牛景林

（河南省鄢陵縣人民醫(yī)院，河南 鄢陵 461200）

修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損的臨床效果分析

牛景林

（河南省鄢陵縣人民醫(yī)院，河南 鄢陵 461200）

目的 臨床修復(fù)小腿及足部軟組織缺損、骨外露應(yīng)用各種皮瓣、植皮方法的療效進(jìn)行分析。方法 對(duì)河南省鄢陵縣人民醫(yī)院收治的31例單純下肢損傷患者采用不同部位的皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或移植、負(fù)壓吸引植皮?；颊吣挲g8～66歲，創(chuàng)面存在最長(zhǎng)時(shí)間12年，皮瓣、肌皮瓣切取范圍7 cm×5 cm～35 cm×13 cm。結(jié)果 29例患者術(shù)后創(chuàng)面一期愈合，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分淤血壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面愈合。經(jīng)過術(shù)后3個(gè)月至2年隨訪，創(chuàng)面皮瓣外觀、質(zhì)地、彈性良好，皮膚兩點(diǎn)分辨率在9～15 mm，平均13 mm。結(jié)論 根據(jù)創(chuàng)面分布部位及范圍及患者本身情況，選擇合適的皮瓣或肌皮瓣，可一次性修復(fù)小腿及足部軟組織缺損、骨外露，最大限度恢復(fù)患肢功能。

皮瓣；肌皮瓣；移植；軟組織缺損

本文選自2009年1月至2013年1月，我科采用不同部位的皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或移植、負(fù)壓吸引植皮患者31例，全部成功效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組31例，男26例，女5例；年齡最大66歲，最小8歲，平均年齡34歲；外傷原因：車禍骨折內(nèi)固定術(shù)后8例，三角帶絞軋傷6例，交流電電燒傷5例，碾壓傷5例，重度燒傷慢性潰瘍7例；創(chuàng)面存在最長(zhǎng)時(shí)間22年，31例中，修復(fù)小腿17例，足部14例，皮瓣、肌皮瓣切取范圍7 cm×5 cm～35 cm×13 cm。

1.2方法：總結(jié)下肢受傷需修復(fù)的部位及供皮瓣區(qū)來源：①交腿皮瓣修復(fù)足部、踝部4例、脛前骨外露3例。②小腿內(nèi)側(cè)皮瓣順、逆行轉(zhuǎn)移小腿上段4例，足跟部3例，踝及足背部1例。③應(yīng)用腓腸肌肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿上段及中段10例。④外踝上方島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)踝部足背3例。⑤應(yīng)用吻合血管的腹股溝皮瓣移植修復(fù)足跟1例，足背1例。6小腿鏈?zhǔn)浇钅u狀轉(zhuǎn)移及游離移植皮片4例，其中修復(fù)小腿下段3例，足背部1例。

術(shù)前必須待創(chuàng)面肉芽新鮮或相對(duì)清潔，創(chuàng)面壞死組織較多時(shí)應(yīng)用負(fù)壓引流裝置吸引，或多次吸引，充分設(shè)計(jì)皮瓣，也可在術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)皮瓣動(dòng)脈穿支穿出部位，以確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。應(yīng)根據(jù)切取皮瓣要求分離或剝離，供皮瓣區(qū)不能完全拉攏縫合時(shí)或在翻轉(zhuǎn)筋膜瓣上均應(yīng)切取中厚皮片移植修復(fù)。

2　結(jié) 果

本組31例皮瓣及筋膜瓣植皮術(shù)后全部成活，創(chuàng)面一期愈合30例，1例皮瓣因患者肝功能異常，凝血機(jī)制欠佳，術(shù)后皮瓣下積血，皮膚淤紫、腫脹，經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)引流和換藥后愈合。1例患者因糖尿病多年，足部創(chuàng)面應(yīng)用兩次負(fù)壓引流，肉芽生長(zhǎng)新鮮后中厚植皮愈合良好。創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常25例；2例踝關(guān)節(jié)功能部分受限，但已恢復(fù)行走功能，無明顯跛行，經(jīng)過術(shù)后3個(gè)月～6年隨訪，創(chuàng)面皮瓣外觀、質(zhì)地、彈性良好，皮膚兩點(diǎn)分辨率在9～15 mm，平均13 mm。

