丁 徐 何小文 宋登新 張東華(上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

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加長型PFNA內固定治療轉子下粉碎性骨折

丁 徐 何小文 宋登新 張東華
(上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

【摘要】目的 評價加長型PFNA治療股骨轉子下粉碎骨折的臨床療效。方法 回顧分析自2012年3月至2015年3月，采用國產加長型PFNA治療股骨轉子下粉碎性骨折28例。結果 手術時間45～100 min，平均70 min；術中出血量100～150 mL，平均120 mL。隨診6～28個月，平均17.6個月，未發(fā)現感染、下肢靜脈血栓形成，未出現螺旋刀片切割股骨頭及內固定斷裂情況，所有骨折均獲愈合，愈合平均時間3.8個月。Harris髖關節(jié)功能評分結果：優(yōu)16例，良9例，中3例，優(yōu)良率89.3%。結論 應用加長型PFNA治療股骨轉子下粉碎性骨折，手術創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快，生物力學性能佳，骨折愈合率高。

【關鍵詞】股骨轉子下骨折；骨折固定術；PFNA

隨著汽車工業(yè)不斷發(fā)展，家庭小汽車逐漸普及，高能量創(chuàng)傷發(fā)生率明顯增加；同時伴隨人口老齡化，老年性低能量髖部骨折患者也不斷增多。筆者自2012年3月至2015年3月，收治28例股骨轉子下粉碎骨折，選用加長型PFNA治療，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2012年3月至2015年3月，股骨轉子下粉碎性骨折28例。男13例，女15例；年齡50～85歲，平均67.3歲。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷8例，跌傷8例。所有病例均為單側閉合性骨折，根據Seinsheimer分類：Ⅲ型17例、Ⅳ型7例，Ⅴ型2例，排除病理性骨折。合并有多發(fā)肋骨骨折1例，同側橈骨遠端骨折2例。受傷至手術間隔時間為2～9 d，平均4.3 d。均采用加長PFNA治療。

1.2 手術方法：采用全身或連續(xù)硬膜外麻醉，平臥于骨科牽引床上，健側下肢髖外展、屈髖屈膝位固定。患肢伸直位固定于牽引床上，在持續(xù)牽引下將患肢內旋、內收進行復位，根據C型臂X線機透視確認骨折復位情況，適當調整內旋角度及內收幅度，一般將髕骨位于水平位置；盡量牽引閉合復位，對于多次閉合復位無法達到理想位置的應當做小切口切開復位。

透視骨折復位滿意后，取大轉子頂點上3橫指處做約5 cm縱切口，切口據肥胖程度可做相應擴大，逐層分離并且顯露股骨大轉子，觸及大轉子頂點，以此為進針點。開口后插入導引針，漸次擴髓，插入PFNA主釘，旋轉或敲擊主釘調整位置，注意避免暴力操作導致再骨折或骨折移位。透視確認主釘位置滿意后，安裝導向器，轉入股骨頸導針，透視正側位片，使導針達到距股骨頭關節(jié)面5 mm處，并處于股骨頸及股骨頭的正中或略偏下位置。根據測深選定螺旋刀片，擴開股骨外側皮質后直接錘擊打入預計深度，透視后鎖定螺旋刀片。使用遠端導向器定位置入遠端鎖釘，定位不準可在透視下徒手置入遠端鎖釘。拆導向器，擰入髓內釘尾帽，透視無誤后，逐層關閉切口。

1.3 術后處理：術后取平臥位，用抗生素2～3 d，術后12～24 h予以低分子肝素鈣常規(guī)抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成。術后早期行功能鍛煉包括逐步活動關節(jié)以及肌肉力量的鍛煉，允許穩(wěn)定性骨折患者早期扶雙拐完全負重行走，不穩(wěn)定性骨折患者限制負重行走。

