李迪

作者單位：114014 遼寧 鞍山，鞍山市婦兒醫(yī)院兒科

綜述

小兒哮喘的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

李迪

作者單位：114014 遼寧 鞍山，鞍山市婦兒醫(yī)院兒科

小兒哮喘是臨床常見的慢性呼吸道疾病，嚴(yán)重危害兒童的身體健康，影響其學(xué)習(xí)、生活、活動(dòng)及生長(zhǎng)發(fā)育。很多哮喘患兒由于治療不及時(shí)或不適當(dāng)，最終發(fā)展成為遷延不愈的哮喘，導(dǎo)致肺功能受損，甚至完全喪失體力活動(dòng)能力。哮喘發(fā)作程度嚴(yán)重時(shí)，若未得到及時(shí)有效的治療，會(huì)危害患兒的生命安全。因此，本文對(duì)小兒哮喘的西醫(yī)、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以概括小兒哮喘的治療規(guī)律和療效，為臨床選擇及時(shí)有效的治療方法提供參考，從而提高小兒哮喘疾病的治療效果。

哮喘；小兒；治療；現(xiàn)狀；進(jìn)展

小兒哮喘是臨床小兒常見的肺部疾病，可有反復(fù)發(fā)作性咳嗽、呼吸困難、喘鳴等表現(xiàn)，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性、梗阻性，病因可包括年齡、遺傳、種族、環(huán)境、氣候、生活水平、飲食習(xí)慣、室內(nèi)裝修、工業(yè)化、城市化等因素[1]。小兒哮喘會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育，若治療不及時(shí)或方法不適當(dāng)，可最終發(fā)展成為成人哮喘且遷延不愈，損害肺功能，有的患兒甚至?xí)耆珕适w力活動(dòng)的能力，發(fā)作程度嚴(yán)重時(shí)，很有可能會(huì)致命。因此，探索小兒哮喘的臨床治療方法和效果極其重要。本文通過西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等角度對(duì)小兒哮喘臨床治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述，為治療方式的選擇提供參考，從而有效提高治療效果。

1 小兒哮喘的病因病機(jī)

1.1 西醫(yī) 小兒哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚無明確認(rèn)識(shí)。過去，學(xué)者們普遍認(rèn)為哮喘是由變應(yīng)原刺激引發(fā)支氣管痙攣，導(dǎo)致氣流受阻從而發(fā)病的一種功能性疾病，因此，臨床首選解痙治療。但隨著β2受體激動(dòng)劑等支氣管解痙劑的廣泛應(yīng)用，哮喘的發(fā)病率和病死率并沒有明顯降低，反而呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，這一現(xiàn)象導(dǎo)致人們開始重新考慮哮喘的發(fā)病機(jī)制。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者分別從感染、遺傳、過敏、環(huán)境、精神等多因素和角度進(jìn)行研究，雖然原因諸多，但最終均認(rèn)為氣道慢性炎癥是小兒哮喘發(fā)作的基本病理基礎(chǔ)，嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、氣管上皮細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與其中[2]。這一學(xué)說的提出和建立改變了人們以往對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)。治療方面，在解除平滑肌痙攣、緩解癥狀的基礎(chǔ)上，更加重視消除和減輕氣道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕胩瞧べ|(zhì)激素（ICS）為主，應(yīng)用抗過敏藥物、茶堿制劑、支氣管擴(kuò)張劑和免疫療法等為輔的治療方法。這種治療方式的轉(zhuǎn)變使得小兒哮喘的臨床療效得到了一定的提高，但哮喘的控制情況仍然與區(qū)域或總體目標(biāo)差距較大。

