黃建鴻（合山市人民醫(yī)院，廣西 合山 546500）

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人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折38例臨床分析

黃建鴻
（合山市人民醫(yī)院，廣西 合山 546500）

【摘要】目的 探討人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的療效。方法 以我院2009年6月至2014年6月采用人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的38例高齡患者為研究對象，對術(shù)后治療效果及隨訪情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)中1例出現(xiàn)骨水泥單體毒性反應(yīng)，搶救后情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，優(yōu)11例，良20例，可4例，差3例，優(yōu)良率81.6%。15例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后治愈或好轉(zhuǎn)。無死亡事件。結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)對高齡粗隆間骨折患者療效確切，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)技巧以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與控制等關(guān)鍵問題，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)密觀察，長期隨訪。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；高齡；人工股骨頭置換

股骨粗隆間骨折是老年人常見的創(chuàng)傷性疾病，多為粉碎性，屬不穩(wěn)定性骨折，以往多采用保守治療及手術(shù)治療。因老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，以及合并一種或多種內(nèi)科疾病，保守治療易誘發(fā)各種內(nèi)科并發(fā)癥，病死率高，因此當(dāng)前多以手術(shù)治療為主。股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分內(nèi)固定及外固定兩種，其中又以內(nèi)固定應(yīng)用最為普遍，對穩(wěn)定的粗隆間骨折，DHS內(nèi)固定為首選，但對于不穩(wěn)定的高齡股骨粗隆間骨折患者，即使行DHS固定臥床時(shí)間也很長、同時(shí)存在固定松動、并發(fā)癥多等弊端，風(fēng)險(xiǎn)較大且效果不理想，而采用人工股骨頭置換，創(chuàng)傷差不多，患者活動提早，能取得較為滿意的效果。我院2009年6月至2014年6月采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折38例，療效明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組38例患者，男17例，女21例。年齡75～92歲，平均82.5歲。致傷原因均為摔傷。按粗隆間骨折Evan標(biāo)準(zhǔn)分類，Ⅱ4例，ⅢA型15 例，ⅢB型13例，Ⅳ型6例。38例患者均合并不同程度的骨質(zhì)疏松以及一種或多種內(nèi)科疾病，其中，高血壓病29例、糖尿病27例、冠心病22例、腦血管病5例。

1.2 手術(shù)方法：32例于連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，余6例于全麻下手術(shù)。側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，“T”字形打開后關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。若股骨矩完整，則可于小粗隆上1.0 cm處電鋸截?cái)喙晒穷i，在盡可能保護(hù)好合并骨折的大、小粗隆的基礎(chǔ)上取出股骨頭。對于骨折斷端分離移位者，先取出小骨塊大致復(fù)位大骨塊后，再于小粗隆上方約1 cm處確定截骨平面并截骨，取出股骨頭和近端骨折塊。為方便擴(kuò)髓，先將小的碎骨片以及未侵及小粗隆的骨片移除，再采用標(biāo)準(zhǔn)的人工股骨頭置換技術(shù)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后復(fù)位大小粗隆骨塊，標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)操作，插入人工股骨頭，在骨水泥未堅(jiān)固前，結(jié)合患者骨折實(shí)際情況，用鋼絲、捆綁帶將移動的大小粗隆以及較大骨片捆綁固定，使之緊貼假體及骨水泥，最大限度地恢復(fù)粗隆部的解剖結(jié)構(gòu)。復(fù)位后再次檢查假體有無異常，滿意后沖洗切口并安放引流膠管，逐層縫合切口。本組中25例采用普通長度柄，13例采用加長柄。術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，持續(xù)7 d給予抗生素預(yù)防感染，2 d后坐起以防止形成深靜脈血栓，7 d后借助助行器或扶雙杠離床站立并逐步鍛煉行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間45～120 min，1例患者在骨水泥注入時(shí)出現(xiàn)骨水泥單體毒性反應(yīng)，經(jīng)搶救后情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后38例均完成隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月。15例發(fā)生并發(fā)癥，分別為：老年反應(yīng)性精神障礙7例，術(shù)后感染4例，深靜脈血栓2例，切口脂肪液化及骶尾部Ⅱ度褥瘡各1例。以上并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后治愈或好轉(zhuǎn)。術(shù)后5～14 d下地活動者29例，余8例因全身狀況較差于術(shù)后3～4周下地活動，1例切口脂肪液化者對癥治療后于第5周下地活動。術(shù)后3個(gè)月隨訪，34例患者下地活動能力較好，余4例需家人攙扶進(jìn)行；術(shù)后6個(gè)月隨訪，結(jié)合Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)45～95分，平均81.3分，其中優(yōu) 11例，良20例，可4例，差3例，優(yōu)良率為81.6%。

