (12.6±5.5) d,t=-2.076,P=0.046]. Postoperative complications were found in 2 cases in the robotic group and 5 cases in the open group, the difference being not significant (P=0.408). No death was found in 30 days after operation in both groups. Conclusions Robotic-assisted Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer is safe and equivalent to open surgery in radical results. It has shorter recovery time and less postoperative complications than open surgery. However, its short-term results need to be tested by further larger-sample studies.

Esophageal cancer; Robotic surgery; Short-term result

A

1009-6604(2016)05-0404-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.005

2015-12-30)

*通訊作者，E-mail：lihecheng2000@hotmail.com

①(安徽省淮南市東方醫(yī)院集團總院胸心外科，淮南 232001)

②(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院胸外科，上海 201801)