溫仁?！￡愩懳椤≠±凇⊥跤烙隆〈鳌±?/p>

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，廣西　南寧　530021)

?

微創(chuàng)漏斗胸修復(fù)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療漏斗胸的療效比較

溫仁祝陳銘伍冼磊王永勇戴磊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，廣西南寧530021)

〔摘要〕目的比較微創(chuàng)漏斗修復(fù)手術(shù)(MIRPE)與傳統(tǒng)手術(shù)治療漏斗胸的療效。方法按手術(shù)方式的不同，將224例漏斗胸患者分成兩組，159例行傳統(tǒng)手術(shù)，65例行MIRPE，手術(shù)前后分別對兩組患者進(jìn)行CT掃描、心肺功能等檢查；對兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛程度、手術(shù)滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果手術(shù)前后患者Haller指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MIRPE組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)滿意度及術(shù)后疼痛程度較傳統(tǒng)手術(shù)組更具有優(yōu)勢(P<0.05)，而兩組在術(shù)后心肺功能改善方面結(jié)果相似(P>0.05)。結(jié)論MIRPE手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有術(shù)中失血量少，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后住院天數(shù)少，術(shù)后疼痛程度輕，手術(shù)修復(fù)后更美觀等優(yōu)勢，而且能更確切地改善患者的心肺功能，療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可成為漏斗胸修復(fù)手術(shù)的首選。

〔關(guān)鍵詞〕漏斗胸；微創(chuàng)漏斗修復(fù)手術(shù)；胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)；胸肋抬舉術(shù)

第一作者：溫仁祝(1965-)，男，在職碩士，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事胸外科疾病研究。

漏斗胸是一種常見的胸壁畸形，至今病因不明。漏斗胸的治療方式有傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)(MIRPE)，與前者相比，后者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡便等優(yōu)勢〔1，2〕。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，6～12歲為手術(shù)的最佳時(shí)期，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，我們將手術(shù)擴(kuò)展至成年甚至老年病人。本文旨在比較兩種手術(shù)治療后的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2001年1月至2012年1月收入我院的漏斗胸患者224例，男182例，女42例；年齡55～72歲，平均(61.01±1.37)歲。均為先天發(fā)病者，合并肺不張者3例。漏斗胸的凹陷程度為中重度，范圍上至胸骨角，下至劍突，雙側(cè)累及鎖骨中線附近，漏斗凹陷容積32～140 ml，平均88 ml。臨床表現(xiàn)有不好動，體力較正常人差，運(yùn)動后出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難，易得上呼吸道感染。體征為頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹，背平或圓，胸骨體劍突交界處凹陷最深，脊柱不同程度的側(cè)彎等陽性體征。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為傳統(tǒng)手術(shù)組159例及微創(chuàng)手術(shù)組65例，前者手術(shù)方式包括胸肋抬舉術(shù)(Rawitch術(shù))和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)(Wada術(shù))；后者采用MIRPE(Nuss術(shù))。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對營養(yǎng)差的患者改善其營養(yǎng)狀況；對存在呼吸道感染者，給予進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，抗菌治療并應(yīng)用支氣管擴(kuò)張及化痰藥，改善患者的呼吸功能。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心肺功能評估如胸部平片、胸部CT、肺功能、血?dú)夥治?、心電圖和超聲心動圖等。

1.3手術(shù)方法

1.3.1Wada術(shù)切斷膈肌與胸骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨背面；自下而上沿凹陷的肋軟骨邊緣切斷肋軟骨與肋間肌，再橫斷胸骨，形成游離的胸骨肋軟骨骨瓣，作180°翻轉(zhuǎn)后放回原處縫合固定，從而矯正畸形。

1.3.2Ravitch術(shù)切斷膈肌與胸骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨背面；將下陷肋軟骨與胸骨、肋骨連接處切斷，過長者楔形切除一小段；在胸骨柄體交界平面橫斷，抬起下陷部分，矯正胸廓畸形，并妥善固定。

