方寧波

（九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000）

45例有上腹部手術(shù)史腹腔鏡膽囊切除患者的臨床分析

方寧波

（九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000）

目的 探討有上腹部手術(shù)史結(jié)石性慢性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手術(shù)史結(jié)石性慢性膽囊炎患者的臨床資料，深入剖析腹腔鏡膽囊切除的可行性及臨床表現(xiàn)。結(jié)果 本組45例患者中，40例手術(shù)成功，成功率為88.89%；5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)上腹部左腹壁、右腹壁均產(chǎn)生嚴(yán)重粘連，無(wú)法顯露術(shù)野，另2例合并嚴(yán)重膽囊炎癥及組織水腫，無(wú)法清晰觀察膽囊三角結(jié)構(gòu)而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)；全部病例均治愈。在本組研究中，均未出現(xiàn)膽道損傷、鄰近組織損傷及腔漏病例；平均住院時(shí)間（4.7±1.4）d，平均手術(shù)時(shí)間（42.1±13.6）min。結(jié)論 對(duì)于有上腹部手術(shù)史的結(jié)石性慢性膽囊炎患者，LC仍是一種安全、可行、有效的首選方法；上腹部手術(shù)史不是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

腹腔鏡；上腹部手術(shù)史；膽囊切除

不同于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)類手術(shù)，具有二次損傷小、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量小及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，伴隨腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。另外一方面，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在人力、技術(shù)及適應(yīng)證等方面的限制，腹腔鏡術(shù)對(duì)人力、技術(shù)要求更低，適應(yīng)證更廣，比較適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。筆者旨在通過(guò)回顧性分析我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手術(shù)史結(jié)石性慢性膽囊炎患者的臨床資料，以進(jìn)一步探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證范圍。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手術(shù)史結(jié)石性慢性膽囊炎患者。其中，女27例，男18例，年齡31～65歲，平均年齡（41.7±15.9）歲，上腹部手術(shù)史：胃大部分切除術(shù)17例、脾切除術(shù)15例、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)10例，其他3例；本研究所有研究對(duì)象均為一次手術(shù)，距離本次手術(shù)時(shí)間為（7.9±4.3）年。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：①術(shù)前經(jīng)彩超、CT等檢查確診結(jié)石性慢性膽囊炎；②符合手術(shù)指征；③所有患者家屬均在術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有兩次以上手術(shù)史者；②合并其他惡性疾病者；③精神障礙者；④臨床資料不全或配合度較低者。

1.2方法：在全麻下，根據(jù)患者之前手術(shù)切口類型調(diào)整本次手術(shù)切口，在臍孔左側(cè)、右側(cè)或下緣，距離原來(lái)手術(shù)切口瘢痕5cm以上部位進(jìn)行切口選擇；建立人工氣腹，術(shù)中人工氣腹壓力維持在1.6 kPa左右；根據(jù)上述原則，選取近臍部者為第一穿刺孔，在不明病情時(shí)，置入Trocar，以觀察腹腔粘連情況；在劍突下，右鎖骨中線或右腹前線肋弓下，在無(wú)粘連處，根據(jù)實(shí)際情況再置入第二個(gè)Trocar及其他操作器械；如果在腹腔探查中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁粘連嚴(yán)重，可于左側(cè)無(wú)粘連處置入另一個(gè)Trocar；按常規(guī)操作，采用鈍、銳分離結(jié)合法分離右上腹部粘連，將膽囊暴露，采用鈍性分離與電切相結(jié)合方法，將膽囊切除，術(shù)畢留置腹腔引流管，術(shù)后3 d內(nèi)拔出。

1.3觀察指標(biāo)［3］：觀察所有患者手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及其他臨床情況。

2　結(jié) 果

本組45例患者中，40例手術(shù)成功，成功率為88.89%；5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)上腹部左腹壁、右腹壁均產(chǎn)生嚴(yán)重粘連，無(wú)法顯露術(shù)野，另2例合并嚴(yán)重膽囊炎癥及組織水腫，無(wú)法清晰觀察膽囊三角結(jié)構(gòu)而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)；全部病例均治愈。在本組研究中，均未出現(xiàn)膽道損傷、鄰近組織損傷及腔漏病例；平均住院時(shí)間（4.7±1.4）d，平均手術(shù)時(shí)間（42.1±13.6）min。

