田晶

作者單位：113300 遼寧 撫順，撫順市清原縣中醫(yī)院

膀胱穿刺造瘺減壓下大體積前列腺增生的手術(shù)配合體會(huì)

田晶

作者單位：113300 遼寧 撫順，撫順市清原縣中醫(yī)院

目的 總結(jié)膀胱穿刺造瘺減壓下汽化電切術(shù)治療體積＞100 g的大體積前列腺增生的手術(shù)配合方法、要點(diǎn)及效果。方法 選擇2011年8月—2016年8月在清原縣中醫(yī)院行前列腺汽化電切手術(shù)治療的57例大體積前列腺增生患者，對(duì)其手術(shù)的護(hù)理特點(diǎn)、儀器管理、灌注液使用情況等進(jìn)行分析。結(jié)果 57例患者手術(shù)醫(yī)護(hù)配合默契，減少手術(shù)護(hù)理配合中所耽擱的時(shí)間，相對(duì)減少了手術(shù)操作時(shí)間，確保手術(shù)的安全。結(jié)論 正確、熟練的使用器械及密切配合，是減少手術(shù)并發(fā)癥和保證手術(shù)安全、順利的關(guān)鍵。而盡量減少手術(shù)護(hù)理配合中所耽擱的時(shí)間，使醫(yī)生全身心進(jìn)行手術(shù)操作，才能最大可能保障大體積前列腺增生手術(shù)的安全性。

大體積前列腺增生；前列腺汽化電切術(shù)；護(hù)理；膀胱穿刺造瘺減壓

良性前列腺增生(BPH)簡(jiǎn)稱(chēng)前列腺增生，是老年男性常見(jiàn)病、多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍然是手術(shù)治療BPH的最佳方法，替代了以往的開(kāi)放術(shù)式，該術(shù)式是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有適應(yīng)證廣、無(wú)切口、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前治療BPH的首選方法[1]。2014版良性前列腺增生癥診療指南中將BPH按大小分為5度，Ⅴ度＞75 g。如果前列腺體積很大，1 h內(nèi)不可能切除完全時(shí)，應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)，否則會(huì)大大增加水中毒及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生幾率。我院對(duì)前列腺手術(shù)采用膀胱穿刺造瘺減壓，在醫(yī)護(hù)人員的積極配合下，可以在更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間下保障了手術(shù)的安全性。本研究選擇2011年8月—2016年8月，本院開(kāi)展TURP236例中＞100 g的大體積前列腺增生患者57例做為手術(shù)護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)，密切配合手術(shù)醫(yī)生，采取膀胱穿刺造瘺減壓下行汽化電切術(shù)，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者57例，年齡51～92歲，

平均73.6歲；合并膀胱結(jié)石4例；前列腺體積100～165 g，平均（126±15）g；平均住院時(shí)間7 d。臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性排尿困難、夜尿增多和尿潴留。術(shù)前常規(guī)行經(jīng)腹部或經(jīng)直腸彩超或CT檢查，采用三徑法，初步計(jì)算出前列腺體積。術(shù)前對(duì)部分心、肺、腎等功能不全的患者進(jìn)行必要的治療，以基本滿(mǎn)足手術(shù)及麻醉標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下進(jìn)行，患者取截石位。常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)行膀胱穿刺造瘺減壓，術(shù)者以電切鏡行TURP，術(shù)中徹底止血，汽化電切完畢后用ELIK沖洗出膀胱內(nèi)腺體組織碎塊。留置F22或F20三腔氣囊尿管。

1.3 護(hù)理要點(diǎn) 建立大體積前列腺手術(shù)護(hù)理配合預(yù)案。手術(shù)室護(hù)士要對(duì)此類(lèi)患者手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)全面的了解和評(píng)估，要將此類(lèi)患者做為術(shù)前護(hù)理和術(shù)中護(hù)理配合的重點(diǎn)，要讓每一名護(hù)理人員真正認(rèn)識(shí)到盡量減少術(shù)中護(hù)理配合所耽擱的時(shí)間，相對(duì)減少手術(shù)操作時(shí)間，是此類(lèi)手術(shù)護(hù)理的核心。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 重點(diǎn)在于術(shù)前正確評(píng)估及心理指導(dǎo)，初步評(píng)估前列腺體積，充分的物品準(zhǔn)備。術(shù)前1 d，巡回護(hù)士訪(fǎng)視患者，并主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹手術(shù)和麻醉方法，使其有充分的思想準(zhǔn)備，更好地配合手術(shù)。同時(shí)了解患者前列腺體積，預(yù)估手術(shù)時(shí)間。器械及物品準(zhǔn)備：腹腔鏡攝像系統(tǒng)一套、前列腺汽化電切單極切割器、電切手件、高頻電刀等配套器械、14/16Fr一次性膀胱穿刺造瘺套管。檢查各器械、儀器，確保性能良好，各種手術(shù)器械均在環(huán)氧乙烷滅菌下備用。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合 術(shù)中護(hù)理過(guò)程中器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，盡量將一些護(hù)理操作與手術(shù)操作重合，盡量減少術(shù)中護(hù)理配合所耽擱的時(shí)間，相對(duì)減少手術(shù)操作時(shí)間，確保手術(shù)安全進(jìn)行。

