唐學(xué)軍　龔　鐳　彭曉斌　王小云

(無錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇　無錫　214000)

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吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎的效果

唐學(xué)軍龔鐳彭曉斌王小云

(無錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇無錫214000)

〔摘要〕目的探討吲哚美辛對老年膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后胰腺炎的預(yù)防作用。方法選取該院2013年6月至2014年12月收治的符合入選要求的60例老年膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。于術(shù)前45 min對照組給予安慰劑栓劑，觀察組直腸內(nèi)給予吲哚美辛栓100 mg，行ERCP術(shù)。觀察對照組及觀察組患者手術(shù)前及手術(shù)后4、24、48 h血清淀粉酶水平、VAS疼痛評分及胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果觀察組手術(shù)后4、24、48 h血清淀粉酶水平均與對照組同比降低(P<0.05)；兩組患者術(shù)后4、24、48 h VAS疼痛評分均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)，且觀察組手術(shù)后4 h VAS疼痛評分顯著低于對照(P<0.05)；觀察組胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論吲哚美辛可有效預(yù)防老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，減輕疼痛及炎癥反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕吲哚美辛；膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；胰腺炎

第一作者：唐學(xué)軍(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡、息肉摘除、ESD研究。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)因其微創(chuàng)手段，是治療膽總管結(jié)石的首選方法。ERCP后胰腺炎(PEP)是ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥〔1〕，特別是對于老年患者，一旦出現(xiàn)PEP，病情發(fā)展將會很快，甚至危及生命〔2〕。國外研究〔3〕認(rèn)為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可以抑制磷酯酶2(PLA2)，緩解重要組織的損傷，具有預(yù)防PEP的作用。本研究旨在探討吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石患者PEP的作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年6月至2014年12月收治的符合入選要求的60例老年膽總管結(jié)石患者，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男13例，女17例，年齡63～83歲，平均(67.1±8.34)歲；觀察組男14例，女16例，年齡61～82歲，平均(65.3±9.16)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時均經(jīng)過 CT 及 MRCP 等檢查確診，ERCP術(shù)前血清淀粉酶水平無異常，可耐受十二指腸鏡的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：吲哚美辛禁忌證患者；曾行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)患者；ERCP術(shù)前2 w內(nèi)發(fā)生過急性胰腺炎患者；慢性胰腺炎患者；術(shù)前血清淀粉酶異?；颊?；影像學(xué)檢查提示胰腺異常及2 w內(nèi)服用過NSAIDs類藥物的患者。兩組患者性別、年齡、病程、身體營養(yǎng)狀況以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法ERCP術(shù)前15 min兩組患者均肌內(nèi)注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg、山莨菪堿10 mg〔5〕。觀察組術(shù)前45 min直腸內(nèi)給予吲哚美辛栓 100 mg，對照組相應(yīng)給予安慰劑栓劑。兩組患者治療均選用電子十二指腸鏡(日本Fujinon EPX-2200)，造影劑(50%泛影葡胺注射液)，內(nèi)鏡治療由相同操作者及護(hù)士配合完成。兩組患者行ERCP術(shù)后均禁食、水24 h，并常規(guī)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及能量，胃腸減壓、保護(hù)胃腸黏膜治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清淀粉酶水平于術(shù)前4 h及術(shù)后4、24、48 h 采血測定血清淀粉酶水平。

1.3.2視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分〔4〕觀察ERCP術(shù)前4 h及術(shù)后4、24、48 h腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀和腹部體征，記錄VAS疼痛評分。

1.3.3PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率按照Cotton等〔6〕制定的標(biāo)準(zhǔn)：ERCP術(shù)后血清淀粉酶高于正常上限(100 U/L)為高淀粉酶血癥。術(shù)后患者具有腹痛或腹部壓痛等癥狀，且持續(xù)1 d以上，血清淀粉酶水平與正常值上限相比高于3倍以上(300 U/L)時診斷為PEP。發(fā)生率(%)=發(fā)病人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前、后血清淀粉酶檢測手術(shù)前，觀察組與對照組血清淀粉酶水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；ERCP手術(shù)后4h，觀察組與對照組血清淀粉酶水平與手術(shù)前相比均有明顯升高(P<0.05)；手術(shù)后24，48h觀察組與對照組與手術(shù)后4h相比，血清淀粉酶水平均有一定的回落，但是高于手術(shù)前(P<0.05)；同時觀察組術(shù)后4、24、48h血清淀粉酶水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前、后血清淀粉酶水平