1.2 中醫(yī) 哮喘在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論中屬于“哮”“喘”“哮喘”“上氣”“痰飲”等范疇，認(rèn)為其基本病因?yàn)樘碉媰?nèi)停，氣機(jī)升降出納異常，導(dǎo)致氣痰阻于氣道所致[3]?？偨Y(jié)眾多醫(yī)家對(duì)哮喘病因病機(jī)的觀點(diǎn)，主要為以下幾個(gè)方面。①痰飲內(nèi)伏致哮：人體津液調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致痰飲內(nèi)伏是哮喘發(fā)病的主要原因，而肺、脾、腎功能異常則與津液的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。人體津液正常調(diào)節(jié)的根本在于肺宣發(fā)肅降、脾運(yùn)化轉(zhuǎn)、腎溫煦氣化三者功能的正常。若肺氣不足，津液則會(huì)流滯于肺絡(luò)，無法正常分布于體內(nèi)，則會(huì)形成痰飲；脾氣不足，運(yùn)化功能異常，濕在體內(nèi)聚集生痰；腎氣不足，無法溫煦氣化水液，導(dǎo)致水濕停聚成痰。在小兒時(shí)期，若其肺、脾、腎功能不足，則會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生“伏痰”，在外邪的刺激下則會(huì)誘發(fā)哮喘。②哮喘之“夙根”：歷代醫(yī)家認(rèn)為寒邪內(nèi)伏、氣滯內(nèi)伏、痰濁內(nèi)伏、痰飲留伏均是哮喘的“夙根”。今人則提出“肺、脾、腎不足”“痰瘀內(nèi)伏”“氣道高反應(yīng)性”也是哮喘的“夙根”。雖然古今對(duì)于“夙根”的認(rèn)識(shí)未取得統(tǒng)一的結(jié)論，但多傾向于“宿痰內(nèi)伏”。③家族遺傳因素：宋代許叔微在《普濟(jì)本事方·卷一》中明確指出哮喘具有遺傳傾向，元代王洼也在其《泰定養(yǎng)生術(shù)論·卷十四》中提出父母某些機(jī)能失調(diào)或代謝異常素質(zhì)遺傳后代，會(huì)導(dǎo)致其獲得先天性痰病體質(zhì)，與常人相比更易出現(xiàn)痰飲內(nèi)伏并發(fā)生哮喘。④誘發(fā)因素：誘發(fā)因素為外因，包括外邪侵襲誘發(fā)；飲食失調(diào)誘發(fā)；憂思郁怒、精神刺激等誘發(fā)；勞倦過度誘發(fā)；氣郁血瘀誘發(fā)等[4]。

綜上所述，中西醫(yī)對(duì)于小兒哮喘的認(rèn)識(shí)隨著研究的不斷深入而加深，二者雖有差異，但在以下幾個(gè)方面達(dá)到了共識(shí)：①小兒哮喘是在內(nèi)因的基礎(chǔ)上由外因誘導(dǎo)而發(fā)??；②疾病的臨床特征在于呼吸道的不通暢，在癥狀的描述方面二者基本一致；③二者均強(qiáng)調(diào)從整體的角度進(jìn)行探討和闡述；④二者均承認(rèn)哮喘的反復(fù)性、危害性和難治性。

2 小兒哮喘的臨床治療

西醫(yī)和中醫(yī)在小兒哮喘疾病的治療難度上達(dá)到了共識(shí)，多數(shù)學(xué)者均贊同在臨床上采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，并不斷尋找出具有規(guī)范化、科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘的重點(diǎn)在于標(biāo)本兼治，主要為中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)抗炎治療，包括化痰與消除氣道慢性炎癥，祛風(fēng)與抗過敏，補(bǔ)虛與免疫調(diào)節(jié)，祛瘀與抗黏附因子，治氣與降低氣道高反應(yīng)性治療等。

2.1 西醫(yī)治療 臨床西醫(yī)治療小兒哮喘的一線藥物為吸入性糖皮質(zhì)激素，常用藥物為潑尼松、丙酸倍氯米松、潑尼松龍，聯(lián)合茶堿、β2受體激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張劑；抗膽堿藥物；色甘酸鈉；白三烯受體拮抗劑等。治療方式：及時(shí)治療以緩解急性發(fā)作；繼續(xù)治療；減少藥物長(zhǎng)期控制。西醫(yī)提倡吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑，或聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑等聯(lián)合用藥治療方式[5]。盡管激素的治療效果確切，但由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)滿月臉、腹大、水牛背、腿細(xì)等體征，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育帶來不利影響，預(yù)后較差，且治療也較為困難，因此，其在小兒哮喘治療中的安全性仍需要進(jìn)一步研究論證。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 萌芽期 小兒哮喘的發(fā)作從臨床病因分析來看，主要為外邪入侵、勞倦、飲食等外因引動(dòng)

