楊　韜　鐘小雪　指導(dǎo)　何慶勇（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

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何慶勇副教授應(yīng)用薏苡附子散治療胸痹心痛的思想初探*

楊韜1，2鐘小雪1，2指導(dǎo)何慶勇1△
（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

何慶勇副教授在經(jīng)方治療胸痹心痛方面頗有心得體會(huì)，常用薏苡附子散來治療胸痹心痛（寒濕阻痹證）。在學(xué)術(shù)觀點(diǎn)上，何慶勇副教授特別強(qiáng)調(diào)“方證辨證”“謹(jǐn)守原方原量”“注重經(jīng)方疊用”3個(gè)方面；在運(yùn)用技巧上，何慶勇教授非常注重“緩急”二字的把握。臨床上，何慶勇教授運(yùn)用這些經(jīng)驗(yàn)不僅治病所愈頗多，而且價(jià)廉效宏，深得患者認(rèn)可。

何慶勇薏苡附子散胸痹心痛“緩急”的理解方證辨證劑量經(jīng)方疊用

薏苡附子散出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，常用來治療胸痹心痛（寒濕阻痹證）。胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主癥的一種疾病。胸痹心痛是在胸痹基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展成的一種嚴(yán)重病證［1］，主要涉及西醫(yī)的心臟神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛、急性心肌梗死等。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的副主任醫(yī)師何慶勇教授酷愛中醫(yī)，矢志岐黃，尤善經(jīng)方，在經(jīng)方治療多種疾病方面頗有建樹，特別對(duì)于疑難雜癥，屢起沉疴，頗有臨床心得。筆者有幸跟隨何慶勇教授學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其運(yùn)用薏苡附子散治療胸痹心痛，常有價(jià)廉效宏之功而得到患者贊賞?，F(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1　薏苡附子散介紹

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中講“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”。何師認(rèn)為臨床上要使用薏苡附子散，重點(diǎn)就是把握“緩急”二字。關(guān)于“緩急”的解釋有以下5種觀點(diǎn)：1）當(dāng)“時(shí)緩時(shí)急”講。如清·程林在《金匱要略直解》所說“寒邪客于上焦則痛急，痛急則神歸之，神歸之則氣聚，氣聚則寒邪散，寒邪散則痛緩，此胸痹之所以有緩急者，亦心痛去來之意也”，程林認(rèn)為此處“緩急”乃時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)緩時(shí)劇之意。2）當(dāng)“四肢筋脈拘緊”講。代表醫(yī)家有清代的徐彬和尤怡等。徐彬曾在《金匱要略論注》中說“緩急是肢節(jié)之筋有緩有急，乃胸痹之邪，淫及于筋也”，認(rèn)為“緩急”是邪氣及筋所致的筋脈拘緊；尤怡則在《金匱要略心典》中指出“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽痹不用，則筋失養(yǎng)而或緩或急，所謂大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)者是也”，認(rèn)為“緩急”是筋脈失養(yǎng)所致的筋脈拘緊。兩者認(rèn)識(shí)上雖有所不同，但都認(rèn)為“緩急”是胸痹而兼有的手足拘緊。3）當(dāng)“口目有急有緩，且偏痛一側(cè)”講。以清代鄒潤(rùn)安為代表。鄒潤(rùn)安在《本經(jīng)疏證》中說“筋之系頭項(xiàng)手足者，即為引縱……亦非引即縱，非縱即引，又未必乍縱乍引……然而五臟六腑之寒氣……寒沖于左，逼熱于右，則左急而右緩；寒沖于右，逼熱于左，則左緩而右急”。鄒氏認(rèn)為“緩急”指的是口目有急處有緩處，且有左右疼痛緩急交錯(cuò)。4）當(dāng)“急癥”講。代表醫(yī)家如清代的周揚(yáng)俊。周氏在《金匱玉函經(jīng)二注》中指出“胸痹緩急者，痹之急證也”。他認(rèn)為“緩急”是由胸陽不振，寒濕痹阻所致的急危重癥。5）此外，當(dāng)代醫(yī)家劉渡舟認(rèn)為“緩”字為緩解之意，是指治法，劉認(rèn)為“緩急，指治法要緩解胸痹急劇疼痛”［2］。何慶勇教授認(rèn)為第一種解釋比較符合臨床實(shí)際，即“緩急”二字是“時(shí)緩時(shí)急”之意。薏苡附子散主治的患者多為陽虛濕阻型胸痹心痛患者，患者癥見胸痹心痛，遇寒濕加重，面色晄白，畏寒肢冷，周身困倦乏力，食少眠差，舌淡苔白膩，脈緩。此類患者遇寒濕之邪，如陰雨天或霧霾天等，則胸悶、心痛發(fā)作；若無寒濕之邪來犯，則胸痹、胸痛不發(fā)作，病情平穩(wěn)。