3　討 論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，車禍及機(jī)械傷較以前明顯增多，下肢損傷占較大比例，其皮膚和軟組織缺損，多數(shù)伴肌腱、跟腱和骨等深部組織暴露，由于局部軟組織少，皮膚血供不良，修復(fù)及抵抗感染能力差，創(chuàng)面修復(fù)較為困難，有時(shí)不僅創(chuàng)面巨大，部分還合并身體其他臟器損傷，傷情復(fù)雜、嚴(yán)重。因此，首先需要正確判斷和及時(shí)處理患者的合并傷，只有患者全身情況允許的情況下，才能進(jìn)行局部傷情的有效處理。如果一期修復(fù)困難或病情不允許急診修復(fù)時(shí)，采用負(fù)壓封閉技術(shù)處理創(chuàng)面。負(fù)壓封閉7～10 d后創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好，可行皮瓣或植皮。而對(duì)存在嚴(yán)重感染的創(chuàng)面，經(jīng)徹底清創(chuàng)后采用負(fù)壓技術(shù)封閉創(chuàng)面1～2周，通常也可使感染創(chuàng)面得到良好的控制。清創(chuàng)后應(yīng)全面了解傷口深部組織的損傷情況。對(duì)踝關(guān)節(jié)、足底等功能部位的組織缺損，修復(fù)方式應(yīng)以覆蓋創(chuàng)面、改善和恢復(fù)功能為主［1-3］，盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、韌性及足底的感覺、承壓耐磨功能與良好的外形。對(duì)脛骨及足踝部骨折需妥善固定；對(duì)骨缺損患者，如果創(chuàng)面清潔，可一期植骨，感染性骨缺損可采用吻合血管的腓骨、髂骨等修復(fù)。對(duì)于局部缺損的肌腱或神經(jīng)，應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期修復(fù)。如果肌腱缺損一期不能修復(fù)，可3～6個(gè)月后二期再行肌腱移植修復(fù)。

臨床工作中，盡管小腿及以下外傷缺損或潰瘍創(chuàng)面有增加趨勢(shì)，但我們治療的方法也在逐步改進(jìn)，有當(dāng)初的局部皮瓣、交腿皮瓣等到應(yīng)用同側(cè)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌皮瓣、伴神經(jīng)支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、及鏈?zhǔn)椒D(zhuǎn)皮瓣，為修復(fù)小腿及足部軟組織缺損感染、骨外露伴骨髓炎等創(chuàng)面尋找到了更好的途徑，特別是負(fù)壓引流技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，使嚴(yán)重污染創(chuàng)面和長(zhǎng)期潰瘍創(chuàng)面的壞死組織經(jīng)過7～10 d的引流肉芽生長(zhǎng)迅速，為手術(shù)創(chuàng)造了充分的條件。本組中2例慢性糖尿病足潰瘍患者因擔(dān)心手術(shù)效果欠佳拒絕手術(shù)，經(jīng)應(yīng)用VSD負(fù)壓引流裝置病灶清除相對(duì)清潔后，肉芽新鮮分別植皮和皮瓣移植后手術(shù)一期愈合，患者滿意。因此，在臨床工作中正確地臨床傷情判斷和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)設(shè)計(jì)原則，術(shù)前、術(shù)后的處理措施均是保證手術(shù)成功的重要手段。

［1］范存義，阮洪江，蔡培華，等.橋式交叉脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)對(duì)側(cè)下肢軟組織缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（7）：826-829.

［2］劉勇，裴國(guó)獻(xiàn)，張成進(jìn)，等.股前外側(cè)皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合修復(fù)足部套狀撕脫傷［J］.中華骨科雜志，2006，26（26）：598-601.

［3］侯春林，張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000.

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1671-8194（2016）27-0079-01