張　瑞　黃艷琴　李長生　馮　虹　孫柏旺

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院眼科，江蘇　南京　210009)

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原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者早期行Nd：YAG激光周邊虹膜切除的臨床觀察

張瑞黃艷琴1李長生2馮虹孫柏旺3

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院眼科，江蘇南京210009)

〔摘要〕目的觀察原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者早期行Nd：YAG激光周邊虹膜切除的臨床效果。方法收集有原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者45例；完善檢查后按照患者是否愿意接受Nd：YAG激光周邊虹膜切除分為A、B兩組，其中A組24例(40眼)在診斷明確后接受Nd：YAG激光周邊虹膜切除，B組21例(36眼)在診斷明確后隨診觀察。隨診時間6～27月，觀察兩組患者眼壓、青光眼發(fā)作及視野缺損情況變化。結(jié)果A組在3、6、12、24個月眼壓均值分別為(17.19±3.02)、(17.34±2.32)、(18.08±2.91)、(18.32±3.51)mmHg，B組在3、6、12、24個月眼壓均值分別為(18.42±3.66)、(23.40±4.09)、(24.91±3.82)、(25.06±3.14)mmHg,A組眼壓低于B組(P<0.05)；在隨診時間內(nèi)A組3例(3眼)出現(xiàn)青光眼發(fā)作，B組8例(13眼)出現(xiàn)青光眼發(fā)作，二組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.034 1)；A組3例(3眼)出現(xiàn)視野缺損進展，B組8例(14眼)出現(xiàn)視野缺損進展；二組之間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042 6)。結(jié)論閉角型青光眼家族史患者診斷明確后早期行Nd：YAG激光周邊虹膜切除，可以有效控制眼壓，減少青光眼發(fā)作及視野缺損進展，保護視功能。

〔關(guān)鍵詞〕青光眼；閉角型；Nd：YAG激光；周邊虹膜切除

1南京郵電大學(xué)信息材料與納米技術(shù)研究院

2江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科3東南大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院

第一作者：張瑞(1974-),男，博士在讀，主要從事眼科激光的臨床及基礎(chǔ)研究。

原發(fā)性閉角型青光眼在中國人數(shù)眾多，有資料統(tǒng)計顯示，至2020年中國原發(fā)性閉角型青光眼約有1009萬人，約占世界原發(fā)性閉角型青光眼總?cè)藬?shù)的49%〔1〕。在東方人及亞洲人群中閉角型青光眼發(fā)病率約為白種人的10～15倍〔2〕。原發(fā)性閉角型青光眼有一定的遺傳傾向，其發(fā)病有家族聚集性〔3〕。原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者是青光眼的高危人群。本文收集有原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者45例，完善檢查后早期行Nd：YAG激光周邊虹膜切除，觀察其治療及預(yù)防結(jié)果。

1資料和方法

1.1一般資料收集2008年6月至2013年8月原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者45例。其中男20例 (40眼)，女25例(50眼)。年齡54～72歲，平均年齡(58.5±13.1)歲?；颊哂忻鞔_的第一代直系親屬原發(fā)性閉角型青光眼家族史?；颊呤状尉驮\時檢查房角，發(fā)現(xiàn)房角較窄時行暗室俯臥試驗檢查，如果患者不能耐受長時間俯臥位則行暗室試驗檢查，檢查前后眼壓升高≥6 mmHg為結(jié)果陽性入組觀察；首次就診同時檢查視力、眼壓、角膜厚度、中心視野，眼底照相并行OCT視盤分析；患者隨診時觀察視力、眼壓，檢查中心視野。排除已經(jīng)行抗青光眼手術(shù)及其他內(nèi)眼手術(shù)患者。按照患者是否愿意接受Nd：YAG激光周邊虹膜切除分為A、B兩組，其中A組24例(40眼)在診斷明確后接受Nd：YAG激光周邊虹膜切除，B組21例(36眼)在診斷明確后隨診觀察。隨診時間6～27個月。所有操作及治療均征得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2YAG激光周邊虹膜切除術(shù)術(shù)前使用1%匹羅卡品滴眼液縮小瞳孔?；颊呔植康斡脨蹱杽P因滴眼液，將Abrahan接觸鏡放入結(jié)膜囊，切開部位位于顳上或鼻上周邊虹膜松弛或虹膜隱窩處，穿透虹膜時可見帶有黑色素的房水從孔洞處涌入前房。采用Lightmed Corporation SYL9000 Premio激光器，激光波長1.064 μm，雙脈沖輸出，激光能量7～14 mJ，光斑直徑30 μm。術(shù)后使用典必殊滴眼液3～5 d。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS21.0軟件行方差分析、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1眼壓變化情況所有患者隨診觀察眼壓，如果患者眼壓升高需要加用藥物或者手術(shù)或其他治療，則以加用藥物或手術(shù)前最后一次眼壓進行統(tǒng)計分析；加用藥物或手術(shù)后隨診測量眼壓不再入組進行統(tǒng)計學(xué)分析。A組在3、6、12、24個月眼壓均值為(17.19±3.02)，(17.34±2.32)，(18.02±2.91)，(18.32±2.51)mmHg，B組在3、6、12、24個月眼壓均值為(18.42±3.66),(23.40±4.09),(24.91±3.82),(25.06±3.14)mmHg,二組之間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組眼壓高于A組。A組在3、6、12、24個月眼壓均值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組在3、6、12、24個月眼壓均值比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組眼壓在隨診過程中逐漸升高，見表1。

表1　A、B兩組隨診期間眼壓變化情況(mmHg)

