王冰 蘇暢 劉大銘 索丹

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科

剖宮產瘢痕妊娠的超聲特征

王冰 蘇暢 劉大銘 索丹

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科

目的 探討剖宮產瘢痕妊娠的超聲特征及其在臨床診斷中的價值。方法 回顧性分析2007年1月—2015年10月在遼寧省人民醫(yī)院接受治療的52例經彩色多普勒超聲及手術病理證實為剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料，分析其超聲表現(xiàn)、總結其臨床特點。結果 52例剖宮產瘢痕妊娠患者中，根據妊娠組織與瘢痕的位置關系可分為3種類型，瘢痕處肌層內孕囊型（20例）、瘢痕處宮腔內孕囊型（14例）及包塊型或滋養(yǎng)細胞疾病型（18例），應根據其分型進行鑒別診斷。結論 剖宮產瘢痕妊娠誤診率及病死率較高，超聲檢查可明確妊娠組織與子宮瘢痕的位置關系，對其早期診斷具有重要的臨床價值。

瘢痕子宮；妊娠；剖宮產；超聲檢查；特征

近年來，隨著剖宮產數量的逐年增加，剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸增高。剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)，是指胚胎著床于子宮前壁頸峽部原剖宮產瘢痕處，屬于宮內異位

妊娠的一種，且具有較大的危險性，由于早期診斷困難，子宮瘢痕處一旦繼續(xù)妊娠或因誤診而進行盲目刮宮，可引起大出血，甚至導致子宮破裂，可危及患者生命[1]。筆者對在我院治療的52例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其超聲特點及在臨床診斷中的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月—2015年10月在我院住院治療的52例CSP患者的臨床資料，年齡23～44歲；既往妊娠次數1～6次；18例曾行2次剖宮產，34例曾行1次剖宮產；平均孕、產次分別為2.8次、1.3次。此次妊娠與末次剖宮產間隔時間為0.3～12年。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者有停經史，停經后可有陰道不規(guī)則流血和（或）伴腹痛或腹部墜脹，或清宮后間斷或持續(xù)流血，血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)及尿β-hCG水平異常。52例患者中，停經后無明顯臨床癥狀15例，停經后陰道流血37例。其中，37例陰道流血者包括：自發(fā)性陰道大量出血12例，因誤診為宮內早孕行人工流產術后陰道流血19例，藥物流產后陰道流血6例。所有患者經一次或多次超聲及手術病理證實為剖宮產瘢痕妊娠。

1.3 儀器與方法 采用TOSHIBA Aplio及SEQUOIA 512超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為3.5 MHZ，經陰道超聲探頭頻率為5～7.5 MHZ。在檢查前病人應充盈膀胱，先進行腹部超聲檢查，若效果不佳，應排空膀胱進行陰道彩色多普勒超聲檢查。首先，觀察妊娠部位、大小、妊娠組織內部回聲及妊娠組織周圍血流情況，重點觀察妊娠組織與剖宮產瘢痕的關系，測量瘢痕處子宮肌層的厚度[2]。

1.4 CSP的超聲診斷標準 ①宮腔及宮頸內無孕囊；②子宮前壁頸峽部剖宮產瘢痕處膨大，可見孕囊或不均質團塊；③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮前壁肌層菲??；④彩色多普勒血流成像(CDFI)在孕囊滋養(yǎng)層周圍可見環(huán)狀彩色血流信號，并可記錄到高速低阻的血流頻譜[3]。

2 結果

CSP的分型[4]及其超聲表現(xiàn)如下。

2.1 瘢痕處肌層內孕囊型 20例。孕囊種植在有缺陷的剖宮產瘢痕處，不斷侵入子宮肌層，甚至穿透瘢痕全層，孕囊不向宮腔內生長而是凸向子宮漿膜下，有些可以侵襲膀胱或向腹腔內生長。超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段瘢痕處肌層內可見孕囊，向膀胱凸出，附著處肌層變薄或缺如，最薄處2.0～5.2 mm不等。CDFI于孕囊周圍可探查到高速低阻動脈血流信號，其滋養(yǎng)血管來自瘢痕處肌層。宮頸形態(tài)正常，宮腔及宮頸管內未見孕囊，宮頸內外口緊閉。此型在妊娠早期引發(fā)子宮穿孔、破裂及大出血的危險性極高，若未及時處理可能危及生命。

2.2 瘢痕處宮腔內孕囊型 14例。孕囊種植在瘢痕處，但侵入的位置較表淺，僅部分附著于瘢痕處，孕囊凸向黏膜下，并不斷向宮腔內和宮頸峽部生長。超聲表現(xiàn)為孕囊下方伸入或附著于瘢痕處，但大部分孕囊都位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內，瘢痕處肌層變薄，孕囊變形，伸入瘢痕處的孕囊呈銳角或孕囊明顯被拉長，宮頸內口不閉合，部分孕囊也可位于宮頸管內。此種類型可繼續(xù)妊娠甚至可發(fā)展至足月，但個別病例到中期或晚期可發(fā)生子宮破裂及大出血等嚴重并發(fā)癥。