伏痰誘發(fā)而致。因此，在患兒感受外邪時(shí)，積極采取有效措施截?cái)嗷蜃柚瓜陌l(fā)作則具有重要意義。洪氏提出根據(jù)患兒的體質(zhì)和病史，在解表的同時(shí)提前應(yīng)用半夏、白芥子、天南星等溫化寒痰，或貝母、竹茹、前胡、葶藶子等清熱化痰平喘的藥物，可有效減少哮喘的發(fā)作；王烈等則提出患兒在早期出現(xiàn)喘息但未發(fā)哮喘時(shí)，會(huì)出現(xiàn)特定的表現(xiàn)，此時(shí)需要采取措施進(jìn)行“早期治療”，切勿等到出現(xiàn)典型癥狀后辨證論治。

2.2.2 發(fā)作期 發(fā)作期的治療重點(diǎn)在于調(diào)氣化痰祛瘀，同時(shí)注意肝肺相關(guān)治療。

2.2.2.1 化痰 ①行氣化痰：氣阻和痰壅雖然均為哮喘發(fā)作的中間環(huán)節(jié)，但二者密切相關(guān)。氣滯可生痰，痰壅可阻氣，痰為氣阻，氣為痰壅，哮喘遂發(fā)。因此，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用化痰和行氣藥物，尤其是降氣，包括四磨飲、蘇子降氣湯，通過降氣以清痰濁，進(jìn)而治療哮喘。②清肺化痰：痰熱壅肺也是導(dǎo)致哮喘發(fā)作的主要病機(jī)，無論是風(fēng)溫痰熱壅肺，或是風(fēng)寒外束、痰火內(nèi)郁，或痰濁內(nèi)生，久而郁熱，因此，應(yīng)以清熱藥和化痰藥組方的清肺化痰法來治療。例如包含麻黃、石膏、杏仁、甘草、蘇子、瓜蔞、枳殼、桑皮等藥物的麻杏石甘湯、桑白皮湯，以及白虎湯加枳殼、瓜蔞霜、芩等中藥組方以降氣、消痰、清火。③攻下頑痰、溫化寒痰、祛濕化痰、消積化痰、涌吐導(dǎo)痰等其他化痰療法。

2.2.2.2 渴飲 哮喘發(fā)作時(shí)飲邪阻肺絡(luò)是造成肺氣失宣的重要原因，因此，飲邪被認(rèn)為是哮喘患兒體內(nèi)的夙根。①逐水祛飲：是最迅速和有效地祛除飲邪方法，常用藥物包括大黃、枇杷或金錢草、白僵蠶，配伍商陸、澤瀉等藥物，療效顯著，但藥性峻烈，需要合理運(yùn)用。②溫肺化飲：溫肺化飲是消除飲邪最為古老的方法。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。治療方藥可選射干麻黃湯或小青龍湯，二者均為溫肺化飲之代表方。③補(bǔ)陽化飲：小兒哮喘與小兒肺、脾、腎三臟虛弱密切相關(guān)，其中腎陽虛為主要原因。水為陰類，若腎陽虛，則水泛為痰，氣不化津，水液不得常道而出，因此，可用溫陽補(bǔ)腎之品振奮腎陽。

2.2.2.3 調(diào)氣 調(diào)氣與胃、肺、脾、肝、腎等器官均密切相關(guān)，應(yīng)根據(jù)不同患兒的病機(jī)和不同臟腑特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。例如調(diào)胃氣可采用消食之品；調(diào)肺氣可采用宣肺降氣之法；調(diào)肝氣需注意清肝熱、平肝陽；調(diào)腎氣則應(yīng)補(bǔ)腎氣和腎陽。