1.3.3Nuss術(shù)于雙側(cè)胸壁腋前線與腋后線之間3～4肋間做橫切口，右側(cè)橫切口置入胸腔鏡，直視下放入引導(dǎo)器，通過胸骨下陷處，至對側(cè)切口穿出；將支撐器連到引導(dǎo)器上，使支撐器凸面朝后拖過胸骨后方，穿出后，將鋼板翻轉(zhuǎn)180°，使支撐器凸面向前，將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)滿意度及手術(shù)前后Haller指數(shù)和心肺功能的改善情況。

1.4.1Haller指數(shù)胸部CT中胸廓最寬點(diǎn)橫徑除以胸廓最凹陷處胸骨后和椎體前之間的距離〔3，4〕。

1.4.2疼痛程度分級0分，病人咳嗽時(shí)，切口無痛；1分，輕度可忍受的疼痛，咳嗽時(shí)感到切口輕度疼痛；2分，中度疼痛，需用鎮(zhèn)痛藥，不敢咳嗽，深呼吸時(shí)有疼痛；3分，靜息狀態(tài)下即有疼痛感；4分，重度疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需用鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.4.3手術(shù)滿意度根據(jù)患者本人或家屬對手術(shù)效果的滿意程度及醫(yī)師對術(shù)后修復(fù)情況進(jìn)行綜合評估：5分，非常滿意，正常解剖性修復(fù)；4分，滿意，漏斗胸已修復(fù)，但過矯；3分，較滿意，未達(dá)到對稱性修復(fù)；2分，一般，凹陷未達(dá)到完全修復(fù)；1分，失望，殘余較明顯凹陷。

1.4.4心功能超聲心動圖測定心臟收縮功能，包括搏出量、心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、心指數(shù)。

1.4.5肺功能采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)和1 min內(nèi)最大自主通氣量(MVV)。

1.5術(shù)后隨訪術(shù)后主要對患者心肺功能的改善情況及傷口恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均16個(gè)月。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后的Haller指數(shù)比較傳統(tǒng)手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組患者的術(shù)前Haller指數(shù)為(5.4±0.9)和(5.6±1.0)，總體為(5.5±0.9)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.460 9，P>0.05)；手術(shù)后總體Haller指數(shù)為2.6±0.2，手術(shù)前后相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=47.077 4，P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較兩組患者手術(shù)均完成順利，微創(chuàng)手術(shù)組無術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)者。在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、手術(shù)滿意度、術(shù)后住院天數(shù)方面微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)比較差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者手術(shù)前后肺功能比較兩組患者手術(shù)后肺功能較術(shù)前均有顯著改善，其中傳統(tǒng)手術(shù)組在術(shù)后6個(gè)月才開始明顯提高，且兩組相比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者手術(shù)前后的心功能比較183例患者各瓣膜形態(tài)、活動和血流正常，41例二尖瓣脫垂。兩組患者手術(shù)后左心功能較術(shù)前均有明顯改善，微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組相比差別無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.5術(shù)后隨訪大多數(shù)患者術(shù)后胸廓外形矯正良好，其中微創(chuàng)手術(shù)組優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。手術(shù)后胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后胸骨壞死2例；胸骨抬舉術(shù)后切口愈合不良者4例。MIRPE術(shù)后矯形器移位者2例；復(fù)發(fā)者1例。

表1　兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較±s)

表2　手術(shù)前后肺功能改善情況比較

表3　手術(shù)前后心功能改善情況比較±s)

3討論

漏斗胸應(yīng)當(dāng)及早手術(shù)治療，有研究認(rèn)為患者修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)為6～12歲〔5〕。但是隨著此項(xiàng)手術(shù)的不斷開展，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，年齡已經(jīng)不再成為此項(xiàng)手術(shù)的限制性因素，本研究中傳統(tǒng)手術(shù)和MIRPE均可完成對漏斗胸畸形的矯正，凹陷的胸骨得到很好地抬高。Wada手術(shù)的主要并發(fā)癥有胸骨缺血壞死，本組術(shù)后出現(xiàn)2例胸骨壞死者均為行Wada治療的患者。Ravitch并發(fā)癥主要為切口愈合不良〔6〕。

