徐　浩　白寧艷　周　杰　呂　鵬　李治清　牟　潔　顏學(xué)梅　楊　豪

(黔西南州人民醫(yī)院眼科，貴州　興義　562400)

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玻璃體手術(shù)對(duì)老年糖尿病增生性視網(wǎng)膜病變合并黃斑變性臨床療效和長(zhǎng)期預(yù)后的影響

徐浩白寧艷周杰呂鵬李治清牟潔顏學(xué)梅楊豪

(黔西南州人民醫(yī)院眼科，貴州興義562400)

〔摘要〕目的探討老年糖尿病增生性視網(wǎng)膜病變合并黃斑變性行的床療效和長(zhǎng)期預(yù)后情況。方法回顧性分析行玻璃體手術(shù)的老年糖尿病增生性視網(wǎng)膜病變合并黃斑變性患者120例(240眼)的住院病歷資料，所有患者的治療方法均采用傳統(tǒng)的玻璃體手術(shù)治療，并且所有納入的患者均在術(shù)后堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪36個(gè)月，觀察納入患者的術(shù)后臨床療效及長(zhǎng)期預(yù)后情況，并對(duì)治療的長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)前、術(shù)后1 w及第36個(gè)月隨訪時(shí)視力進(jìn)行比較，視力水平呈上升趨勢(shì)，83.3%的患者至隨訪36個(gè)月的時(shí)候視力有不同程度提高，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者眼壓術(shù)后1 d、術(shù)后1 w與術(shù)前相比差別顯著(P<0.05)；術(shù)后1 w、隨訪36個(gè)月時(shí)眼壓和術(shù)后1 d眼壓比較差異顯著(P<0.05)；糖尿病病程、尿酮體、血肌酐是糖尿病視網(wǎng)膜病合并黃斑變性的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論玻璃體切除術(shù)治療老年糖尿病增生性視網(wǎng)膜病合并黃斑變性療效顯著，其中糖尿病病程、尿酮體、血肌酐是影響視力長(zhǎng)期預(yù)后的最重要因素。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病視網(wǎng)膜病變；黃斑變性；玻璃體手術(shù)；預(yù)后

第一作者：徐浩(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事眼底病研究。

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)是老年常見(jiàn)病，常常還伴隨發(fā)生老年性黃斑變性，該病缺少有效的針對(duì)性的治療方法，往往導(dǎo)致不可逆的視功能萎縮甚至導(dǎo)致失明，因此成為目前最為棘手的致盲性眼部疾病之一〔1〕?，F(xiàn)針對(duì)老年P(guān)DR最有效且臨床運(yùn)用最多的方法就是經(jīng)睫狀體玻璃體切割手術(shù)，該手術(shù)可以提高患者的眼部視力，但是在合并黃斑變性的同時(shí)其治療效果及遠(yuǎn)期療效如何〔2〕。本研究觀察玻璃體手術(shù)治療老年P(guān)DR的療效及其預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般情況回顧性收集2009年10月至2011年10月，在我院眼科中心行玻璃體手術(shù)的老年P(guān)DR黃斑變性患者120例(240眼)，男60例(120眼)；女60例(120眼)，隨訪時(shí)間36〔平均(30.5±10.5)〕個(gè)月，兩組一般資料之間具有可比性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法〔3〕所有納入研究的患者均是由我院眼科的副高以上醫(yī)生進(jìn)行操作，使用的器械包括：美國(guó)博士倫公司MILLENNIUM玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)、常規(guī)顯微手術(shù)器械。手術(shù)操作步驟：于手術(shù)前1 h準(zhǔn)備散瞳，眼球表面進(jìn)行麻醉以及對(duì)眼球后進(jìn)行手術(shù)的麻醉，采用的手術(shù)術(shù)式是標(biāo)準(zhǔn)三通道經(jīng)睫狀體扁平部后部玻璃體切割術(shù)，術(shù)中盡量剝離和完全切除所有的玻璃體組織，尤其是存在于玻璃體后面的皮質(zhì)部分。清除視網(wǎng)膜表面的纖維增殖物和無(wú)用的血管膜；如果發(fā)生了視網(wǎng)膜的出血，通過(guò)升壓止血法進(jìn)行手術(shù)間期止血，必要時(shí)采用電凝止血；同時(shí)采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)，間質(zhì)清晰后進(jìn)行眼內(nèi)電凝止血；對(duì)黃斑區(qū)存在玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的患者均行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除；根據(jù)是否存在視網(wǎng)裂孔以及大小位置、眼球容積等因素給予不同的玻璃體腔的填充；最后進(jìn)行手術(shù)縫合，給予局部使用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)于治療手術(shù)治療前、治療后1 w、治療后36個(gè)月檢查并記錄最佳的矯正視力。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1 w、36個(gè)月非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓檢查。眼底鏡檢查患者的眼底情況。對(duì)所有影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1視力結(jié)果與術(shù)前視力水平(0.063±0.030)術(shù)后1 d、1 w及36個(gè)月患者的視力均明顯改差(0.087±0.039、0.096±0.065、0.256±0.078)且隨時(shí)間延長(zhǎng)、患者視力改善明顯。