2.2.2.4 化瘀 氣滯痰凝，日久則成瘀。隨著瘀證在哮喘病因中越來越受到重視，活血化瘀的方法也成為近年來哮喘治療的熱點(diǎn)。有學(xué)者指出，痰和瘀是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵，且二者經(jīng)?；ハ嘤绊?，互相為患，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)將其融為一體，盡早根據(jù)患兒病情寒熱屬性的不同選擇相應(yīng)的活血化瘀藥物，可預(yù)防病情的進(jìn)一步轉(zhuǎn)化和遷延，促進(jìn)血流通暢，平調(diào)臟氣。

2.2.2.5 祛風(fēng)解痙 哮喘的發(fā)作具有陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性等特征，符合中醫(yī)中“風(fēng)邪”的致病特點(diǎn)，因此，常采用祛風(fēng)解痙的方法進(jìn)行治療[6]。

2.2.3 緩解期 哮喘屬本虛標(biāo)實(shí)，緩解期的治療應(yīng)以正虛為主，調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎，培根固本。肺氣虧虛，則可選擇玉屏風(fēng)散加減以益氣固表；脾氣虧虛則可選六君子湯以健脾益氣化痰；腎氣虧虛則可選金匱腎氣丸以補(bǔ)腎固本[7]。在此階段，培補(bǔ)脾腎為治療的重中之重，不僅可以阻斷痰飲的生化之源，還可溫運(yùn)氣血，去除瘀血形成的基礎(chǔ)。同時(shí)，還可使肺氣衛(wèi)外，抵御外邪的侵入，從而減少哮喘的發(fā)病。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

由于中醫(yī)藥治療哮喘具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：整體觀念，可調(diào)理肺、脾、胃、腎、肝、大腸等多臟腑功能；對(duì)癥治療，尤其是在化痰止咳上具有良好的效果，在嬰幼兒哮喘的治療上表現(xiàn)最為突出；治療難治性哮喘療效好、副作用小、復(fù)發(fā)率低。但也存在若干不足：①中醫(yī)對(duì)小兒哮喘的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不足；②中醫(yī)對(duì)小兒哮喘的研究缺乏客觀的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)有的臨床報(bào)道多缺乏對(duì)照研究；③缺乏有效且統(tǒng)一的療效觀察標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其治療效果難以進(jìn)行評(píng)價(jià)；④對(duì)于小兒，中藥存在服用不便、口感不好等問題。因此，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療受到越來越多臨床專家的重視。姚聯(lián)珠等[8]比較了應(yīng)用西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘患者治療前后臨床癥狀評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和肺功能變化情況。結(jié)果顯示，研究組的臨床治療總有效率高達(dá)90.48%，明顯高于對(duì)照組的69.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，治療后研究組患兒咳嗽和喘息癥狀的臨床治愈率明顯高于對(duì)照組患兒，白細(xì)胞介素-12（IL-12）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、

IgE、肺功能等指標(biāo)與治療前相比明顯改善，且與對(duì)照組患者具有顯著差異（P＜0.05）。提示中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘效果顯著，可明顯改善患兒的臨床癥狀，提高臨床治愈率。張義美[9]則比較了單純接受西醫(yī)治療哮喘患兒和接受中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘患兒的治療總有效率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，結(jié)合組治療后治療總有效率為93.94%，對(duì)照組為75.75%，兩組比較差異顯著（P＜0.05）；同時(shí)，結(jié)合組患兒治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率（15.15%）略低于對(duì)照組患兒（21.21%），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示在小兒哮喘的治療中，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式可有效提高患兒的臨床治療效果，且能夠在一定程度上降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘有其特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，與單純的西醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果更為顯著，哮喘患兒進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療是有效、可行且必要的。但目前，有關(guān)于臨床中西醫(yī)治療的方法復(fù)雜多樣，不盡相同，尚未取得共識(shí)，且臨床治療效果也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這使其臨床推廣受到了限制。因此，如何在中醫(yī)辨證分型的基礎(chǔ)上，建立合理、易于操作、重復(fù)性強(qiáng)的小兒哮喘規(guī)范性辨證治療方案和標(biāo)準(zhǔn)將是以后臨床進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

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R725

A

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2016-08-09）