吳鐘琪

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便秘

吳鐘琪

【摘要】文章主要介紹便秘的概念、常見病因、分類、鑒別診斷及處理原則。

【關(guān)鍵詞】便秘；病因；鑒別診斷；處理原則

1　便秘的概念、常見病因及分類

便秘是指排便次數(shù)≤3次/周。便秘可能是功能性的，也可能是其他疾病的繼發(fā)癥狀。例如腸道疾?。íM窄、腫瘤、肛裂、直腸炎癥等）、代謝性疾病（高鈣血癥、甲狀腺功能減退、糖尿病等）以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病（帕金森病、脊髓損傷等）。臨床上根據(jù)病因的不同，將功能性便秘分為結(jié)腸慢傳輸型和出口梗阻型兩大類。結(jié)腸慢傳輸型便秘（結(jié)腸無力）是指直腸內(nèi)容物從結(jié)腸的近端到結(jié)腸的遠(yuǎn)端和直腸通過的時間比正常減慢。出口梗阻型主要是指全結(jié)腸的轉(zhuǎn)運時間正?；蜉p度減慢，但腸內(nèi)容物在直腸停留時間過長。盆底功能障礙是出口梗阻型便秘的主要病因。此外，還有以上兩種因素共同存在的混合型便秘。

2　便秘的診斷和鑒別診斷

2.1診斷 功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：除外器質(zhì)性疾病，便秘的病史在≥1年，每年≥3個月連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下≥2個癥狀。包括：①排便費力；②糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)；③排便不盡感；④排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；⑤排便需用手協(xié)助；⑥排便≤3次/周。

2.2鑒別診斷 功能性便秘要與前述的腸道疾病、代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的器質(zhì)性疾病相鑒別?？山Y(jié)合病史（多年、反復(fù)發(fā)作）、用藥史、物理檢查（如肛門、直腸查體等有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤、狹窄、肛裂及直腸脫垂等）及其他輔助檢查除外器質(zhì)性病變?？山o予經(jīng)驗性藥物治療，對癥狀較重或藥物治療無效者，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進(jìn)行一些功能性檢查，以便確定診斷。

3　便秘的處理原則

3.1生活指導(dǎo) 通常通過生活指導(dǎo)可以使一部分功能性便秘病人的癥狀緩解或改善。生活指導(dǎo)內(nèi)容：多進(jìn)食富含纖維的谷物及蔬菜飲食；同時要多飲水增加糞渣容積，促進(jìn)腸道運動；多食水果及有潤腸作用的蜂蜜、芝麻、麻油；避免辛辣食物、酒以及生冷食物；鼓勵病人建立良好的排便習(xí)慣。

3.2便秘的藥物治療

3.2.1容積性瀉劑 包括天然的歐車前子、小麥麩皮和甲基纖維素等。聚乙二醇4000（福松）和通泰膠囊是目前在臨床上廣泛使用的容積性泄藥，且因不被結(jié)腸吸收，沒有明顯的毒副作用。其能在腸道中吸收水分，增加糞便的容量，促進(jìn)腸道蠕動而促進(jìn)排便。福松粉劑10～20 g/d加入一大杯溫水中服用。通泰膠囊4粒，2～3次/d，餐前30 min溫水送下。因容積性瀉藥在服用的同時都需要大量飲水，因此，限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)慎用。

3.2.2藥物 代表藥為硫酸鎂，在腸內(nèi)相對不被吸收而保持一定的滲透作用，使水分進(jìn)入腸腔。33%硫酸鎂50 mL/次用于導(dǎo)瀉和腸道準(zhǔn)備。腎功能不全的病人禁用。

3.2.3高滲性瀉劑 常用者為山梨醇和乳果糖。其在小腸內(nèi)吸收，但進(jìn)入結(jié)腸可被腸菌降解為低分子酸，使糞便酸化，并提高滲透壓。

3.2.4刺激性瀉劑 包括蓖麻油、酚酞（果導(dǎo)）、番瀉葉、鼠李皮、生大黃、蘆薈等。酚酞每晚0.2 g口服。該藥可引起過敏發(fā)應(yīng)、肌間神經(jīng)叢損害，長期應(yīng)用可使血糖升高、血鉀降低。闌尾炎、直腸出血未確診者以及充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻等禁用。番瀉葉等中藥可根據(jù)病情酌情增減，但長期服用可破壞肌間神經(jīng)叢，并產(chǎn)生結(jié)腸黑變病。

3.2.5潤腸劑 石蠟油可滲入糞塊，使糞塊軟化。可口服或灌腸。食管功能障礙者和衰竭的老年人應(yīng)忌用。中藥麻仁滋脾丸等對年老體衰者較適用。

3.2.6促動力藥 西沙比利、莫沙比利等促胃腸動力藥，單獨使用時治療效果欠佳，與容積性瀉藥同時使用療效較好。西沙比利10 mg，3次/d，餐前15～30 min口服；莫沙比利5 mg，3次/d，餐前15～30 min口服。

3.2.7其他 目前常用的中成藥、藏藥有六味幫消、幫消胺、六味能消等，這些藥物既有緩瀉作用，同時也有促進(jìn)腸動力的功效。開塞露是一種復(fù)方制劑，可用于出口梗阻型便秘，成人每次用量為20 mL 即1支，肛門注入。

除以上飲食調(diào)節(jié)和藥物治療外，對有糞便嵌塞或大便排除嚴(yán)重受阻者可采用溫水或肥皂水清潔洗腸。使用甘油栓或開塞露也可以起到清潔灌腸的效果。

4　轉(zhuǎn)診指征

①飲食調(diào)整和藥物治療后癥狀無明顯緩解或逐漸加重者；②食欲下降或短期內(nèi)明顯消瘦者；③大便便條逐漸變細(xì)或大便表面有刮痕者；④大便帶血者；⑤有明顯的腹脹甚至有惡心、嘔吐，腹壁可見腸型，排便前后有明顯的腹痛者。

5　病例

【病史】 女性，53歲。便秘10余年，排便2～3次/周，排便費力，嚴(yán)重時需肛注開塞露或用手協(xié)助。發(fā)病以來食欲正常，體重?zé)o明顯減輕。排便前無腹痛，但常伴腹脹，排便后緩解。大便的前半呈硬結(jié)狀或羊糞球狀，后半部為正常便。排便費力時，肛門呈撕裂樣疼痛，伴有大便表面鮮血。病人為緩解便秘，經(jīng)常服用番瀉葉等。開始間斷服用即有效，近日次數(shù)增加但效果越來越不明顯。

【分析】 病人為中老年女性，病程長，不伴有全身癥狀。大便秘結(jié)，排便費力。診斷考慮為功能性便秘出口梗阻型。病人長期服用番瀉葉，這是一種刺激性瀉藥，長時間應(yīng)用會產(chǎn)生依賴性，也會出現(xiàn)結(jié)腸黑便病等副作用，影響結(jié)腸功能而加重便秘。應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行飲食治療，在此基礎(chǔ)上選擇無明顯毒副作用的瀉藥，如通泰膠囊、福松（聚乙二醇4000）等。要注意的是病人在采用上述容積性瀉藥之前，應(yīng)將腸內(nèi)的蓄便徹底排凈，否則會影響治療效果。方法是進(jìn)行一次清潔洗腸，或服用甘露醇500 mL，腸道清潔后開始治療。

【中圖分類號】R44

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0039-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.021

收稿日期：（2016-03-19）