薏苡附子散以薏苡仁、附子二藥成方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載薏苡仁為上品，“味甘，微寒，主筋急拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣，久服輕身益氣”。而附子為下品，“味辛，溫，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步”［3］。何慶勇教授認(rèn)為薏苡附子散中薏苡仁除濕，附子溫陽，二藥配合，可除寒濕之痹。且薏苡仁甘而微寒，恐有助寒之弊，附子辛溫可制薏苡仁之寒，二藥合用，溫涼相配，辛甘相化，共奏扶陽通痹之功。

2　運(yùn)用薏苡附子散治療胸痹心痛的學(xué)術(shù)思想

2.1方證辨證方證辨證是《傷寒論》的精髓。方，指經(jīng)方，一般專指張仲景《傷寒雜病論》所載方劑；證，是指《傷寒雜病論》的證，是指證候，是用以反映疾病痛癢的客觀“驗(yàn)證”［4］。“方證”就是經(jīng)方的適應(yīng)證，如桂枝湯證、柴胡湯證。方證辨證就是辨某方證以及人體發(fā)生病情時(shí)整體反映的證候。只要這兩個(gè)證相對(duì)應(yīng)，即可治療，不必拘泥于西醫(yī)是何種疾?。?］。經(jīng)方立法嚴(yán)明，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，只要辨之得當(dāng)，常常效如桴鼓。何慶勇教授深諳方證辨證之道，他認(rèn)為方證辨證是用經(jīng)方治療疾病最直接有效的方法，它的核心就是還原仲景當(dāng)年看病用藥的現(xiàn)場(chǎng)，還原仲景當(dāng)時(shí)的辨證思路，拂去眾多繁瑣而不實(shí)用的過程，直接切中疾病要害，達(dá)到藥到病除的效果。在臨床上，何師堅(jiān)持方證辨證，所治眾多。

至于薏苡附子散的方證，歷代經(jīng)方大家有自己的見解。清·高學(xué)山認(rèn)為薏苡附子散的方證是：喘息咳唾，背痛短氣，及不得臥，有時(shí)而發(fā)，有時(shí)而急［6］；當(dāng)代經(jīng)方大家馮世綸、張長(zhǎng)恩則認(rèn)為是：寒濕痹痛，時(shí)緩時(shí)急者［7］；日本漢方學(xué)家尾臺(tái)榕堂認(rèn)為薏苡附子散的方證是：胸痹，痛有休作緩急者或一身痹而惡寒，或身體浮腫疼痛者［8］。何慶勇教授以多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為薏苡附子散的方證是：胸痛、胸悶，遇寒遇濕（陰雨天）加重。

