王　楠　張文文　馬艷雙　王虎山

(吉林大學第一醫(yī)院麻醉科，吉林　長春　130021)

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鹽酸納美芬對老年患者胸科手術(shù)麻醉后呼吸抑制和胃腸動力學的影響

王楠張文文馬艷雙王虎山

(吉林大學第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的觀察老年患者胸科手術(shù)麻醉后納美芬拮抗阿片類藥物呼吸抑制作用及對靜脈自控鎮(zhèn)痛后胃腸動力變化的影響。方法隨機雙盲對照研究，擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為對照組(A組)、納美芬0.25 μg/kg組(B組)和納美芬0.5 μg/kg組(C組)。手術(shù)結(jié)束即刻靜脈推注試驗藥物，A組則不作任何處理。術(shù)后所有患者均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，記錄拔管時間、呼吸恢復率、血流動力學變化、鎮(zhèn)痛評分和術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率等。結(jié)果B組拔管時間明顯短于A組，而C組明顯短于B組。與A組相比，B組和C組術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低。結(jié)論納美芬0.25、0.5 μg /kg 可獲得滿意的拮抗阿片類藥物術(shù)后呼吸抑制和催醒的效果，而且納美芬0.5 μg/kg的臨床效果優(yōu)于0.25 μg/kg，同時納美芬能減少靜脈自控鎮(zhèn)痛24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率。

〔關鍵詞〕納美芬；呼吸抑制；靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；術(shù)后惡心嘔吐(PONV)

第一作者：王楠(1987-)，女，碩士，主要從事圍術(shù)期器官保護研究。

納美芬〔1〕是高選擇性和特異性的純嗎啡受體拮抗劑，血漿清除半衰期8.12～11 h。與納洛酮等同類藥物相比，其作用時間長，用藥劑量小，安全范圍廣，對阿片受體不產(chǎn)生依賴性，具有高效低毒的優(yōu)勢，主要用于阿片類藥物過量或中毒的急救，酒精中毒的急救，戒毒后防復吸，休克的輔助治療等〔2〕。本研究擬觀察納美芬拮抗阿片類藥物所致的呼吸抑制作用及對老年胸科手術(shù)患者麻醉后催醒及靜脈自控鎮(zhèn)痛24 h內(nèi)惡心嘔吐的影響。

1資料與方法

1.1一般資料我院2015年1～5月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)患者90例，均知情同意，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～79歲，術(shù)前心電圖、血流動力學、實驗室檢查均在正常范圍。排除神經(jīng)肌肉疾病、精神疾病或抗精神病藥物使用史、酗酒或者濫用藥物史，有心血管和肝、腎疾病及納美芬過敏史的患者。均做術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。隨機分為三組，每組30例：對照組(A組)、納美芬0.25 μg/kg組(B組)和納美芬0.5 μg/kg組(C組)，三組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時間、麻醉時間均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1 。

表1　三組一般情況

1.2方法手術(shù)結(jié)束即刻，B、C組靜脈推注納美芬0.25、0.5 μg/kg，A組不做任何處理。術(shù)前常規(guī)禁食水，均無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度(SpO2)，局麻下行橈動脈穿刺并置管，直接有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導采用咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg。去氮給氧5 min后插入雙腔支氣管導管。調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)30～40 mmHg。麻醉維持采用恒速持續(xù)泵注丙泊酚5～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～12 μg·kg-1·h-1。根據(jù)手術(shù)情況間斷給予苯磺酸順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg，根據(jù)血壓、心率變化酌情給予舒芬太尼0.15～0.25 μg/kg以加深麻醉。術(shù)中調(diào)整麻醉藥物速度和給予適當血管活性藥物，維持血壓在基礎值的±20%之內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束即刻給予試驗藥物。當患者呼吸恢復，呼吸道通暢，意識清醒，能聽從指令，能睜眼時拔出氣管導管，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2 μg/kg、鹽酸羥考酮20 mg、昂丹司瓊16 mg稀釋至100 ml生理鹽水中。待患者平穩(wěn)后，將其送入胸外科監(jiān)護室。

1.3觀察指標①患者基本情況：年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間、麻醉時間；②呼吸恢復率：患者潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率>10次/min確定為呼吸恢復；③拔管時間：拔管指征為呼之睜眼，咳嗽吞咽反射恢復，自主通氣足夠，不吸氧SpO2≥90%；④給予拮抗藥前后患者生命體征包括血壓、心率、SpO2變化；⑤拔管后30 min、2、6、12 h鎮(zhèn)痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)，0分為無痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛；⑥記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、方差分析和χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1用藥后5、10min三組間呼吸恢復率比較A組呼吸恢復率明顯低于B組和C組(P<0.05)，B組明顯低于C組(P<0.05)。見表2。

2.23組拔管時間比較意識清醒，呼吸恢復，達到拔管指征時，拔管時間A組為(15.6 ± 5.3)min，B組為(9.3± 4.2)min，C組為(6.7±3.5)min。A組拔管時間明顯長于B組(P<0.001)；而B組亦長于C組(P<0.05)；A組明顯長于C組(P<0.001)。

