姜　山　王春元　沈華英　姜林森　馮　勝　石永兵

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇　蘇州　215004)

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老年腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的危險因素

姜山王春元沈華英姜林森馮勝石永兵

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州215004)

〔摘要〕目的探討維持性腹膜透析的老年患者心臟主動脈瓣和二尖瓣鈣化發(fā)病可能的危險因素。方法對48例老年腹透患者采用超聲心動圖檢查心臟瓣膜鈣化情況同時搜集患者的生化結果以及透析相關指標，應用Logistic回歸分析主動脈瓣和二尖瓣鈣化的危險因素。結果在入選的48例老年透析患者中，28例存在主動脈瓣或二尖瓣鈣化，主動脈瓣鈣化27例，二尖瓣鈣化12例，其中包括主動脈和二尖瓣雙瓣膜鈣化11例，多因素Logistic回歸分析表明，鈣磷乘積(OR=2.718，P=0.014)、前白蛋白(OR=0.809，P=0.006)與主動脈瓣鈣化獨立相關，年齡(OR=1.447，P=0.016)、鈣磷乘積(OR=3.675，P=0.003)、高密度脂蛋白(OR=5.898，P=0.020)、糖尿病史(OR=3.830，P=0.017)與二尖瓣鈣化獨立相關。結論老年腹透患者心臟瓣膜鈣化發(fā)病率高，其中以主動脈瓣鈣化更多見，鈣磷乘積、低前白蛋白血癥是主動脈瓣鈣化的獨立危險因素，年齡、鈣磷乘積、高密度脂蛋白、糖尿病史是二尖瓣鈣化的獨立危險因素。

〔關鍵詞〕腹膜透析;瓣膜鈣化

第一作者：姜山(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病基礎及臨床研究。

心臟瓣膜鈣化與加速的瓣膜狹窄、左心室肥厚及心力衰竭均有關聯(lián)，常提示預后不良。以往被視為老年人心臟瓣膜的退行性病變，年齡，高血壓，吸煙，高膽固醇血癥，糖尿病被認為是心臟瓣膜鈣化的傳統(tǒng)因素〔1～3〕。近來有研究表明鈣化的瓣膜普遍存在異位性骨化，部分瓣膜存在軟骨內骨化，類似于正常損傷骨的修復，提示心臟瓣膜鈣化是多因素、主動發(fā)生的過程〔4〕。腎功能受損的人群中，心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率是普通老年人群(75歲以上)的5～10倍〔5〕，主動脈及二尖瓣鈣化的發(fā)生和發(fā)展能預測終末期腎病患者的全因死亡〔6〕。礦物代謝紊亂已被發(fā)現(xiàn)與慢性腎臟病患者心臟瓣膜鈣化病理發(fā)展密切相關。甚至有觀察性研究表明低磷飲食聯(lián)合司拉維母可能減少心臟瓣膜鈣化的發(fā)生〔5〕。關于老年人群腹透患者心臟瓣膜鈣化的危險因素有待進一步探究，本研究分析了本腹膜透析中心48例老年腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化與臨床各指標的關系。

1對象與方法

1.1對象以2006年以后進入我腹膜透析中心的48例規(guī)律腹膜透析老年患者為對象，其中45例行連續(xù)不臥床腹腔透析(CAPD)治療，3例行白天不臥床腹腔透析(DAPD)治療。入選標準：①男>65歲，女>60歲，②透析時間大于18個月。排除標準：先天性心臟瓣膜病、風濕性瓣膜病、甲亢性心臟病及急性炎癥期。收集臨床資料，包括年齡、透析齡、腎臟原發(fā)病、糖尿病史、高血壓病程(年)、高血壓分級、高血壓病程與分級乘積及用藥等情況。男27例，女21例，年齡(71.3±5.3)歲，透析齡中位數(shù)30(24,39)個月，平均透析KT/V 1.57±0.31，抽煙史15例，高血壓史46例，冠心病史5例，2型糖尿病史22例，腦梗死病史4例。44例服用降壓藥。原發(fā)腎臟疾病包括原發(fā)性腎小球疾病25例，糖尿病性腎病10例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎5例，梗阻性腎病1例，紫癜性腎炎1例，原因不明2例。

1.2方法

1.2.1檢測指標所有患者均于清晨采空腹血，測定血紅蛋白(HBG)、血清肌酐、白蛋白、前白蛋白(pre-alb)、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣(CA)、血磷(P)、C-反應蛋白(CRP)、25羥維生素D、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，所有患者均于穩(wěn)定狀態(tài)下測定每周總KT/V，腹膜轉運功能(PET)，殘余腎功能。