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合 ①用靜脈留置針選擇上肢靜脈建立通道，并確保輸液通暢無(wú)滲漏。②麻醉成功后，取截石位，安裝固定托腿架于床中下外側(cè)，卸去床腿板，根據(jù)患者身高調(diào)整腿架高度，托腿架支托于小腿肌肉豐滿(mǎn)的部位，腘窩下墊棉墊，避免壓迫腘窩處的血管、神經(jīng)，用寬約束帶固定膝部。③連接監(jiān)視器、光源，調(diào)節(jié)設(shè)置高頻電刀切割、電凝能量。④確定沖洗液高度，保持甘露醇沖洗液持續(xù)沖洗壓力及流速，密切觀(guān)察膀胱造瘺管流量，保障進(jìn)出液體通暢。及時(shí)續(xù)灌沖洗液，保持恒溫箱沖洗液溫度在37℃。⑤密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)程和患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)等。⑥手術(shù)時(shí)間＞60 min者，遵醫(yī)囑適當(dāng)采血監(jiān)測(cè)離子，靜脈給予利尿劑、濃氯化鈉等。

以上配合雖為常規(guī)配合，但對(duì)于大體積前列腺增生手術(shù)，術(shù)中要按照預(yù)案核心思想要求，熟悉手術(shù)操作，熟練掌握手術(shù)配合流程，不漏過(guò)程，不留廢步。避免巡回護(hù)士在操作中耽擱時(shí)間。

1.3.2.2 器械護(hù)士配合 ①進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)，在條件允許的情況下，務(wù)必備用雙套手術(shù)器械，備用的切割器、沖洗器等要擺放有序，隨時(shí)可以更換、使用；②在手術(shù)醫(yī)生沖洗間歇期，用碘附消毒紗布擦拭膀胱鏡頭，確保手術(shù)視野清晰；③固定好膀胱穿刺造瘺導(dǎo)管，保持傾斜30°～45°角，配合巡臺(tái)護(hù)士，定時(shí)調(diào)整穿刺管，保持通暢；④膀胱穿刺造瘺減壓的原理是要求膀胱低壓灌洗，以最大減少對(duì)沖洗液的吸收，進(jìn)而預(yù)防水中毒。為此，我們經(jīng)過(guò)反復(fù)護(hù)理配合實(shí)踐，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，最后采取18號(hào)腦室引流管做為術(shù)中穿刺引流導(dǎo)管，起到滿(mǎn)意的效果。

器械護(hù)士應(yīng)精準(zhǔn)配合和不斷改進(jìn)技術(shù)，目的是使手術(shù)過(guò)程更加順暢，減少護(hù)理配合所耽擱的時(shí)間，讓醫(yī)生全身心地投入手術(shù)，從而確保手術(shù)及時(shí)、安全地完成。

2 結(jié)果

從手術(shù)全程時(shí)間、護(hù)理配合因素耽擱時(shí)間、手術(shù)安全性三方面進(jìn)行記錄和判定。手術(shù)全程時(shí)間＜60 min者13例，60～90 min者21例，＞90 min者23例；護(hù)理配合因素耽擱時(shí)間均＜5 min；57例在不同時(shí)間段完成手術(shù)，術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)滿(mǎn)意，無(wú)明顯水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。汽化電切不同于等離子電切，手術(shù)時(shí)間要求嚴(yán)格，一般不能＞60 min，否則會(huì)大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組57例大體積前列腺增生患者，手術(shù)時(shí)間在50～125 min，＜60 min者13例，占22.8%；＞60 min者44。例占77.2%，其中＞90 min者23例，占40.3%。全部57例巨大前列腺汽化電切手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)滿(mǎn)意，無(wú)明顯水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示：①經(jīng)過(guò)膀胱穿刺造瘺減壓的改進(jìn)，可以在延長(zhǎng)一定手術(shù)時(shí)間的情況下安全完成手術(shù)；②充分準(zhǔn)備，

