周　凱　胡迎春

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川　瀘州　646000)

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膿毒癥患者細(xì)胞因子和循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞水平的變化及其與預(yù)后的相關(guān)性

周凱胡迎春

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川瀘州646000)

〔摘要〕目的研究多種細(xì)胞因子及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CECs)在膿毒癥中的變化規(guī)律及其與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系。 方法應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測 32例膿毒癥患者和32例正常健康成人體檢者第1天、第3天和第5天的周圍血液標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、C反應(yīng)蛋白(CRP)和CECs水平，比較兩組標(biāo)本細(xì)胞因子水平的差異，并比較膿毒癥組死亡患者和治愈患者第1天的血清細(xì)胞因子和CECs水平差異。結(jié)果膿毒癥患者第1天、第3天和第5天血清TNF-α、IL-6、CRP和CECs均明顯高于正常對照組(P<0.05)，且隨病情的發(fā)展差異逐漸增大。而IL-10的水平在第3天開始升高。死亡組第1天的IL-6和CECs水平高于治愈組，IL-10低于治愈組。結(jié)論CECs、TNF-α、IL-6、IL-10和CRP的檢測對膿毒癥患者預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。在膿毒癥早期，IL-10水平降低，IL-6和CECs的水平升高可判斷膿毒癥患者預(yù)后不佳。

〔關(guān)鍵詞〕膿毒癥；細(xì)胞因子；C反應(yīng)蛋白；循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞

第一作者：周凱(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

膿毒癥是病原微生物侵襲人體引起的，其嚴(yán)重性體現(xiàn)在其進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致膿毒性休克及多臟器功能失常，最終導(dǎo)致死亡。既往有研究指出在膿毒癥發(fā)生和發(fā)展過程中有多種炎癥細(xì)胞因子起著重要作用，同時(shí)過度炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能失調(diào)〔1〕。循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CECs)是為血管內(nèi)皮損傷性疾病的標(biāo)志物。本文檢測膿毒癥患者周圍血中CECs、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-10、IL-6和C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)的變化，并研究其對疾病轉(zhuǎn)歸的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年6月至2012年12月我院收治的膿毒癥患者共32例為膿毒癥組。診斷及評判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)根據(jù)國際膿毒癥會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。統(tǒng)計(jì)30 d內(nèi)患者病死率。排除嚴(yán)重慢性器質(zhì)性病變者、免疫缺陷病凝血功能障礙及嚴(yán)重血液疾病者。男20例，女12例，39～76(平均63.5)歲。該組患者的原發(fā)病為2例心臟手術(shù)后，全身多處傷3例，顱腦外傷4例，中重度燒傷患者5例，胃、腸穿孔術(shù)后5例，重度擠壓綜合征患者6例，重癥急性胰腺炎7例。正常對照組為本院保健科體檢的32例健康成人，男19例，女13例，36～71(平均57.7)歲。

1.2標(biāo)本收集所有膿毒癥患者一經(jīng)確診，即分別于第1、3天和5天收集其周圍靜脈血20 ml，注入含2%EDTA-Na2的試管中，采用密度梯度離心法分離單個(gè)核細(xì)胞,同時(shí)分離血清保存于-20℃冰箱保存待測。對照組取血制備標(biāo)本方法同上。

1.3血清多種細(xì)胞因子、CRP及周圍血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞水平的檢測血清細(xì)胞因子及CECs的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。設(shè)空白及陰性對照孔，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。終止反應(yīng)后即用自動(dòng)酶標(biāo)儀測定吸光度(A)值。以標(biāo)準(zhǔn)品稀釋濃度的對數(shù)值為X軸，吸光度值為Y軸，繪制X-Y關(guān)系圖，根據(jù)標(biāo)本的吸光度值查出相應(yīng)的細(xì)胞因子及CECs的含量。采用免疫濁度分析法檢測CRP。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1血清TNF-α、IL-6、IL-10、CECs的水平 膿毒癥組患者發(fā)病過程中TNF-α、IL-6、CECs的水平均明顯高于正常對照組(P<0.01)，而且三者水平在病程的發(fā)展中呈逐漸上升趨勢，發(fā)病第5天的TNF-α、IL-6和CECs水平明顯高于第1天(P<0.05)。而第1天的IL-10水平與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第5天的IL-10水平高于正常對照組(P<0.05)。膿毒癥患者第1天的CRP水平較正常對照組顯著增高(P<0.05)，并且第3天和第5天的CRP水平呈上升趨勢，3 d的CRP水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2早期IL-10、TNF-α、IL-6、CRP和CECs的水平與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系32例膿毒癥組患者中治愈24例(75%)，死亡8例(25%)。死亡組8例患者在早期IL-6、CRP和CECs水平和治愈組相比增高明顯，其中死亡組的IL-10、IL-6和CECs水平與治愈組相比差異顯著(P<0.01)。見表2。