1.2.2心臟超聲波檢查所有患者心臟超聲檢查均由我院超聲室(儀器型號GE Vivid E9)完成，瓣膜鈣化定義為主動脈瓣、二尖瓣瓣膜或瓣環(huán)出現(xiàn)1個或多個大于1 mm的強回聲。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、Mnn-WhiteyU檢驗、χ2檢驗。Logistic回歸分析首先采用單因素回歸分析，P<0.1的變量被選作多因素Logistic回歸分析的協(xié)變量，雙側P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1心臟瓣膜鈣化情況48例老年患者中，有28例存在心臟瓣膜鈣化，其中主動脈瓣鈣化27例，二尖瓣鈣化12例，包括主動脈和二尖瓣雙瓣膜鈣化11例。二尖瓣鈣化組與陰性組比較，高血壓病程較長(P<0.01)，高血壓與分級乘積數(shù)值較高(P<0.05)，透析齡較長(P<0.05)、鈣磷乘積較高(P<0.01)、血磷偏高(P<0.05)、PTH較高(P<0.05)。與無主動脈鈣化組比較，發(fā)生主動脈瓣鈣化的患者透析齡較長(P<0.05)，CRP較高(P<0.05)，前白蛋白較低(P<0.01)。見表1。

2.2瓣膜鈣化及相關危險因素首先以瓣膜鈣化為因變量進行單因素回歸分析，P<0.1的變量選為協(xié)變量進入多因素回歸(后向法)分析。單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)LDL-C、透析齡、前白蛋白、鈣磷乘積與瓣膜鈣化相關，多因素回歸Logistic分析顯示鈣磷乘積(β=1.215,OR=3.370,95%CI：1.287～8.827,P=0.013)與瓣膜鈣化獨立正相關，而前白蛋白(β=-0.332,OR=0.717,95%CI:0.575～0.896,P=0.003)與心臟瓣膜鈣化獨立負相關。進一步分別以主動脈瓣或二尖瓣鈣化為因變量行單因素回歸分析，P<0.1的變量選為協(xié)變量進入多因素回歸(后向法)分析。發(fā)現(xiàn)年齡(P=0.016)、鈣磷乘積(P=0.003)、糖尿病史(P=0.017)、HDL-C(P=0.020)與二尖瓣鈣化獨立相關，見表2。鈣磷乘積(β=1.000,OR=2.718,95%CI:1.221～0.048,P=0.014)、前白蛋白(β=-0.211,OR=0.809,95%CI:0.696～0.942,P=0.006)與主動脈瓣鈣化獨立相關。

表1　心臟瓣膜鈣化患者的臨床特征

與有二尖瓣鈣化組：1)P<0.01,2)P<0.05；與有主動脈瓣鈣化組：3)P<0.01,4)P<0.05，TRACP5B：抗酒石酸鹽酸性磷酸酶5b

表2　二尖瓣鈣化危險因素的多因素回歸分析

3討論

心臟瓣膜鈣化成為老年透析患者預后不良的重要危險因素。腹膜透析中心老年患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生率高達58.3%，其中主動脈鈣化發(fā)生率達56.25%，顯著高于普通透析人群。研究證實，年齡是心臟瓣膜鈣化的獨立危險因素〔1，7〕。由于本研究納入標準已矯正了年齡因素，故未能證明年齡與主動脈鈣化的密切關系，但對于二尖瓣鈣化，仍發(fā)現(xiàn)在老年人群中，隨年齡增長，瓣膜鈣化發(fā)生率有進一步增加趨勢。鈣磷乘積為二尖瓣及主動脈瓣共同的危險因素，此外，HDL、糖尿病史與二尖瓣鈣化獨立相關，低前白蛋白血癥與主動脈瓣鈣化有關。

有文獻證明高磷血癥與終末期腎病患者血管及瓣膜鈣化有緊密聯(lián)系〔8～10〕。高磷也是腹透患者死亡的有意義的預測因子〔11〕。在腹膜透析患者中，鈣磷乘積與瓣膜鈣化顯著相關〔12〕。本研究未發(fā)現(xiàn)血鈣或血磷水平與瓣膜鈣化相關，但血磷水平在有二尖瓣膜鈣化組明顯高于無二尖瓣膜鈣化組，且鈣磷乘積與主動脈瓣及二尖瓣膜鈣化均獨立相關，表明鈣磷乘積是主動脈瓣和二尖瓣膜鈣化的獨立危險因素。