3 討 論

隨著我國逐步邁入老齡化社會，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)生率不斷上升，有數(shù)據(jù)顯示，其占老年人髖部骨折的31%～51%[1]。在耐受手術(shù)情況下，通過手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折，減少并發(fā)癥，已成為大多數(shù)醫(yī)師的共識。粗隆間骨折多為摔傷所致，本組38例均為摔傷，因骨折部位關(guān)系，骨粗隆間骨折的不愈合率很低（1%～5%），因此臨床醫(yī)師面臨的主要問題在于如何糾正髖內(nèi)翻、短縮、外旋畸形等，由于高齡股骨粗隆間骨折患者年紀(jì)大且常合并多種內(nèi)科疾病，因此如何縮短臥床時(shí)間、降低并發(fā)癥尤為關(guān)鍵。本著手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的原則，對于股骨粗隆間骨折較易復(fù)位且手術(shù)固定牢固者，選用DHS、Gamma釘及PFN即可達(dá)到治療目的，但對于骨質(zhì)疏松、骨折粉碎而嚴(yán)重不穩(wěn)定者，手術(shù)固定往往欠牢固，髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率可高達(dá)36%～54%[1]，且術(shù)后需長時(shí)間臥床，因而此類患者建議行人工股骨頭置換。國外很多這方面報(bào)道，如Pinder、Green等[2]研究表明，有嚴(yán)重骨折疏松與粉碎骨折的高齡股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療比內(nèi)固定、牽引保守治療護(hù)理更方便，并發(fā)癥更少。我國從90年代開始也有學(xué)者進(jìn)行這方面研究，魯英和羅先正[3]報(bào)道的203例股骨粗隆間骨折中有2例采用了人工股骨頭置換術(shù)并獲得較滿意效果。本組中，所有患者在骨水泥型假體置入后后，即獲得髖關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定，患髖疼痛明顯緩解，Harris評分優(yōu)良率達(dá)81.6%，效果滿意，因此本研究認(rèn)為：年齡在75歲以上，骨質(zhì)疏松明顯、骨折粉碎而嚴(yán)重不穩(wěn)定，Evens分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的股骨粗隆間骨折患者，在能夠耐受手術(shù)的情況下，可考慮采用人工股骨頭置換術(shù)，以早期下地活動，減少肺炎，褥瘡等術(shù)后并發(fā)癥加重的風(fēng)險(xiǎn)。此外，基于老齡患者骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，在擴(kuò)髓腔一定要小心，作好術(shù)前評估。

目前臨床上關(guān)于股骨粗隆間骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在較大爭議，有學(xué)者[4-5]認(rèn)為應(yīng)在36 h內(nèi)手術(shù)，有的認(rèn)為72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)病死率較高，應(yīng)在內(nèi)科合并癥緩解后再行手術(shù)。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為高齡股骨粗隆間骨折患者應(yīng)急與功能代償能力差，內(nèi)科合并癥較多，可能會危及生病，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故入院后應(yīng)積極控制內(nèi)科合并癥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，于傷后72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為宜。高齡股骨粗隆間骨折患者考慮到高齡、體弱、協(xié)調(diào)性差等因素，應(yīng)首選半髖（生物型）關(guān)節(jié)置換術(shù)，其較之全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷較小。關(guān)于置入假體，一般來說Ⅱ型、Ⅲ型患者因股骨距相對完整，采用普通長度柄假體即可，而Ⅳ型、Ⅴ型患者因股骨距被破壞，應(yīng)采用加長柄股骨假體，股骨距利用骨水泥塑性而獲得更好的穩(wěn)定性。本組中，結(jié)合患者的股骨近端損傷、骨質(zhì)疏松以及股骨距破壞情況，25例采用普通長度柄，13例采用加長柄，因?yàn)楦啐g患者活動量較少，力學(xué)穩(wěn)定性尚可，均取得不錯(cuò)的近期效果，但遠(yuǎn)期效果仍需長時(shí)間隨訪判定。在骨水泥注入時(shí)，應(yīng)注意有可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)問題，本組中1例患者因毒性反應(yīng)一度出現(xiàn)心跳停止，搶救后恢復(fù)正常。對此，可在術(shù)中灌注骨水泥前靜脈給予地塞米松10 mg進(jìn)行預(yù)防。除了掌握術(shù)中技巧，抓好術(shù)后預(yù)防，控制并發(fā)癥也很重要。本組中術(shù)后并發(fā)癥15例，占39.5%，其中老年反應(yīng)性精神障礙及術(shù)后感染分別占18.4%及10.5%，有研究表明，老年反應(yīng)性精神障礙在老患者手術(shù)后常見，其誘因主要有高齡、高血壓、糖尿病等，因此書中應(yīng)加強(qiáng)這些因素的監(jiān)測及控制，以減少誘發(fā)概率。此外，本組中深靜脈血栓患者2例（5%），對此，除常規(guī)給予抗凝藥物外，還應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)行肌體鍛煉。

綜上所述，基于老年患者的年齡及骨強(qiáng)度因素，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中是得到多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可的，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)技巧以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與控制等關(guān)鍵問題，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)密觀察，長期隨訪。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號：R683

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0099-02