2.2手術(shù)前后眼底鏡檢查結(jié)果術(shù)前、1 d、1 w，36個(gè)月患者的眼底情況改善顯著，術(shù)前眼底鏡檢查顯示：視網(wǎng)膜內(nèi)微血管病變，棉絨斑明顯增多，可見(jiàn)大范圍出血點(diǎn)或出血斑，手術(shù)后36個(gè)月眼底鏡檢查顯示：熒光血管造影顯示大范圍無(wú)灌注區(qū)黃斑中心凹反射出現(xiàn)，玻璃膜疣、色素沉著減少，見(jiàn)圖1。

圖1　手術(shù)前后眼底鏡檢查結(jié)果

2.3術(shù)后視力改善的危險(xiǎn)因素采集不同患者影響手術(shù)療效可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，其中包括性別、年齡、糖尿病病史、家族史、血糖、體重指數(shù)、尿素氮、血肌酐、尿蛋白、尿糖、尿酮體、PDR的分期、其他慢性病高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化等個(gè)體化情況，進(jìn)行Logistic回歸分析，最終，入選3個(gè)變量分別為糖尿病病程、尿酮體、血肌酐，見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)病例術(shù)后視力改善情況的多因素回歸分析

2.4眼壓情況與術(shù)前眼壓水平〔(15.8±0.698)mmHg〕比較，術(shù)后1 d、眼壓明顯增高〔(21.1369±1.896)mmHg〕(P<0.05)，術(shù)后1 w眼壓開(kāi)始下降〔(19.853±1.236)mmHg〕，但仍高于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后36個(gè)月眼壓〔(14.456±0.695)mmHg〕與術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.5術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)癥：黃斑水腫1例，玻璃體再次出血1例，后發(fā)性白內(nèi)障3例，新生血管青光眼1例；手術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔1例。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。糖尿病對(duì)視網(wǎng)膜的危險(xiǎn)性與病程長(zhǎng)短及血糖控制的程度密切相關(guān)〔4〕。有研究統(tǒng)計(jì)5年內(nèi)的DR的發(fā)生率高達(dá)25%以上，10年后的DR的發(fā)生率可以達(dá)到50%，20年的超長(zhǎng)病程的研究統(tǒng)計(jì)80%的患者會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜的病變，雖然現(xiàn)在全球范圍內(nèi)對(duì)控制血糖，防止并發(fā)癥上面采取了很多方案和措施，但是DR的致盲率仍然未見(jiàn)明顯的降低〔5〕。另外隨著全球老齡化，年齡相關(guān)的黃斑變性發(fā)病率逐年提升了，該病也是影響患者生活質(zhì)量甚至致盲的主要疾病，在糖尿病患者中也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床中以非滲出型多見(jiàn)，該型的黃斑變性早期主要以視網(wǎng)膜色素上皮的退變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，晚期的時(shí)候視網(wǎng)膜病變會(huì)加重，主要表現(xiàn)為玻璃體膜的增生增厚，地圖狀的色素上皮的萎縮，功能性的下降，金箔外觀，視力減退，還有絕對(duì)的盲點(diǎn)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響著老年患者的生活〔6〕。DR合并黃斑變性的高發(fā)病率和高致盲率的特點(diǎn)，使該病嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的生存質(zhì)量，給家庭和國(guó)家?guī)?lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔7〕。

由于目前對(duì)老年P(guān)DR的發(fā)病機(jī)制還不清楚，但是從病因方面研究發(fā)現(xiàn)黃斑水腫、玻璃體難以吸收的大量積血、失用性的血管增生將造成視網(wǎng)膜脫離，這三方面是導(dǎo)致失明的主要原因〔8〕。目前來(lái)說(shuō)對(duì)于DR合并黃斑變性的治療常用的方法主要是通過(guò)單純的玻璃體的切除術(shù)，或者是聯(lián)合廣泛的視網(wǎng)膜光凝術(shù)清楚由于老年增生性視網(wǎng)膜病變引起的玻璃體的積血以及纖維血管膜增生產(chǎn)生的多余支架組織，同時(shí)可以松解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引〔9〕?，F(xiàn)在在聯(lián)合治療方面的治療也廣泛被開(kāi)展，如玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜的剝除術(shù)、玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化、微創(chuàng)的玻璃體切割術(shù)、玻璃體切割聯(lián)合藥物治療等手術(shù)方法應(yīng)用也是臨床上目前常用的治療方法〔10,11〕。由于DR和黃斑病變常同時(shí)存在，兩者可以相互作用加重視力的嚴(yán)重程度，目前該病的發(fā)病率呈不斷上升，因此臨床中運(yùn)用手術(shù)治療是我們面臨的共同的治療問(wèn)題〔12〕。玻璃體切割術(shù)目前是治療該病最有效的治療方法，可以及時(shí)清除積血，去除玻璃體腔的增生物，切除增生的纖維膜，解除一些條索狀的牽拉，使玻璃體恢復(fù)最佳狀態(tài)，同時(shí)可以幫助視網(wǎng)膜恢復(fù)功能，提高患者的視力〔13〕。近年來(lái)伴隨著科技的發(fā)展，新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，手術(shù)技術(shù)不斷成熟，近期療效也顯著，但是長(zhǎng)期效果相關(guān)報(bào)道的研究較少〔14〕。本研究結(jié)果提示行玻璃體手術(shù)可有效改善老年P(guān)DR合并黃斑變性患者視力，療效確切，長(zhǎng)期療效明顯，值得臨床推廣。

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〔2014-04-10修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R589

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6392-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.035