2.3三組血流動力學比較在整個觀察過程中，三組患者的心率、收縮壓、舒張壓變化均未出現(xiàn)有臨床意義的異常值，差異無統(tǒng)計學意義。

2.43組拔管后12h內(nèi)鎮(zhèn)痛評分3組疼痛程度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。說明小劑量納美芬對阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用沒有影響，既不拮抗鎮(zhèn)痛也不加強鎮(zhèn)痛。

2.53組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較靜脈自控鎮(zhèn)痛后，B組和C組術(shù)后24h惡心嘔吐的總發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，B、C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2　3組用藥后呼吸恢復率比較〔n(%),n=30〕

與A組比較：1)P<0.05,2)P<0.01,與B組比較：3)P<0.05，4)P<0.01；表4同

表3　3組拔管后12 h內(nèi)疼痛程度評分比較

表4　3組術(shù)后各時間段惡心嘔吐發(fā)生率〔n(%),n=30〕

3討論

大部分胸科手術(shù)時間都在2～4 h，并都在側(cè)臥位下行單側(cè)開胸術(shù)，由于麻醉后靜脈血管張力降低，患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位或者由側(cè)臥位變?yōu)槠渌w位時常常發(fā)生低血壓。患者側(cè)臥位時，由于肺的順應性曲線發(fā)生波動，部分肺實質(zhì)發(fā)生肺不張，加上重力作用上肺的血流減少，肺的血管解剖因素等，都會使通氣血流比失調(diào)。 胸科手術(shù)相比于其他手術(shù)而言需要插雙腔管，雙腔管騎跨隆突，深入主支氣管，對氣道的機械刺激強烈；手術(shù)疼痛刺激較大，應激反應較強，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量一般偏大，全麻后蘇醒延遲相比于其他手術(shù)也更為常見；而且老年人各個器官系統(tǒng)功能有所降低，藥物代謝時間往往延長，也容易發(fā)生術(shù)后蘇醒延遲，因此，更需要對此類手術(shù)的老年病人進行術(shù)后呼吸抑制的拮抗，使其早期蘇醒。

納美芬是一種具有高選擇性和特異性的阿片受體拮抗劑，能與μ、κ和δ各型阿片受體結(jié)合，尤其與μ受體結(jié)合能力最強，阿片類藥物通過與μ1受體結(jié)合介導鎮(zhèn)痛作用；同時也會通過μ2受體介導呼吸抑制和惡心嘔吐等副作用。而小劑量納美芬主要與μ2受體競爭性結(jié)合，使阿片藥物不能與μ2受體結(jié)合而轉(zhuǎn)向與μ1受體結(jié)合，理論上講，納美芬是通過以上機制拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等副反應的，同時還能夠輔助增強鎮(zhèn)痛作用〔3〕。納美芬有很好的拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用和麻醉催醒的作用。但是通過對術(shù)后鎮(zhèn)痛評分的觀察，并沒有發(fā)現(xiàn)納美芬對阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果有任何加強或是拮抗作用，這可能是與本研究中使用的納美芬劑量偏小有關。

胸外科手術(shù)由于疼痛程度大，術(shù)后放置引流管的刺激，一般均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的人工合成阿片類藥，起效快、作用時間短，被廣泛應用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。阿片類藥物可通過促進胃動素的合成及釋放，誘發(fā)胃腸移行性運動綜合期前出現(xiàn)，加重胃、十二指腸蠕動的不同步而誘發(fā)術(shù)后的惡心嘔吐〔4〕。盡管每位病人都預防性給予了抑制術(shù)后惡心嘔吐的藥物，自控鎮(zhèn)痛泵中也注入了昂丹司瓊預防，但仍有部分人群會出現(xiàn)惡心嘔吐，這可能與性別、吸煙史、暈動病史、術(shù)后惡心嘔吐史、手術(shù)方式等多方面因素有關。納美芬能減少舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐發(fā)生率，同時促進腸蠕動恢復〔5〕，與本文結(jié)果相一致。這可能與納美芬競爭性抑制阿片類藥物與μ2受體結(jié)合而發(fā)揮抑制惡心嘔吐的作用有關。

綜上，0.5 μg /kg的納美芬可以更有效地促進老年患者胸科手術(shù)術(shù)后早期呼吸恢復、蘇醒，而且不拮抗阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，還可以減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率。

4參考文獻

1朱海兵，溫預關，黃河清.鹽酸納美芬的藥理作用及臨床應用〔J〕.廣州醫(yī)藥，2008；39(4)：105-6.

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3李立晶，張建敏，辛忠,等.納美芬在小兒腺樣體扁桃體切除術(shù)中的應用〔J〕.中國醫(yī)藥導刊，2014;16(12)：1481-4.

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5周汾，李肇端，余劍波.舒芬太尼復合小劑量納美芬對術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效能的作用〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014;20(3)：262-4.

〔2014-06-15修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：王虎山(1967-)，男，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，主要從事圍術(shù)期器官保護研究。

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6494-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.086