本研究提示營養(yǎng)不良在老年透析患者瓣膜鈣化中起重要作用。老年患者本身消化功能減退，加上尿毒癥毒素作用，食欲下降，消化道黏膜損傷，營養(yǎng)物質攝入減少，營養(yǎng)不良多見。Sayarlioglu等〔7〕也發(fā)現(xiàn)主動脈瓣膜鈣化的患者血清白蛋白水平顯著降低。多項研究表明腹膜透析患者瓣膜鈣化發(fā)生率普遍低于血透患者〔12～16〕，而腹透患者血清前白蛋白濃度高于血透患者〔17〕，我們推測低前白蛋白可能促進心臟瓣膜鈣化形成。有研究表明，較低的TC、TG及LDL是腹透患者瓣膜鈣化的危險因素〔8〕，而尿毒癥患者較低的TC、TG水平往往與食欲下降、營養(yǎng)物質攝入減少有關，仍提示營養(yǎng)不良對瓣膜鈣化形成的作用。在血透患者中，有動脈粥樣硬化者TG水平明顯低于對照，可能由于過低的TG水平提示該組患者存在營養(yǎng)不良的危險，這也說明營養(yǎng)缺乏影響血透患者心血管疾病的發(fā)展，并可能掩飾了長期高脂血癥的影響〔18〕。HDL一般與TC及TG成反比，當TC及TG下降時可顯著升高，本文發(fā)現(xiàn)HDL與二尖瓣鈣化有關，可能同樣由于其反映了透析患者的營養(yǎng)問題。

Wang等〔12〕發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良及炎癥與腹透患者瓣膜鈣化有密切關系。營養(yǎng)不良、炎癥及氧化應激在透析患者中普遍存在，稱為營養(yǎng)不良-炎癥綜合征，是透析患者死亡的強烈預測因子〔19〕。本研究提示瓣膜鈣化患者中炎癥狀態(tài)較無鈣化組普遍。炎癥狀態(tài)下，白細胞介素(IL)-1與腫瘤壞死因子通過飲食減少，減少肌肉蛋白合成，增加肌肉代謝引起蛋白能量營養(yǎng)不良。氧化應激是內皮功能障礙及動脈粥樣硬化重要的共因子，透析患者中氧化應激是增加的〔20〕，營養(yǎng)不良、炎癥可能通過增加氧化應激促進動脈粥樣硬化〔21〕。

心臟瓣膜鈣化最常見部位為主動脈瓣及二尖瓣，而右心室瓣膜鈣化少見，可能由于主動脈瓣及二尖瓣長期受到高壓力的影響，膠原纖維容易斷裂，暴露位點易發(fā)生鈣鹽沉積〔22〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓與心臟瓣膜鈣化有密切關系，本研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣鈣化患者其高血壓病程及高血壓分級與病程乘積大于無二尖瓣鈣化者，但未能證明高血壓病程是與心臟瓣膜鈣化的獨立危險因素。有研究表明24 h動態(tài)血壓測得的血壓變異性與老年退行性瓣膜鈣化有關〔23〕。推測可能由于腹膜透析患者血流動力學變化較小，血壓波動相對不劇烈，故高血壓未能顯示對瓣膜鈣化的獨立作用。

老年心臟瓣膜鈣化患者伴發(fā)糖尿病較常見〔2〕，有研究指出在CAPD患者中有瓣膜鈣化的患者糖尿病發(fā)生率可能較無瓣膜鈣化者高〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)有糖尿病史與瓣膜鈣化獨立相關。高血糖可能通過加強氧化應激及炎癥狀態(tài)起作用，此外，糖尿病患者營養(yǎng)不良多見，糖尿病可能與營養(yǎng)不良-炎癥綜合征相互作用，共同促進心血管鈣化的發(fā)展。

關于營養(yǎng)不良如何影響老年透析患者心臟瓣膜鈣化的發(fā)展，其具體機制有待進一步闡明。有多項研究證實β2-微球蛋白與血透患者瓣膜鈣化有關，與腹膜透析患者心臟瓣膜鈣化的關系尚不明確，而近來發(fā)現(xiàn)成纖維細胞生長因子FGF23作用于腎臟調節(jié)血磷代謝，是否參與了透析患者心臟瓣膜鈣化的過程，本文未將其納入觀察中，目前對于老年人心臟瓣膜鈣化的具體機制仍不明確，透析患者與普通人群比較，其發(fā)病機制有何不同，需要進一步深入研究。

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〔2014-08-12修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：石永兵(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腎臟病基礎及臨床研究。

基金項目：蘇州市應用基礎研究計劃(醫(yī)藥衛(wèi)生)(No.KJQND2011004)

〔中圖分類號〕R542.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6387-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.033