2.3 包塊型或滋養(yǎng)細胞疾病型 18例。孕囊部分種植入瘢痕。超聲表現(xiàn)為子宮略增大，宮腔中上段未見孕囊，子宮前壁下段瘢痕處可見囊實性混合回聲或實性混合回聲包塊，局部子宮肌層缺如或肌層明顯變薄，包塊與正常肌層分界不清，CDFI于包塊周邊可探查到豐富的動脈血流信號。此類型為前兩種CSP臨床處理不當，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長所致[5]。

3 討論

目前，關于CSP的發(fā)病機制尚不明確，在各種學說中涉及最多的是關于子宮內膜的外源性損傷。當受精卵在子宮內膜面有缺損的剖宮產瘢痕處著床時，由于底蛻膜缺損或發(fā)育不良，絨毛就會植入子宮肌層，形成肌層內妊娠。研究發(fā)現(xiàn)，子宮切口處恢復不良是導致CSP的主要原因。剖宮產術后的切口瘢痕處可見楔形凹陷缺損，此處極其有利于妊娠絨毛的種植，而肌層的不斷變薄，增加了子宮破裂及穿孔的危險性[6]。子宮內膜炎及多次刮宮使內膜損傷導致蛻膜發(fā)育不良，使受精卵著床后血液供應不足，部分絨毛伸展至剖宮產瘢痕內甚至子宮頸部引發(fā)CSP[7]。也有學者認為，再

次妊娠與前次剖宮產時間間隔短是CSP的風險因素[8]。

CSP是一種較罕見的異位妊娠，并不是婦產科的常見病，因其容易誤診和漏診，在妊娠初期行人工流產術時，常發(fā)生難以控制的大出血，嚴重者可導致子宮破裂，危及病人生命。由于本病發(fā)病隱匿，臨床癥狀類似宮內早孕，發(fā)病早期不易被發(fā)現(xiàn)。經陰道超聲檢查是診斷CSP的重要手段，經陰道超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的內部回聲及血流情況，宮頸的形態(tài)，宮頸內、外口情況，子宮瘢痕處肌層的厚度。經腹超聲檢查在整體觀察瘢痕妊娠位置及其與子宮下段的位置關系時更有優(yōu)勢。經腹聯(lián)合經陰道超聲檢查診斷CSP的準確率更高，其不僅是兩個診斷的簡單疊加，而是從不同角度同時對病人進行超聲檢查，可有效避免誤診，提高診斷率。在診斷CSP時應強調兩種檢查方式的聯(lián)合應用，以便獲得更加全面清晰的超聲圖像[9-10]。

由于CSP患者無典型的臨床癥狀，均表現(xiàn)為腹痛及停經后陰道流血等與宮內妊娠流產相似的臨床癥狀，因此CSP應與以下疾病相鑒別。①宮頸妊娠：其超聲表現(xiàn)為宮腔內無孕囊，病變局限于宮頸，宮頸均勻增大，宮頸內口閉合，子宮峽部無膨大，峽部肌層連續(xù)。宮頸管內可見孕囊樣回聲，較少見胎芽及原始心管搏動，胚胎多停育。合并出血者可表現(xiàn)為宮頸內不均質中低回聲團塊。②宮腔內妊娠難免流產：難免流產時陰道流血并伴有逐漸加重的陣發(fā)性腹痛，大量出血者較少見。超聲特點為早期孕囊一般位于宮腔內，但逐漸下移，最終可移至宮腔下段甚至頸管內，但始終與宮腔內組織相連。宮頸內口多張開，宮腔可有積血，但子宮峽部無明顯膨大，峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，子宮大小形態(tài)可很快恢復正常。③滋養(yǎng)細胞疾?。篊SP伴有宮腔內積血時，容易誤診為葡萄胎。葡萄胎時超聲表現(xiàn)為子宮增大，子宮肌壁可受累及，宮腔內可見落雪狀或蜂窩狀的不均質回聲，部分性葡萄胎時宮腔內可見孕囊樣結構，峽部形態(tài)正常，肌層連續(xù)。對于孕囊已消失、胚胎停育伴子宮出血的CSP患者，還可能誤診為絨毛膜癌的子宮肌層浸潤；絨毛膜癌患者血β-hCG水平較高，上升趨勢明顯，較易發(fā)生遠處轉移；應定期檢測血β-hCG并超聲隨訪，檢查宮腔排出物，結合病史可進行鑒別診斷。

CSP是一種少見且危險性極高的異位妊娠，早期、快速、正確的診斷對于本病的預后具有重要的臨床意義。對于有剖宮產史者，一旦停經并出現(xiàn)無痛性陰道少量流血，尿妊娠試驗陽性，應常規(guī)進行超聲檢查以排除子宮下段瘢痕處妊娠，尤其要觀察子宮前壁下段肌壁回聲，提示胚胎著床部位，為臨床早期診斷本病提供有價值的依據。超聲檢查具有無創(chuàng)、靈敏度高等特點，在CSP的診斷中具有不可替代的作用。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.016

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