在臨床上，何慶勇教授常常據(jù)證用方，即有是證，用是方。如對(duì)于胸痹的治療，何師常以瓜蔞薤白白酒湯為基本方，用治胸痹見短氣者；如若患者有胸痛徹背，不得平臥，常用瓜蔞薤白半夏湯；但若胸前疼痛為牽涉痛，則可以考慮用桂枝生姜枳實(shí)湯；而胸痹時(shí)輕時(shí)重，遇寒濕加重者則用薏苡附子散?？梢?，何慶勇教授在治療疾病時(shí)，會(huì)根據(jù)不同的癥狀而對(duì)方子加以適當(dāng)調(diào)整，且多為整個(gè)方子的調(diào)整，少有單味藥的加減。胸痹者，多有陽氣不能外達(dá)，而用瓜蔞薤白白酒湯，主要運(yùn)用薤白和白酒通達(dá)陽氣之功，以及瓜蔞寬胸之用。而如若有時(shí)輕時(shí)重，甚或遇寒遇濕加重者，在前證的基礎(chǔ)上，又有了陽氣受損，寒濕內(nèi)盛之弊，此時(shí)運(yùn)用薏苡附子散則更有效。即見到胸痹心痛患者，若兼有癥狀時(shí)輕時(shí)重，遇寒遇濕容易加重的情況，只要舌脈大致吻合，便可以直接使用薏苡附子散治療，而不必再?gòu)呐K腑、經(jīng)絡(luò)以及氣血陰陽辨證分析一遍。而患者表現(xiàn)的這一系列癥狀可以稱為“薏苡附子散證”。凡是符合薏苡附子散方證者，無論是心臟神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛還是急性心肌梗死均可用薏苡附子散治療。何慶勇教授這樣的辨證分析思路簡(jiǎn)捷有效，便于臨床使用。

2.2注重藥物劑量“中醫(yī)不傳之秘在于量”。藥物劑量會(huì)直接影響效果，甚至改變治療方向。如桂枝湯主要用于太陽傷寒表虛證，其中桂枝是三兩。如果桂枝量改成五兩，就變成了桂枝加桂湯，主要應(yīng)用于誤用溫針或者發(fā)汗太過而發(fā)的奔豚氣。何師認(rèn)為，應(yīng)用經(jīng)方治病的另一關(guān)鍵就是藥物劑量，要盡量還原到原方原劑量，不能擅自更改藥物劑量，更不能隨意增減藥味。經(jīng)方立法之嚴(yán)明，用藥之嚴(yán)謹(jǐn)，非一人一時(shí)之力可超越，如果拘泥于后人定下的藥物計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，不敢有任何逾越，因而減少藥物用量或更改藥物用量比例，往往難以體會(huì)到仲景當(dāng)年用藥的真諦，造成經(jīng)方無效的假象?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中對(duì)薏苡附子散用量的記載為：“薏苡仁十五兩，大附子十枚（炮）。上二味，杵為散，服方寸匕，日三服”。據(jù)考證，漢代的一兩相當(dāng)于13.8 g左右［9］，附子一枚中等大小的約為14.2 g［10］，所以，運(yùn)用薏苡附子散時(shí)應(yīng)注意：薏苡仁與附子的用量比例應(yīng)控制在5∶3左右。臨床上，何師的常規(guī)用量是：薏苡仁15～50 g，附子9～30 g。

另外，何師運(yùn)用薏苡附子散的經(jīng)驗(yàn)是，若是寒重甚者，癥見惡寒怕冷，喜蜷縮，胸腹冷痛、關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利，得溫痛減，遇寒加劇，舌淡苔白，脈緩澀，則可以加大附子的劑量，一般附子用15～45 g，薏苡仁用10～30 g。但考慮附子有毒，何師在運(yùn)用時(shí)，附子量常從10 g開始，如患者感覺良好，服藥后無舌麻情況（以舌麻為度［11］），可以酌情逐漸加大附子劑量至起效。若是濕重甚者，癥見頭暈頭脹，身體困重，納食不香，大便黏滯，小便混濁，婦人見白帶穢濁，舌苔膩，脈濡緩，則可加大薏苡仁的用量，一般薏苡仁用20～60 g，附子用10～15 g。此處需要說明的是，根據(jù)國(guó)家2002年2月下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保健食品原料管理的通知》，薏苡仁屬于藥食同源的植物，所以可放心大劑量使用。

