畢務(wù)霞

(山東省威海市中心醫(yī)院，264400)

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溶血性尿毒癥與輸異型血造成溶血反應(yīng)兩者血尿識別

畢務(wù)霞

(山東省威海市中心醫(yī)院，264400)

臨床上患者出現(xiàn)血尿常預(yù)示病情比較嚴(yán)重，當(dāng)然造成血尿原因很多，如感染、家族性及遺傳性、妊娠、產(chǎn)后、某些免疫缺損性疾病、轉(zhuǎn)移性癌等。在產(chǎn)科患者重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征[以溶血(H)、肝酶升高(EL)、血小板減少(LP)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥]可出現(xiàn)血尿。當(dāng)今孕期保健工作引起各階層重視，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)血尿極其甚微，如能做到對血尿敏銳的觀察，將減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將本科收治子癇前期的患者出現(xiàn)溶血性尿毒癥報道如下。

一般資料

2013—2014年共隨機(jī)收集15例足月妊娠子癇前期的患者，其中輕度子癇前期4例、重度子癇前期10例、重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征1例。其中胎齡37～39周11例,40～41周2例,41～42周2例。

臨床癥狀及預(yù)后

14例患者無頭暈、視物模糊癥狀，1例出現(xiàn)輕微頭暈癥狀。血壓141～150 mmHg/90～96 mmHg共12例；150～160 mmHg/97～100 mmHg共3例。水腫(++)，為11例；水腫(+++)，為4例。24 h尿蛋白定量1 g為6例,24 h尿蛋白定量2 g為5例，24 h尿蛋白定量3 g為4例。肝功正常10例，1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，3例尿酸輕度升高，1例血清肌酐、尿素氮升高、白蛋白降低、血小板減少及溶血性血尿。15例患者，4例順產(chǎn),11例行剖宮產(chǎn)術(shù)。切口均一級愈合出院，1例新生兒因吸入綜合征轉(zhuǎn)兒科治療，其余正常。

討論

子癇前期屬妊娠期高血壓疾病，主要是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母嬰造成危害，甚至導(dǎo)致母嬰死亡[1]。HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的綜合征,是嚴(yán)重威脅母嬰安全的圍生期疾病之一[2]。現(xiàn)在國家對計劃生育工作非常重視，各級醫(yī)療單位落實到位，對孕婦進(jìn)行宣傳和指導(dǎo)工作，有異常及時處理。使得妊娠高血壓疾病基本在門診得以有效緩解，但仍有少部分患者需住院治療控制風(fēng)險，降低并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到延長孕周的目的。

妊娠高血壓疾病癥狀重在識別溶血性尿毒癥。當(dāng)輸異型血時，首先表現(xiàn)頭脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇痛，繼而出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，即醬油色尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等休克癥狀，最后出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎衰竭癥狀。而溶血可表現(xiàn)頭暈乏力、陰道流血、鼻出血、便血和紫癜?？捎醒?、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀；皮膚出血點(diǎn)、紫斑和瘀斑，口腔、鼻腔黏膜出血，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道、泌尿道、視網(wǎng)膜和硬膜下出血或抽血時發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)有溶血現(xiàn)象，穿刺點(diǎn)出血不止，血壓逐漸升高，休克時降低等表現(xiàn)。微血管溶血所造成的急劇性貧血、黃疸、醬油色血紅蛋白尿或鏡下肉眼血尿，短時間內(nèi)出現(xiàn)少尿至無尿[3]。實驗室檢查:周圍血涂片可見異形紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、血紅蛋白降低以及膽紅素升高，以間接膽紅素為主。尿液出現(xiàn)濃縮、血尿、尿蛋白(++++)、管型尿。

臨床上并非所有病例都以上述癥狀出現(xiàn)，15例當(dāng)中，1例重度子癇前期，只是肝酶輕度增高、血壓增高達(dá)160/100 mmHg，精神狀態(tài)良好，無頭痛及視物模糊，準(zhǔn)備翌日行剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果術(shù)前1 d靜滴硫酸鎂過程中出現(xiàn)茶水樣顏色，醫(yī)生考慮血尿，立即查尿常規(guī)報告為潛血(++++)，皮膚顏色無紅暈，未見瘀斑及出血點(diǎn)。經(jīng)輸注冷沉淀、腎上腺皮質(zhì)激素、5%小蘇打、熱水袋保護(hù)腎臟等急救措施病情穩(wěn)定，考慮重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征急癥手術(shù)，慶幸觀察治療及時，患者病情得以控制，新生兒轉(zhuǎn)兒科治療，最后母子均平安出院。

小結(jié)

重度子癇前期如觀察治療不及時極易發(fā)展到HELLP綜合征。從事產(chǎn)科護(hù)理工作可以說從工作第一天起到退休，一生當(dāng)中很難捕捉到患者真實血尿的出現(xiàn)，因為現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件較好，醫(yī)院對圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦的復(fù)檢到位。以往理論上的血尿顏色只是概念性，當(dāng)實際中真正出現(xiàn)血紅蛋白尿即醬油色，會誤認(rèn)為喝水少尿液濃縮而為濃茶色。上述患者出現(xiàn)血尿就是醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)，誤認(rèn)為溶血性血尿必須都有頭脹痛或腰背劇痛。因為輸血出現(xiàn)輸血反應(yīng)，是輸入異型血時抗原抗體發(fā)生反應(yīng)，使得早期紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管所致，發(fā)病急且重。而非輸入異型血造成溶血性血尿，往往無癥狀或有輕微癥狀，因人而異。因此，通過上述病例切記，凡是子癇前期的患者，在治療護(hù)理過程中，尿中出現(xiàn)茶水顏色就要考慮溶血的可能，對血尿顏色判斷的失誤，說明對HELLP綜合征沒有充分識別，本文案例值得同行們共同學(xué)習(xí)參考。

[1]樂杰，謝幸，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：92-93.

[2]王月玲，茍文麗.HELLP 綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(5)：262-263.

[3]徐翠清，于風(fēng)華，宗保娥，等.產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征研究進(jìn)展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(10)：595-596.

2015-12-04)