表1　各組TNF-α、IL-6、IL-10、CRP和CECs的水平變化

與正常對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與本組第5天比較：3)P<0.05

表2　死亡組和治愈組發(fā)病第1天細(xì)胞因子和CECs水平比較±s)

3討論

膿毒癥是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。膿毒癥不是一兩種內(nèi)源性因子引起，它是全身過度炎癥反應(yīng)，絕大多數(shù)是由多種內(nèi)源性細(xì)胞因子共同作用引發(fā)的。但是，當(dāng)免疫反應(yīng)過強(qiáng)或過弱，TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等細(xì)胞因子共同作用引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致膿毒血癥。早期起關(guān)鍵作用的是細(xì)胞因子，在內(nèi)毒素的作用下，單核細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子如TNF-α和IL-1，這些炎癥因子能促進(jìn)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，激活凝血系統(tǒng)，釋放大量炎性介質(zhì)，包括其他細(xì)胞因子、白三烯及蛋白酶等，同時(shí)也產(chǎn)生抗炎性介質(zhì)如IL-10等。內(nèi)皮細(xì)胞襯覆于血管內(nèi)壁，是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和血管組織平衡的重要因子，在體內(nèi)和體外各種因素的刺激下，其通過釋放活性物質(zhì)作用于血管平滑肌細(xì)胞而引起血管的收縮或舒張。研究表明，內(nèi)皮細(xì)胞能通過表達(dá)多種炎癥介質(zhì)促進(jìn)全身的炎癥反應(yīng)，這些炎癥介質(zhì)和凝血調(diào)節(jié)因子會(huì)激活凝血系統(tǒng)〔2～6〕。

正常生理狀況下每天有極少量的內(nèi)皮細(xì)胞因衰老、脫落而進(jìn)入全身的循環(huán)系統(tǒng)，形成CECs。在病理狀態(tài)下，因血管損傷，周圍血中的CECs數(shù)量明顯增多。CECs的檢測是目前人體內(nèi)可敏感而特異反映血管內(nèi)皮損傷的重要指標(biāo)〔7〕。本研究結(jié)果提示膿毒癥患者血管內(nèi)皮損傷較正常人明顯。已知促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子主要有TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等，此外還有負(fù)性調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的抗炎癥細(xì)胞因子如IL-10，其可抑制TNF的產(chǎn)生，增強(qiáng)急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)和免疫球蛋白的作用，這些細(xì)胞因子不僅決定全身炎癥也可能導(dǎo)致器官組織的衰竭或受損〔8〕。促炎和抗炎兩類細(xì)胞因子的協(xié)調(diào)平衡對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定至關(guān)重要，監(jiān)測兩類細(xì)胞因子的血濃度可指導(dǎo)判斷膿毒癥的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。TNF-α通過激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)參與早期臟器損害過程及失血、凝血、免疫防御和炎癥等過程，導(dǎo)致全身代謝亢進(jìn)、微循環(huán)損傷和膿毒癥，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。對膿毒癥的動(dòng)物模型研究表明，抑制TNFα可以改善器官功能并提高存活率〔4，9〕。

研究表明全身性感染患者血清IL-10水平和疾病嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)，IL-10可作為其監(jiān)測指標(biāo)評價(jià)全身炎癥反應(yīng)和膿毒癥的程度〔10〕。本研究表明膿毒癥組患者機(jī)體存在過度的炎癥反應(yīng)，在疾病發(fā)展的過程中過多地釋放細(xì)胞因子，IL-10是主要的抗炎癥細(xì)胞因子。IL-10的抗炎作用主要通過單核-巨噬細(xì)胞抗原提呈作用而發(fā)揮免疫抑制的作用，另外IL-10可以抑制細(xì)胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生。本研究結(jié)果提示膿毒癥患者抗炎癥細(xì)胞因子IL-10釋放的峰值時(shí)相和促炎性因子TNF-α和IL-6不同步，因此在膿毒癥患者促炎機(jī)制和抗炎反應(yīng)的不協(xié)調(diào)平衡，是導(dǎo)致膿毒癥的重要原因。CRP是評價(jià)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)程度的一個(gè)敏感指標(biāo)，是疾病早期人體抵抗各種外界損傷時(shí)參與急性期反應(yīng)時(shí)限的一種糖蛋白，對機(jī)體有利，但長時(shí)間持續(xù)存在會(huì)引起過度的炎癥反應(yīng)，加重病情并最終導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生。膿毒癥組血清CRP水平較正常組明顯升高可證明以上觀點(diǎn)〔11〕。

綜上，在膿毒癥早期，IL-10水平降低，IL-6和CECs的水平較正常明顯升高，可根據(jù)血清IL-10水平降低，IL-6和CECs水平同時(shí)明顯升高可判斷膿毒癥患者預(yù)后不佳。

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〔2014-06-25修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(No.100141)

〔中圖分類號〕R631.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6508-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.094