陳欲邦

(遼寧省大連沙河口南沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 116021)

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針灸加中藥治療脂肪瘤型脊髓脊膜膨出術(shù)后下肢和二便功能障礙1例

陳欲邦

(遼寧省大連沙河口南沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 116021)

脂肪瘤型脊髓脊膜膨出術(shù)；功能障礙；針灸治療；中藥治療

先天脊柱裂脂肪瘤型脊髓脊膜膨出若能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)治療，可能不會(huì)留下下肢和二便功能障礙，有功能障礙也會(huì)很輕。本例患兒由于延誤手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，手術(shù)治療后下肢和二便嚴(yán)重功能障礙，術(shù)后四年來診，經(jīng)針灸加中藥治療，療效滿意，今報(bào)道此例治療經(jīng)過，供同道探討分析并指正。

病例摘要

患者，女，5歲。2013年6月6日因行走困難和大小便失禁五年來診。患兒出生后4 d，家長發(fā)現(xiàn)患兒腰骶部有一包塊，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)脂肪瘤合并脊柱裂，醫(yī)生告知等孩子長大后手術(shù)?；純喊嗽麓髸r(shí)突然哭鬧不止，家長發(fā)現(xiàn)患兒大小便全無，急診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，醫(yī)生告訴無法治療。遂又就診于北京某醫(yī)院又告知無法治療順其自然；后又到北京某兒童治療中心，經(jīng)該醫(yī)院手術(shù)治療后，診斷患兒將終生癱瘓，患兒手術(shù)后即大小便失禁，間歇導(dǎo)尿，有時(shí)大便干燥，需人摳出，當(dāng)時(shí)患兒尚小未能判斷是不是癱瘓。一歲后站立呈“O”型腿，兩足完全內(nèi)翻，雙下肢瘦削，行走困難，經(jīng)長期按摩等康復(fù)未見好轉(zhuǎn)。

刻診：患兒神志清晰，語言流利，反應(yīng)靈敏，無頭顱增大及智力障礙，性情急躁易怒，偏瘦，腰骶處有約15 cm長縱行手術(shù)切口瘢痕，骶至尾骨端及大腿內(nèi)側(cè)無感覺、無痛覺，雙下肢瘦削，肌肉薄弱，肌力尚可，穿矯正鞋呈“O”型腿，不能單腿獨(dú)立，兩足外側(cè)緣和外踝由于足內(nèi)翻行走造成軟組織增生肥厚呈包塊，兩踝關(guān)節(jié)變形，對(duì)刺激無反應(yīng)，大小便失禁，沒有排便意識(shí)，行走蹣跚，不能上下臺(tái)階，經(jīng)常夜啼哭鬧不休，沒有午休尤甚，偏食，納差，舌尖紅，有小星點(diǎn)，脈細(xì)促。中醫(yī)辨證先天不足，后天失養(yǎng)，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)瘀阻，心腎不交，治以補(bǔ)腎益精，填精補(bǔ)髓，健脾益氣，活血通絡(luò)，交通心腎。中藥針灸并施，注重腎脾肺和氣血調(diào)治，以菟絲子散合六味地黃丸為基本方加減，藥選：菟絲子15 g,補(bǔ)骨脂10 g,山茱萸5 g,益智仁5 g,山藥15 g,遠(yuǎn)志5 g,菖蒲10 g,麻黃5 g,熟地黃10 g,肉蓯蓉10 g,柏子仁10 g,太子參15 g,黃芪15 g,烏藥5 g,丹參10 g,桃仁5 g,麻仁10 g,杏仁5 g,當(dāng)歸5 g,牛膝10 g,郁金5 g,每日1劑，水煎2次分早晚溫服，每10 d服1劑導(dǎo)赤散。針灸取穴：神闕、天樞、關(guān)元、中極、曲骨、足三里、陽陵泉、三陰交、陰陵泉、上巨虛、懸鐘、太溪、昆侖、腎俞、命門、大腸俞、八髎、秩邊、環(huán)跳、委中、陰谷，分兩組交替施術(shù)，每日1次，腎俞、命門、關(guān)元、神闕施艾條雀啄灸，每穴施灸15 min，每日1次，針刺穴位操作及行針手法、留針時(shí)間按石學(xué)敏主編新世紀(jì)二版教材《針灸學(xué)》規(guī)定施術(shù)。