2.3經(jīng)方疊用經(jīng)方疊用是方劑應(yīng)用的特殊形式，是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用。它可以增加臨床療效，擴(kuò)大治療范圍，在疾病復(fù)雜多變的境況中，力求達(dá)到全面、準(zhǔn)確、理想的治療效果［12］。何師臨床上擅長(zhǎng)經(jīng)方疊用，抓主癥，疊用2～3個(gè)經(jīng)方，疊用后療效更加明確、見效更快。根據(jù)何師的經(jīng)驗(yàn)，若癥見心下悸，煩躁，肢厥，而小便不利，舌淡少苔，脈沉細(xì)者，則合用茯苓四逆湯以回陽救逆，安神定悸；若癥見心中悸，煩躁，腹中急痛，體瘦，舌淡苔薄白，脈弦澀者，則合用小建中湯以溫中補(bǔ)虛，緩急止痛；若癥見小便不利，小腹硬滿，渴不欲飲，舌苔白滑，脈浮數(shù)，則可合用五苓散溫陽利水。若癥見心煩，腹?jié)M腹痛，便溏，舌紅苔薄白，脈數(shù)，則可合用梔子干姜湯以清上溫下，清心散寒。

3　典型案例

患某，女性，49歲，2015年10月23日初診?；颊?年前快走或活動(dòng)后30 min出現(xiàn)左胸前區(qū)不適，以胸悶、牽涉痛為主，每次持續(xù)1～2 s，服用復(fù)方丹參滴丸罔效，夏天或晴天癥狀較輕，冬天或陰雨天加重。近1周諸癥加重，快走30 min即感心前區(qū)疼痛伴全身乏力；甚為苦惱，遂前來求治?？滔掳Y見：活動(dòng)后胸悶，心前區(qū)疼痛伴全身乏力，遇冷或陰雨天加重，后背沉，大便2～3次/d，偏??；夜尿1次；納可，寐安；形體中等偏胖，舌暗紅，苔薄黃，脈沉。心電圖顯示：竇性心律，廣泛T波倒置，低平。西醫(yī)診斷為：心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷為：胸痹心痛。辨證為薏苡附子散證，方用薏苡附子散：炒薏苡仁35 g，黑順片20 g（先煎1 h）。3劑，水煎服，每日1劑，分2次，早、晚溫服?；颊咴V服1劑中藥后胸悶、胸痛即減輕，快走30 min無明顯不適。2 d后諸癥痊愈，自訴加速快走1 h也無胸悶胸痛，亦無疲勞感。

按語：本案中患者癥見活動(dòng)后胸悶，心前區(qū)疼痛，遇冷或陰雨天加重，后背沉，大便2～3次/d，偏稀。從病機(jī)角度，寒濕之邪客于胸中，加之患者心陽不振，則胸悶，甚則心前區(qū)疼痛，遇冷或陰雨天加重；濕邪阻滯周身氣機(jī)，則出現(xiàn)困倦乏力，后背沉；寒濕困脾，脾陽不足，失于運(yùn)化，則出現(xiàn)大便偏稀；證屬胸陽不振，寒濕痹阻。從方證角度，患者癥見活動(dòng)后胸悶，心前區(qū)疼痛，遇冷或陰雨天加重，符合薏苡附子散的方證，故辨證為薏苡仁附子散證。單用薏苡附子散方，謹(jǐn)守仲景原方用量，一劑即見效，2 d即痊愈，方證辨證之妙，經(jīng)方之奇，不得不令人拍案叫絕。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：135.

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［4］劉渡舟.方證相對(duì)論［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，1：3-5.

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［8］日·尾臺(tái)榕堂著；徐長(zhǎng)卿點(diǎn)校.類聚方廣義［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：147.

［9］何慶勇.傷寒論鈐法［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：8-51.

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［11］劉沛.附子中毒與排病反應(yīng)辨析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，9：164.

［12］何慶勇．經(jīng)方疊用［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：2-10．

R249.8

A

1004-745X（2016）05-0821-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.020

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81202803）；中央公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（ZZ0908023）
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（電子郵箱：heqingyongg@163.com）

2015-12-04）