文獻(xiàn)報(bào)道，漏斗胸患者術(shù)后肺容量較正常者降低，而且胸廓凹陷程度越嚴(yán)重對肺功能的損傷程度亦越大〔7〕。本研究說明MIRPE術(shù)后的應(yīng)激時(shí)間更短，恢復(fù)更快。與有關(guān)報(bào)道〔8〕相似。

心功能不同程度的降低是漏斗胸患者另一個(gè)病理生理改變〔9〕。我院在進(jìn)行漏斗胸修復(fù)手術(shù)過程中的體會是MIRPE能夠更精準(zhǔn)可靠矯正胸廓凹陷，從而更好地解除胸骨對心臟的壓迫，在增加右心室容量的同時(shí)，使左心室功能得到改善。

雖然MIRPE手術(shù)的并發(fā)癥〔10〕較少，但是仍有報(bào)道患者對金屬矯形器的過敏發(fā)生率約為2.2%〔10，11〕，多出現(xiàn)于西方國家，本組所有進(jìn)行MIRPE手術(shù)者均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。也有報(bào)道該術(shù)式的主要并發(fā)癥為支撐器移位，發(fā)生率約為2%〔12〕。本組較報(bào)道稍高。處理方法為再次手術(shù)固定；預(yù)防措施包括術(shù)中將支架縫合于肋骨和告知患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)制動等。

傳統(tǒng)手術(shù)和MIRPE解除了胸廓畸形對心肺的壓迫，但是，MIRPE術(shù)中更精準(zhǔn)可靠的矯正胸廓凹陷，從而更好地解除胸骨對心臟的壓迫?？傊?，MIRPE治療漏斗胸的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

4參考文獻(xiàn)

1毛廣型，黃貝玉，鄧麗娜，等.Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)改良Ravitch術(shù)治療先天性漏斗胸對比分析〔J〕.實(shí)用兒科臨床雜志，2010；(17)：1359-60.

2郁琿，馬海濤，倪斌，等.漏斗胸不同手術(shù)方式的比較〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009；23(2)：127-30.

3彭蕓，曾騏，張娜，等.CT在漏斗胸診斷和微創(chuàng)Nuss手術(shù)中的作用〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2010；26(6)：396-9.

4白林，彭澤華，梁洪，等.28例兒童漏斗胸術(shù)前多層螺旋CT的診斷與評估〔J〕.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012；9(1)：70-2.

5王凱忠，王研，楊大志，等.Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2008；29(3)：188-9.

6Lawson ML，Mellins RB，Paulson JF，etal.Increasing severity of pectusexcavatum is associated with reduced pulmonary function〔J〕.J Pediatric，2011；159(2)：256-61.

7Kelly Jr RE，Mellins RB，Shamberger RC，etal.Multicenter study of pectusexcavatum，final report：complications，static/exercise pulmonary function，and anatomic outcomes〔J〕.J Am Coll Surg，2013；217(6)：1080-9.

8O'Keefe J，Byrne R，Montgomery M，etal.Longer term effects of closed repair of pectusexcavatum on cardiopulmonary status〔J〕.J Pediatric Surg，2013；48(5)：1049-54.

9吉愷，欒杰.先天性漏斗胸的治療進(jìn)展〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2012；26(12)：1516.

10Vegunta RK，Pacheco PE，Wallace LJ，etal.Complications associated with the Nuss procedure：continued evolution of the learning curve〔J〕.Am J Surg，2008；195(3)：313-7.

11Rushing GD，Goretsky MJ，Gustin T，etal.When it is not an infection：metal allergy after the Nuss procedure for repair of pectusexcavatum〔J〕.J Pediatric Surg，2007；42(1)：93-7.

12王學(xué)軍，徐冰，劉文英，等.Nuss微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)后并發(fā)癥及其處理〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2009；23(11)：1344.

〔2015-01-22修回〕

(編輯滕欣航)

〔中圖分類號〕R65

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6491-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.084