2 結 果

手術時間45～100 min，平均70 min；手術出血100～150 mL，平均120 mL；隨診6～28個月，平均17.5個月。術后未發(fā)現感染、下肢靜脈血栓形成，未出現螺旋刀片切割股骨頭及內固定斷裂情況，3例患者出現髖內翻短縮畸形，所有病例獲得骨性愈合，愈合時間最短3.1個月，最長6個月，平均3.8個月。隨訪時對患者行影像學檢查及Harris髖關節(jié)功能評分。統計末次隨訪時的Harris評分，結果優(yōu)16例，良9例，中3例，優(yōu)良率89.3%。

3 討 論

一般認為股骨轉子下骨折是發(fā)生于股骨小轉子到股骨峽部（髓腔最窄處）之間區(qū)域的骨折[1]。其骨折線可向近端延長至股骨轉子間或股骨頸處，也可向遠端延長至股骨干。股骨轉子下區(qū)域有其特殊的力學和解剖特點，這些特點給臨床治療帶來很多困難。股骨轉子下所承受負荷是人體最高的，外側承受巨大張力，而內側承受巨大壓應力；股骨轉子下為松質骨與皮質骨的交界移行區(qū)域，骨皮質要薄于其他部位[2]，且處于應力集中地帶，在遭受暴力時容易導致骨折發(fā)生，此處骨折多為粉碎性骨折，尤其是當后內側骨折塊粉碎時，內固定的應力就明顯增加，大大增加了內固定失敗、骨折不愈合和需要再次手術的風險。

對于轉子下骨折多數學者主張早期手術治療，以達到有效內固定、早期活動目的[3]。雖然內固定材料不斷更新換代，依然沒有一種手術方法或內固定可有效治療所有類型的股骨轉子下骨折。而且術后髖內翻畸形、骨折不愈合和內固定失敗沒有明顯減少[4]。以往研究發(fā)現手術治療股骨轉子下骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達21%[5]。目前轉子下骨折治療方法有髓外和髓內固定兩大類。臨床常用的內固定材料包括DHS、DCS、鎖定加壓鋼板、Gamma釘與PFN等。對于髓外固定，手術切開范圍較廣，對骨折端軟組織及骨膜剝離較多，影響局部血供，固定采用的釘板系統往往引起應力集中，骨不連及內固定失敗時有發(fā)生[6]。與髓外固定相比髓內固定更符合生物力學原理，Gamma釘、PFN都被用于治療股骨轉子下粉碎性骨折，對手術者要求高和術后并發(fā)癥限制其廣泛。PFNA的設計較股骨近端髓內釘增加了防旋轉及加壓兩大作用，股骨頸螺旋刀片的獨特設計優(yōu)勢，是的螺旋刀片可直接徒手打入股骨頸內，在打入過程中壓緊股骨頸及股骨頭骨質，大大增強了螺旋刀片與股骨頸的錨合力，能起到良好的抗旋轉、抗拔除作用。PFNA進針點在大轉子頂點，易于暴露、便于置釘操作，主釘插入后自動中置于髓腔中央，無須置入防旋釘。PFNA的微創(chuàng)固定設計有效避免對骨折端軟組織及骨膜的廣泛剝離，術中持續(xù)牽引，利用軟組織張力間接復位，不刻意追求解剖復位，避免切開影響骨折端血供，提高骨折愈合率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。加長型PFNA是在應用于股骨轉子下骨折的特別型號，應用在股骨中上段長節(jié)段骨折的治療中效果肯定[7]。Wang等[8]通過分析25例應用加長型PFNA內固定治療的股骨粗隆下骨折，得出結論加長型PFNA具有更好的生物力學優(yōu)勢，能夠保存骨量，沒有出現斷釘、再骨折、螺旋刀片切出股骨頭等并發(fā)癥。

總之，加長型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘（PFNA）具備優(yōu)良的生物力學特性，既能達到可靠固定，又能滿足手術后早期活動要求。應用加長型PFNA治療股骨轉子下粉碎性骨折，手術創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快，生物力學性能佳，骨折愈合率高，值得進一步推廣使用。

參考文獻

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[8] Wang WY,Yang TF,Fang Y,et al.Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation[J]. ChinJ Traumatol,2010,13(1):37-41.

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0081-02