與同組術(shù)前相比：1)P<0.05；下表同

2.2兩組患者手術(shù)前、后VAS評分手術(shù)前，觀察組與對照組VAS疼痛評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；ERCP手術(shù)后4 h，觀察組與對照組VAS疼痛評分與手術(shù)前相比均有明顯升高(P<0.05)；手術(shù)后24、48 h觀察組與對照組VAS疼痛評分與手術(shù)后4 h相比，均有一定的回落，但是高于手術(shù)前水平(P<0.05)；同時，ERCP手術(shù)后4 h觀察組VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前、后VAS疼痛評分

2.3兩組患者手術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率觀察組PEP發(fā)生率(6.7%)明顯低于對照組(26.7%)(P<0.05)；高淀粉酶血癥發(fā)生率(23.3%)也明顯低于對照組(53.3%)(P<0.05)。

3討論

作為胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，ERCP在胰膽管的微創(chuàng)治療中占有重要的位置。老年患者的器官功能逐漸衰退，手術(shù)創(chuàng)傷影響很大，容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，故治療老年患者胰膽管疾病適合微創(chuàng)術(shù)如ERCP〔7〕。老年患者PEP的發(fā)生率相對較高，但PEP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與手術(shù)中操作及患者自身因素等有關(guān)，如化學(xué)因素、機(jī)械因素、細(xì)胞因子、感染因素等〔8〕；預(yù)防PEP的藥物主要包括NSAIDs、硝苯地平及硝酸甘油、蛋白酶抑制、生長抑素及其類似物如奧曲肽等〔9〕。因生物類藥物需要靜脈給藥，且費(fèi)用成本較高，不利于大眾使用及推廣，限制了其應(yīng)用范圍。

NSAIDs是一類具有環(huán)氧化酶(COX)抑制活性藥物的總稱，因具有抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱作用而廣泛應(yīng)用于臨床。吲哚美辛是NSAIDs類藥物之一， COX-1和COX-2的非選擇性抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，NSAIDs 類藥物屬于PLA2以及中性粒細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞抑制劑，在胰腺炎損傷組織中可以減少中性粒細(xì)胞的聚集；對合成環(huán)磷酸腺苷、過氧化物陰離子以及釋放溶酶體酶中引發(fā)的中性粒細(xì)胞活化具有抑制作用，減輕炎癥反應(yīng)，從而阻止了PEP的發(fā)生與發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)研究顯示NSAIDs 類藥物可以預(yù)防 PEP的發(fā)生〔11〕。吲哚美辛副作用小、價(jià)格低廉且給藥方便。直腸給藥吲哚美辛可以減低藥物損傷胃黏膜，且達(dá)到藥物峰濃度的時間僅需要30～90 min，生物利用度為100%，方法簡單可行。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予吲哚美辛對胰腺炎具有預(yù)防作用，降低了胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)病率，說明吲哚美辛可有效預(yù)防老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后PEP的發(fā)生，減輕疼痛及炎癥反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

4參考文獻(xiàn)

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10Andriulli A，Leandro G，F(xiàn)ederici T，etal.Prophylactic administration of somatostatin or gabexate does not prevent pancreatitis after ERCP：an updated meta-analysis〔J〕.Gastrointest Endosc，2007；65(4)：624-32.

11Elmunzer BJ，Waljee AK，Elta GH，etal.A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis〔J〕.Gut，2008；57(9)：1262-7.

〔2015-01-17修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王小云(1976-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤的早期診斷與微創(chuàng)治療研究。

〔中圖分類號〕R57

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6468-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.073