積極護(hù)理配合，盡量減少手術(shù)護(hù)理配合中所耽擱的時(shí)間，相對(duì)減少了手術(shù)操作時(shí)間，確保手術(shù)的安全性。

3 討論

前列腺增生癥的癥狀輕重取決于梗阻的程度、刺激癥狀、逼尿肌功能狀態(tài)、有無(wú)感染和結(jié)石等并發(fā)癥，與前列腺體積的大小無(wú)關(guān)[2]。但作為手術(shù)，術(shù)中無(wú)法精確判斷梗阻的原因，增生的前列腺組織必須盡可能切除。經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）是因?yàn)榻?jīng)尿道電切術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合征，是TURP治療BPH手術(shù)獨(dú)有的并發(fā)癥，病死率約0.6%～1.6%。發(fā)生TURS的根本原因是機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TURP手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異較大，可能與術(shù)者技術(shù)掌握及手術(shù)器械設(shè)備不同有關(guān)[3]。

隨著電切技術(shù)的提高和設(shè)備改進(jìn)，近些年因水吸收過(guò)多引起的并發(fā)癥比較少，但還是必須警惕較大體積的前列腺手術(shù)，特別對(duì)于高齡患者，手術(shù)的危險(xiǎn)性更大，一旦發(fā)生應(yīng)立即應(yīng)用呋塞米和高滲鹽靜脈滴注治療[4]。由于前列腺電切手術(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)間的控制比較嚴(yán)格，大體積前列腺增生手術(shù)勢(shì)必需要延長(zhǎng)手術(shù)完成時(shí)間，進(jìn)而增加經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此，術(shù)中經(jīng)過(guò)膀胱穿刺造瘺減壓的改進(jìn)，可以在延長(zhǎng)一定手術(shù)時(shí)間的情況下安全完成手術(shù)。這也同時(shí)給手術(shù)護(hù)理配合提出了更高的要求。

較大體積前列腺經(jīng)尿道汽化電切手術(shù)，嫻熟的手術(shù)技術(shù)和技巧可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，避免前列腺包膜切穿和靜脈竇切開(kāi)，降低術(shù)中TURS發(fā)生率。術(shù)中保持膀胱低壓灌洗減少?zèng)_洗液的吸收，是避免TURS的關(guān)鍵，行恥骨上膀胱穿刺造瘺持續(xù)引流，可使發(fā)生TURS的風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低[5]。

通過(guò)膀胱穿刺造瘺減壓手術(shù)的改進(jìn)，使得大體積前列腺增生手術(shù)，打破傳統(tǒng)的手術(shù)時(shí)限后可以安全完成，這也同時(shí)給手術(shù)護(hù)理配合提出了更高的要求。制定必要的護(hù)理預(yù)案，熟悉手術(shù)操作，熟練掌握手術(shù)配合流程，使手術(shù)一氣呵成，不漏過(guò)程，不留廢步。術(shù)中積極的護(hù)理配合，確保各項(xiàng)措施精準(zhǔn)及時(shí)到位，保障各種器械材料的供應(yīng)，密切觀(guān)察進(jìn)出沖洗液，保持沖洗通暢，盡量減少手術(shù)護(hù)理配合中所耽擱的時(shí)間，讓手術(shù)醫(yī)生全身心的投入手術(shù)，相對(duì)減少了手術(shù)操作時(shí)間，從而使手術(shù)過(guò)程更加順暢，對(duì)于確保這類(lèi)患者安全完成手術(shù)，降低水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[6]。

[1] 郭瑜，陳萍，張素瓊，等．經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J]．西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23(8)：890-891．

[2] 趙力，沈文浩，印蘇培，等．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生安全性及有效性的回顧性對(duì)照研究[J]．中華泌尿外科雜志，2015，36(4)：299-303．

[3] 劉和謙，陳弋生，鄒濱，等．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床分析[J]．中華泌尿外科雜志，2016，37(7)：515-518．

[4] 顧方六．良性前列腺增生的診斷與治療［J］．中華泌尿外科雜志，1995，16(9)：569-572．

[5] 方建寧，周錫環(huán)，吳妙鋒，等．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合恥骨上膀胱穿刺引流治療重度前列腺增生的效果觀(guān)察[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013(6)：498-499．

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R47

A

1672-7185（2016）11-0058-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.031

2016-08-20）