經(jīng)過以上針灸加中藥治療1個(gè)月，大小便出現(xiàn)便意感，有時(shí)能自主排小便，仍不能自主控制大小便，處于失禁狀態(tài)，行走較前平穩(wěn)，上下臺(tái)階困難，性情急躁，易激怒明顯，夜啼哭鬧次數(shù)減少，午休好不易發(fā)作，初見好轉(zhuǎn)，效不更方，治療3個(gè)月時(shí)，小便基本能自主排便，大便偏干，有時(shí)難于自排，集中注意力玩時(shí)失禁次數(shù)明顯增加，行走進(jìn)一步較前平穩(wěn)，能獨(dú)立上下臺(tái)階。治療6個(gè)月后大小便只在集中精力玩時(shí)偶有失禁，情緒穩(wěn)定，夜臥平靜，跑跳自如，能單腿直立，能跳繩，較一般孩子頑皮，可以不穿矯正鞋，步行時(shí)呈較輕“O”型腿狀態(tài)，左足有明顯內(nèi)八字，沒有足內(nèi)翻，骶尾部和外踝及足外側(cè)后半部無知覺面積較前減少三分之一，家長滿意，正常上幼兒園。治療半年后，中藥改一周一劑，共計(jì)服中藥252劑，約一年半時(shí)間，針刺和艾灸每10 d休息2 d，持續(xù)一年半，大小便很少失禁，步行呈輕微“O”型腿，左足輕微內(nèi)八字，現(xiàn)已經(jīng)上小學(xué)二年級(jí)。

討論

先天脊柱裂造成遺尿的中藥和針灸治療，在《中醫(yī)兒科臨床研究》《針灸學(xué)臨床研究》均有闡述[1，2]，脂肪瘤型脊髓脊膜膨出切除術(shù)后二便失禁及下肢功能障礙的中藥和針灸的治療報(bào)道甚少，今將運(yùn)用針灸加中藥治療1例經(jīng)過報(bào)道給大家，期盼同道予以探討。該患兒由于先天脊柱裂脂肪瘤型脊髓脊膜膨出切除術(shù)后造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起尿失禁，大便失禁、下肢功能障礙，系神經(jīng)源性病變，神經(jīng)源性膀胱是臨床上常見的一類由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷病變導(dǎo)致膀胱和(或)尿道功能障礙(即儲(chǔ)尿和排尿功能障礙)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱?，F(xiàn)行治療中多推薦間歇導(dǎo)尿術(shù)，有文獻(xiàn)[3]表明針灸對(duì)于排尿功能的改善具有積極作用。

本例患兒尿失禁屬于中醫(yī)學(xué)“小便失禁”“遺尿”“癃閉”等范疇，下肢功能障礙屬于“痿證”。由于外界暴力損傷或手術(shù)創(chuàng)傷的損傷督脈，氣亂血溢阻滯不通所致，又因日久臥床不起，致脾腎氣血陰陽虛損，肢體不得濡養(yǎng)而成痿，遺留運(yùn)動(dòng)、感覺及反射出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，常遺留截癱及二便功能障礙，康復(fù)困難[4]。有觀點(diǎn)認(rèn)為“督脈樞機(jī)不利，瘀血閉阻經(jīng)脈”。有學(xué)者根據(jù)《素問·骨空論》中：“督脈者……貫脊，屬腎”，提出督脈損傷致腎陽不足，從而出現(xiàn)二便潴留或失禁，患肢發(fā)涼，痿廢不用等癥狀。本例患兒先天不足致脊柱裂脂肪瘤型脊髓脊膜膨出侵蝕督脈及手術(shù)創(chuàng)傷損傷督脈，督脈損傷不能總督諸陽經(jīng)，筋骨失養(yǎng)，肢體不用，麻木不仁，二便失司。