3　討 論

結(jié)石性慢性膽囊炎發(fā)生與飲食習(xí)慣、生活節(jié)奏等有直接關(guān)系，任何會(huì)影響膽固醇或者膽汁酸濃度改變的因素都會(huì)導(dǎo)致膽汁分娩受阻從而導(dǎo)致膽結(jié)石形成，繼發(fā)慢性膽囊炎。在臨床中，靜止性結(jié)石性慢性膽囊炎可保守治療，不需要采取手術(shù)，但是針對(duì)符合手術(shù)指征的急性結(jié)石性慢性膽囊炎患者，一定要及時(shí)采取手術(shù)，若治療不當(dāng)，極易合并膽道梗阻等嚴(yán)重后果［4］。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療結(jié)石性慢性膽囊炎最合理、有效的手術(shù)方式之一，但是腹腔鏡術(shù)適應(yīng)證并無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)，在臨床應(yīng)用中要靈活掌握。在剛開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療的基層醫(yī)院，有腹部手術(shù)史，特別是上腹部手術(shù)史患者應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證；但是，在經(jīng)驗(yàn)積累豐富之后，伴隨技術(shù)越加?jì)故?，可將有腹部手術(shù)史患者列為相對(duì)適應(yīng)證［5］。

有上腹部史患者腹腔內(nèi)均有不同程度粘連，以原切口下方及周邊組織粘連情況最嚴(yán)重，粘連部分會(huì)導(dǎo)致氣腹建立困難，不利于腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。因此，在有上腹部手術(shù)史患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中，第1穿刺孔的選擇極為重要。普通腹腔鏡手術(shù)可常規(guī)選擇臍下穿刺，但有腹部手術(shù)史患者多合并腸管和網(wǎng)膜粘連，腹腔內(nèi)粘連情況不明，不利于手術(shù)進(jìn)行。針對(duì)這種情況，可采用開(kāi)放法置入穿刺鞘，逐層進(jìn)入腹膜，詳細(xì)了解粘連情況，推開(kāi)周圍臟器并疏松粘連，避免傷及正常器官。在完成第1穿刺孔后，第2穿刺孔應(yīng)盡量有利于右上腹粘連及膽囊切除，其他戳孔為避免產(chǎn)生粘連，應(yīng)在第2戳孔用電鉤鈍性分離處安全位置后再操作。在針對(duì)有上腹部手術(shù)史患者的腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)充分分離各種粘連，其中十二指腸、胃之間粘連較致密，應(yīng)小心分離。另外，在解剖膽囊三角過(guò)程中，應(yīng)先游離并切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，最后游離膽囊，如果出現(xiàn)游離困難，可逆行切除膽囊，若發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，可適當(dāng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

本組研究結(jié)果顯示，本組45例患者中，40例手術(shù)成功，成功率為88.89%；5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)上腹部左腹壁、右腹壁均產(chǎn)生嚴(yán)重粘連，無(wú)法顯露術(shù)野，另2例合并嚴(yán)重膽囊炎癥及組織水腫，無(wú)法清晰觀察膽囊三角結(jié)構(gòu)而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)；全部病例均治愈。在本組研究中，均未出現(xiàn)膽道損傷、鄰近組織損傷及腔漏病例；平均住院時(shí)間（4.7±1.4）d，平均手術(shù)時(shí)間（42.1± 13.6）min。說(shuō)明在熟練掌握技巧的基礎(chǔ)上，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于有上腹部手術(shù)史患者臨床治療中，臨床效果肯定，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，有利于改善患者預(yù)后質(zhì)量。其中5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹均為急診手術(shù)，在腹腔內(nèi)粘連廣泛且致密的前提下，無(wú)法進(jìn)入術(shù)區(qū)及辨清粘連組織性質(zhì)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可保證患者臨床效果，避免損失胃腸道。

綜上所述，對(duì)于有上腹部手術(shù)史的結(jié)石性慢性膽囊炎患者，LC仍是一種安全、可行、有效的首選方法；上腹部手術(shù)史不是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

［1］余同輝，黃奕江，葉大文，等.腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（2）：104-106.

［2］劉斌.上腹部手術(shù)史行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，11（15）：83-84.

［3］嚴(yán)順新，孫陽(yáng)，王景明，等.腹腔5次手術(shù)史行左上腹入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2016，13（4）：155-157.

［4］梅策略，黃冰成，簡(jiǎn)偉才，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在高齡腹部手術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（6）：773-775.

［5］趙暉，竺來(lái)法，陳紫千，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)在有上腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（32）：6331-6333.

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1671-8194（2016）27-0092-02