2.2青光眼發(fā)作情況在本組病例觀察中，青光眼發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)為眼壓測量>40 mmHg,出現(xiàn)青光眼發(fā)作的典型癥狀：睫狀充血，角膜水腫，前房變淺，瞳孔散大；在隨診時間內(nèi)A組3例(3眼)出現(xiàn)青光眼發(fā)作，B組8例(13眼)出現(xiàn)青光眼發(fā)作；兩組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.034 1)；在B組患者4例(5眼)出現(xiàn)多次發(fā)作情況。在A組1例(1眼)出現(xiàn)青光眼急性發(fā)作(>60 mmHg或更高)，B組5例(5眼)出現(xiàn)青光眼急性急性發(fā)作，兩組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.041 8)。

2.3視野缺損變化情況在本組病例隨診觀察過程中A組3例(3眼)出現(xiàn)視野缺損進展，B組8例(14眼)出現(xiàn)視野缺損進展；兩組之間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042 6)。A組患者在隨診時間內(nèi)最早出現(xiàn)視野缺損變化為隨診后6個月；B組患者最早在隨診3個月出現(xiàn)視野缺損進展；B組患者視野缺損變化發(fā)展的程度較A組患者明顯。

2.4并發(fā)癥及其他在本組病例中前房穿刺及Nd：YAG激光周邊虹膜切除未出現(xiàn)嚴(yán)重前房出血，晶狀體損傷，角膜損傷等并發(fā)癥。部分患者隨診過程中必要時選擇藥物治療、選擇行Nd：YAG激光周邊虹膜切除或者選擇其他治療方案或者手術(shù)其隨后觀察指標(biāo)不再入組進行統(tǒng)計學(xué)分析。

3討論

隨著青光眼流行病學(xué)研究的進展，中國人原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病率有上升的趨勢，但原發(fā)性閉角型青光眼在中國及亞裔地區(qū)仍是青光眼的主要類型〔2〕。國內(nèi)徐亮教授統(tǒng)計北京地區(qū)農(nóng)村及城市特定人群原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病率，在 40歲以上人群發(fā)病率為 1.2%，農(nóng)村人群為1.6%，城市人群為1.1%〔4〕。原發(fā)性閉角型青光眼具有明顯的遺傳傾向，其直系親屬出現(xiàn)淺前房等閉角型青光眼解剖結(jié)構(gòu)異常的比例較普通人群高60%〔5〕。因此對于有閉角型青光眼家族史患者應(yīng)該嚴(yán)格隨診觀察，早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療，有效控制眼壓，可以減少青光眼發(fā)作及長期眼壓過高引起的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及視功能改變。有觀點認(rèn)為，青光眼早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)非常困難，早期篩查就應(yīng)該從患者的直系親屬開始進行〔6〕。本研究在隨診2年過程中B組患者中出現(xiàn)視野缺損(28.0%)及眼壓急劇升高的比例(26.0%)遠(yuǎn)高于普通人群。

閉角型青光眼出現(xiàn)眼壓過高的早期因素多是瞳孔阻滯〔7〕，可伴有房角結(jié)構(gòu)改變，房水外流受阻，長期眼壓升高會出現(xiàn)視野缺損；如果出現(xiàn)房角急性關(guān)閉，引起眼壓急劇升高，就會出現(xiàn)青光眼急性發(fā)作，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力及視功能損害。Nd：YAG激光周邊虹膜切除可以有效溝通前后房，使后房房水順利進入前房，維持眼壓的穩(wěn)定性，Nd：YAG激光周邊虹膜切除臨床應(yīng)用安全有效，操作正確很少出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，是解除青光眼瞳孔阻滯因素的有效手段〔8〕。對于慢性閉角型青光眼，解除瞳孔阻滯，房水進入前房阻力減少，能防止房角繼續(xù)前粘連等繼發(fā)改變。本組患者年齡范圍為54～72歲，多數(shù)患者已經(jīng)合并白內(nèi)障，隨著年齡的增長，患者晶狀體出現(xiàn)膨脹，會進一步加重瞳孔阻滯，房水進入前房受阻，因而有必要早期行Nd：YAG激光周邊虹膜切除，溝通前后房。

在本組病例隨診觀察過程中，A組患者早期接受Nd：YAG激光周邊虹膜切除，減少了青光眼發(fā)作機會，防止青光眼發(fā)作對視功能的影響；視野缺損也得到有效控制；隨診觀察至24個月，患者眼壓較平穩(wěn)。B組患者則出現(xiàn)較多次數(shù)的青光眼發(fā)作甚至出現(xiàn)急性發(fā)作情況，急性發(fā)作會導(dǎo)致視力及視功能不可逆的損害；視野缺損進展情況也較A組明顯；在隨診期間，眼壓有逐漸升高的趨勢。

在本組病例隨診觀察過程中，在行暗室俯臥試驗檢查及暗室試驗檢查，將眼壓升高≥6 mmHg為結(jié)果陽性入組觀察；主要考慮到原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者是青光眼的高危人群〔9〕，并且本組病例均有明確的第一代直系親屬原發(fā)性閉角型青光眼家族史，詳細(xì)檢查房角評估各種影響房水外流的因素，并且在治療前與患者及其家屬進行詳細(xì)溝通。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼家族史患者是青光眼的高危人群，早期行Nd：YAG激光周邊虹膜切除可以有效可以有效控制眼壓，保護視功能，減少青光眼發(fā)作及視野缺損進展。

4參考文獻

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〔2014-12-30修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：孫柏旺(1965-)，男，博士，博士生導(dǎo)師，教授，主要從事眼科藥物的相關(guān)研究。

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(51073078)

〔中圖分類號〕R775.2

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6505-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.092