趙曉雪　李　卉　楊　玲　唐　亮

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧　沈陽　110024)

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合適劑量呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療老年舒張性心力衰竭的臨床療效

趙曉雪李卉楊玲唐亮

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽110024)

〔摘要〕目的分析呋塞米(20 mg/d)聯(lián)合螺內(nèi)酯(40 mg/d)對老年舒張性心力衰竭(DHF)〔紐約心臟病協(xié)會(NYHA)1～2級〕患者的臨床效果。方法DHF老年患者93例根據(jù)隨機數(shù)字法分為呋塞米組(20 mg/d，n=27)，合適劑量組(呋塞米20 mg/d+螺內(nèi)酯40 mg/d，n=36)和大劑量組(呋塞米40 mg/d +螺內(nèi)酯100 mg/d，n=30)，治療1個月后對比分析各組NYHA分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室壁節(jié)段運動的差異性及心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的差異性。結(jié)果治療后3組NYHA分級均較前降低(P<0.05)，而治療后3組NYHA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。合適劑量組治療后LVEF較前升高，LVEDd較前減小，室壁運動平均收縮期運動速度(Sm)和舒張期早期運動速度(Em)較前減小(P<0.05)；其他兩組與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組比其他兩組改善更明顯(P<0.05)。治療后合適劑量組的心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著少于其他兩組(P<0.05)。結(jié)論呋塞米20 mg/d+螺內(nèi)酯40 mg/d對老年DHF(NYHA 1～2級)患者可能顯著改善臨床癥狀，提高遠期預(yù)后。

〔關(guān)鍵詞〕呋塞米；螺內(nèi)酯；舒張性心力衰竭；左室射血分?jǐn)?shù)；左室舒張末內(nèi)徑；電解質(zhì)

第一作者：趙曉雪(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病、心力衰竭研究。

老年人高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)病率高，早期發(fā)生舒張性心力衰竭(DHF)比例較高，高于收縮性心力衰竭〔1〕。常規(guī)的強心藥物、擴血管、利尿劑及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑在DHF中并不能發(fā)揮像收縮性心力衰竭較好的治療效果。呋塞米是迄今為止可以長期應(yīng)用的一類利尿藥物，雖不能降低死亡率，但對于改善臨床癥狀，提高治療效果意義重大。小劑量的螺內(nèi)酯在2012年歐洲與美國最新指南中均作為Ⅰa類推薦用于慢性心力衰竭的治療，其抗心室重構(gòu)作用可與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物相媲美〔2〕。然而，臨床中關(guān)于這兩類藥物的應(yīng)用仍以個人經(jīng)驗為主，尚無較有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究試圖分析呋塞米(20 mg/d)聯(lián)合螺內(nèi)酯(40 mg/d)對老年DHF〔紐約心臟病協(xié)會(NYHA)1～2級〕患者的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2014年2月我院心內(nèi)科門診及住院患者診斷為DHF共93例，其中男49例，女44例；年齡67～83歲，平均(75.8±6.6)歲；病程2～13年，平均(7.2±1.5)年；合并高血壓28例，糖尿病16例，冠心病31例，腦梗死9例。DHF符合2012年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在明顯心力衰竭的臨床表現(xiàn)；②左心室的舒張功能存在受損；③左心室的收縮功能趨于正常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：擴張型心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、重癥心肌炎等心臟器質(zhì)性病變；嚴(yán)重肝腎功能障礙，消化性潰瘍等嚴(yán)重消化道疾病，惡性電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重心律失常、慢性阻塞性肺疾病、惡性貧血及拒絕該研究患者等。該研究取得我院倫理委員會及患者、家屬的知情同意權(quán)后，根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為呋塞米組(20 mg/d，n=27)，合適劑量組(呋塞米20 mg/d +螺內(nèi)酯40 mg/d，n=36)和大劑量組(呋塞米40 mg/d+螺內(nèi)酯100 mg/d，n=30)，3組性別、年齡、病程及合并疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2試驗方法所有患者首先給予病情評估，診斷心力衰竭患者糾正病因，嚴(yán)重的心肌缺血給予血運重建治療，基礎(chǔ)藥物包括鈣離子拮抗劑、ACEI類、β受體阻滯劑等，合并高血壓、糖尿病患者給予合理的降壓、降糖治療。治療1個月后對比分析各組NYHA分級、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室壁節(jié)段運動的差異性，對比分析各組心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的差異性。超聲心動圖儀器選擇百勝MyLab 50，設(shè)置探頭頻率為3.5～4 MHz。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進行方差分析和χ2檢驗。

2結(jié)果

2.13組NYHA分級、LVEF和LVEDd的比較3組治療前NYHA分級、LVEF和LVEDd差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組NYHA分級均較前降低(P<0.05)，而治療后3組NYHA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。合適劑量組治療后LVEF較前升高，LVEDd較前減小(P<0.05)；其他兩組LVEF、LVEDd與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組比其他兩組改善更明顯(P<0.05)。見表1。