針灸治療根據(jù)《素問·痿論》：“治痿者獨(dú)取陽明”“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受用，則病已矣”[5]。從督脈損傷理論出發(fā)，認(rèn)為督脈損傷，腎陽不足，氣亂血溢，阻滯不通，致脾腎氣血陰陽虛損，以通調(diào)督脈、補(bǔ)腎益氣、健脾疏肝、活血化瘀為治療原則。在相應(yīng)督脈、夾脊上取穴、配足三陽、足三陰經(jīng)穴。鑒于此故選穴：腎俞、命門益腎助陽、溫補(bǔ)督脈，神闕、關(guān)元補(bǔ)元?dú)?，此兩組穴能調(diào)和沖任；足三里、三陰交、太溪、陰谷、懸鐘等益氣滋陰、調(diào)和氣血；中極、曲骨、天樞、大腸俞、八髎、秩邊、上巨虛等升清降濁、通調(diào)二便；環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、委中、昆侖等舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)。諸穴合用補(bǔ)益肝腎、調(diào)和沖任、益氣健脾、升清降濁、疏通經(jīng)絡(luò)，因此督脈通利、氣血調(diào)和、筋強(qiáng)肌實(shí)。

中醫(yī)辨證施治突出腎脾肺及氣血的治療原則。尿失禁的病因病機(jī)有觀點(diǎn)認(rèn)為：膀胱氣化失司，腎氣腎陽不足，脾虛失于運(yùn)化，肝失疏泄，肺氣虛弱，失于宣降，三焦運(yùn)化失司等幾個(gè)方面[6]。脾主運(yùn)化，主升清，在水液代謝中起到運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔茫环沃鳉庑l(fā)肅降，既能將脾升清上輸?shù)乃翰忌⒂谌?，又可將濁液借三焦之通道下輸膀胱排出體外[7]。邵朝弟教授提出補(bǔ)脾益肺、散精調(diào)水之治療大法，臨床強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益肺的重要性，臨床上多選用補(bǔ)中益氣湯加減治療尿失禁，療效確切[8]。腎主骨生髓，司二便；脾主運(yùn)化，主肌肉；肺通調(diào)水道以及對(duì)大小便治節(jié)的作用。以上病因病機(jī)和生理功能為本案組方配藥提供了有力的理論依據(jù)：菟絲子、補(bǔ)骨脂、山茱萸、益智仁、肉蓯蓉等具有補(bǔ)腎陽、滋腎陰、固精縮尿的作用；太子參、黃芪、山藥等腎、肺、脾氣陰俱補(bǔ)，注重運(yùn)用黃芪在治痿方面的重要作用。國醫(yī)大師鄧鐵濤老先生有明確闡述。熟地黃、當(dāng)歸、柏子仁、丹參等養(yǎng)血益精；烏藥溫腎散寒；活血化瘀有丹參、桃仁、當(dāng)歸、牛膝等又兼潤腸通便之功；選用菖蒲、遠(yuǎn)志、麻黃、郁金等交通心腎、開竅醒神益志、激發(fā)陽氣；麻黃、杏仁開宣肺氣、上調(diào)水道，以調(diào)治大小便，杏仁和肉蓯蓉、當(dāng)歸、柏子仁、桃仁、火麻仁潤腸通便。以上諸藥和諸穴在補(bǔ)益腎、脾、肺的同時(shí)固精縮尿、潤腸通便，益氣補(bǔ)血的同時(shí)兼具調(diào)整陰陽，先天后天之本不足得以糾正，理氣活血化瘀疏通瘀滯的經(jīng)絡(luò)，改善了病變部位的氣血瘀阻不通的狀況。間歇運(yùn)用導(dǎo)赤散加減以防治因心火上亢致夜啼不安以及導(dǎo)尿術(shù)和遺尿致尿路感染。為此二便功能得以恢復(fù)，下肢功能得以改善，行走自如，功能明顯好轉(zhuǎn)。

針灸加中藥治療完全性外傷截癱有協(xié)同作用，優(yōu)于單純的針灸、中藥治療[9]。本例具有外傷截癱性質(zhì)類似的下肢功能障礙和二便功能障礙，因此筆者通過針灸加中藥對(duì)本例的治療獲得滿意療效。

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2015-10-21)