2.23組室壁運動的比較3組治療前室壁運動平均收縮期運動速度(Sm)和舒張期早期運動速度(Em)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組的平均Sm和Em均較前降低(P<0.05)；其他兩組與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組比其他兩組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

2.33組心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的比較治療后合適劑量組的心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著少于其他兩組(P<0.05)。見表3。

表1　3組NYHA分級、LVEF和LVEDd的比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05；與其他兩組比較：2)P<0.05；表2同

表2　3組室壁運動的比較

表3　3組心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率

與其他兩組比較：1)P<0.05

3討論

DHF是指以心肌松弛性、順應(yīng)性下降為特征的慢性充血性心力衰竭，往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，為臨床獨立性疾病。臨床研究顯示DHF占心衰病人的50%左右〔3〕。臨床中收縮性心力衰竭的治療經(jīng)驗較多，診斷DHF治療大多參照收縮性心力衰竭，然而兩種疾病的內(nèi)在機制不同，導(dǎo)致治療效果相差較大〔4〕。關(guān)于利尿劑呋塞米和螺內(nèi)酯的應(yīng)用，觀點不一。有學(xué)者〔5〕主張分開用，先給予呋塞米小劑量開始，逐漸增加，必要時應(yīng)用螺內(nèi)酯防止電解質(zhì)紊亂。此種做法固然安全，但是療程長，近期效果不明顯，遠期抗心室重構(gòu)作用弱，心衰癥狀反復(fù)發(fā)作，病情逐漸發(fā)展，預(yù)后較差。也有學(xué)者〔6〕主張給予大劑量的呋塞米和大劑量螺內(nèi)酯強化利尿作用，呋塞米40 mg/d +螺內(nèi)酯100 mg/d在肝硬化腹水中可能有較好的利尿效果，但是對于老年DHF患者可造成循環(huán)血容量不足，電解質(zhì)紊亂的嚴(yán)重并發(fā)癥，且抗心室重構(gòu)作用極弱，短期內(nèi)可能有惡化病情危險，臨床中應(yīng)用也很局限。

LVEF和LVEDd可作為心室重構(gòu)的較為敏感指標(biāo)，呋塞米作為袢利尿劑，短期改善液體潴留，排鈉排鉀，對腎臟、血脂、血糖代謝干擾較小〔7〕。文獻研究，20 mg小劑量利用對于輕中度心力衰竭患者利尿效果較好，無需增加劑量，長期應(yīng)用安全有效。ACEI類藥物可以拮抗心力衰竭患者代償期的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，減少醛固酮水平。但近期研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，即使耐受劑量的ACEI類藥物仍不能降低醛固酮水平至滿意水平，可能是醛固酮的產(chǎn)生和代謝存在旁路現(xiàn)象，因此，醛固酮的直接受體阻滯劑螺內(nèi)酯可以發(fā)揮較好的效果。EMPHASIS-HF試驗證實醛固酮受體拮抗劑依普利酮可改善NYHAⅡ級收縮性心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

合適劑量的呋塞米和醛固酮還可以顯著改善左室壁各階段的運動幅度、速度和協(xié)調(diào)性，這在心力衰竭可能伴發(fā)的室間傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等均有較好的效果，小劑量螺內(nèi)酯可以顯著減少心力衰竭患者應(yīng)用心臟再同步化治療比例，明顯提高遠期生存率，降低巨額經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。盡管本研究樣本量較少，但呋塞米20 mg/d +螺內(nèi)酯40 mg/d對老年DHF(NYHA 1～2級)患者可能顯著改善臨床癥狀，提高遠期預(yù)后。

4參考文獻

1戴士鵬，李瑞霞，張建剛，等.螺內(nèi)酯對老年收縮性心力衰竭患者心室重構(gòu)和安全性研究〔J〕.實用老年醫(yī)，2013；27(8)：666-9.

2Zannad F，McMurray JJ，Krum H，etal.Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms〔J〕.N Engl J Med，2011；364(1)：11-21.

3戴士鵬，徐澤升，宋志遠，等.螺內(nèi)酯對無癥狀左室收縮功能障礙患者心室重構(gòu)的影響〔J〕.臨床心血管病雜志，2010;26(7)：526-9.

4Funder JW.Reconsidering the roles of the mineralocorticoid receptor〔J〕.Hypertension，2009;53(2)：286-90.

5魏梅，劉永升，劉會英，等.螺內(nèi)酯對慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構(gòu)的影響〔J〕.實用老年醫(yī)學(xué)，2012;26(4)：317-22.

6白潔，張國輝，陳蓉，等.螺內(nèi)酯對擴張型心肌病大鼠心肌重塑的影響〔J〕.實用老年醫(yī)學(xué)，2011;25 (1)：68-70.

7張瀟怡，任菲，江鵬程，等.老年舒張性心力衰竭患者的臨床特點及心功能評價方法〔J〕.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013;42(2)：111-3.

8Varrna A，Solomon SD.Diastolic dysfunction as a link between hypertension and heart failure〔J〕.Med Clin North Am，2009;93(3)：647-64.

〔2014-07-13修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號〕R541.6

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6394-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.036