王華杰，馬冠軍

(1.尉氏縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 尉氏 475500； 2.尉氏縣第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 尉氏 475500)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

從肝陽虛論治慢性肝炎

王華杰1，馬冠軍2

(1.尉氏縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 尉氏 475500； 2.尉氏縣第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 尉氏 475500)

摘要?dú)v代醫(yī)家和中醫(yī)藥多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)五臟陰陽、氣血虛實(shí)治法以補(bǔ)瀉論為多。然而對(duì)于肝臟，大多醫(yī)家持“肝常有余”“肝有泄無補(bǔ)”之說，僅僅強(qiáng)調(diào)肝氣易逆、肝陽易亢，肝臟虛證多從滋補(bǔ)陰血論治，從未提及肝陽虛。究其原因：一是肝為剛臟，性喜條達(dá)，體陰而用陽，強(qiáng)調(diào)以血為體、以氣為用，而忽視了肝陽肝氣之不足；二是肝氣易于郁結(jié)，郁而化火；肝陽易于上亢，故肝病多實(shí)熱而忽視了肝的虛證。慢性肝炎不能僅局限于“知肝傳脾”，臨床上也易于形成肝陽虛，亦當(dāng)重視肝陽虛。肝陽虛證的設(shè)立既完善了慢性肝炎肝虛證在理論和臨床上只有肝陰虛的不足，也彌補(bǔ)了慢性肝炎陽虛證只有脾、腎陽虛的缺陷，同時(shí)扶陽暖肝法也是對(duì)慢性肝炎的中醫(yī)治療方法的創(chuàng)新。

關(guān)鍵詞肝陽虛；扶陽暖肝法；慢性肝炎/中醫(yī)藥療法；驗(yàn)案

由于受《小兒藥證直訣》中“肝為相火，有泄無補(bǔ)”和《格致余論》中“陽常有余，陰常不足”之論的影響，中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)肝陽虛缺少系統(tǒng)論述。筆者通過學(xué)習(xí)和觀察，認(rèn)為慢性肝炎患者肝陽虛很常見，應(yīng)當(dāng)重視對(duì)肝陽虛理論和臨床上的認(rèn)知、研究和運(yùn)用。

1慢性肝炎有肝陽虛表現(xiàn)

疲憊、懈怠、乏力、肢冷是慢性肝炎在臨床上的常見癥狀，健脾、溫腎卻時(shí)常無效。患者腹脹卻食欲正常，非脾陽虛所能解釋；爪甲不潤(rùn)，四末欠溫，非肝陰虛所能解釋；消極悲觀等精神癥狀，究之卻非情志因素引起。面對(duì)困惑只有求解于經(jīng)典?！秱浼鼻Ы鹨健分赋觯骸坝沂株P(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱腹?jié)M、不欲飲食、腹脹、悒悒不樂、婦人月經(jīng)不利、腰腹痛，名曰肝虛寒?！薄吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方》指出：“夫肝者，足厥陰經(jīng)也……虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)滿，時(shí)作寒熱，腹?jié)M不食，悒悒不樂，如人將捕之，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈拘攣，爪甲干枯，喜悲怒恐，不得太息，脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也?！北砻髀愿窝椎母喂δ墚惓：鸵陨习Y狀表現(xiàn)乃是肝陽虛的結(jié)果。對(duì)于慢性肝炎肝虛患者不能僅局限于肝陰虛、肝血虛，還要想到肝陽虛；對(duì)于慢性肝炎陽虛患者不能僅局限于脾陽虛、腎陽虛，也要想到肝陽虛。

2慢性肝炎肝陽虛成因分析

肝陽虛在古文獻(xiàn)又稱為肝陽不足、肝虛寒、肝陽虛衰等，多由肝氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來，亦可由稟賦陽虛、年高體衰、情志所傷、外邪侵襲，以及它病波及而形成[1]。對(duì)于慢性肝炎來說，一是肝氣虛發(fā)展而來[2]；二是“肝體陰用陽”，肝陰虛其用受限或陰損及陽而成；三是脾腎陽虛波及肝陽，腎為肝之母，“母能令子虛”，肝腎同源不僅會(huì)表現(xiàn)在陰虛上，亦表現(xiàn)在陽虛上；四是慢性肝炎是由急性肝炎演變而來，在其治療過程中，由于受“炎”的影響，治療多用寒涼，甚至長(zhǎng)期運(yùn)用，則會(huì)屢挫肝陽而成肝陽虛[3]。病機(jī)為肝陽虛衰，機(jī)體失卻溫煦而陰寒內(nèi)生，氣機(jī)升降失調(diào)而為病。

3扶陽暖肝法治療慢性肝炎

扶陽暖肝法是治療肝陽虛的大法。溫補(bǔ)肝之氣血，溫散肝經(jīng)之寒邪，通過溫肝以恢復(fù)肝的生理功能[4]。依據(jù)“肝體陰用陽”的生理特點(diǎn)，具體立法上有別于其他臟腑的虛寒病證，扶陽暖肝不可純用滋補(bǔ)，應(yīng)用溫而不燥之品和補(bǔ)益肝體之藥，并佐以疏肝之品?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》指出：“肝臟本身陽虛，即生理方面的肝陽不足，所以呈現(xiàn)機(jī)能衰弱，屬于虛寒……如果把肝陽虛與肝受寒相混，會(huì)影響治療效果。”《本草經(jīng)讀》曰：“巴戟天氣微溫，稟春生之木氣而入足厥陰肝……其用則統(tǒng)歸于溫肝之內(nèi)。”《本草便讀》曰：“巴戟天專治肝腎陽虛，補(bǔ)而不滯，宣而不燥……為下焦肝腎血分之藥，能補(bǔ)陰中之陽?！薄墩渲槟摇酚猩杰镙恰皽馗巍保弧侗静莩搜虐胭省酚猩杰镙恰按喊腴_花，夏半結(jié)實(shí)，色赤味酸，入肝之體，肝之心藥也”；《本草分經(jīng)》有山茱萸“酸澀微溫，固精秘氣，補(bǔ)腎溫肝，強(qiáng)陰助陽”的經(jīng)驗(yàn)之談。所以，扶陽暖肝法以巴戟天、山茱萸為首選。《西溪書屋夜話錄》指出：“補(bǔ)肝陽肉桂、吳芋、蜀椒?！薄毒霸廊珪放渭逵盟幹?，亦可供參考。慢性肝炎肝陽虛屬肝體受損，機(jī)能衰退，治在溫潤(rùn)酸甘，養(yǎng)肝補(bǔ)虛，以助肝氣升發(fā)；偏溫偏燥則有損肝臟條達(dá)、柔順之性能，總以扶陽暖肝莫忘補(bǔ)腎、扶陽暖肝莫忘疏肝、扶陽暖肝藥宜溫潤(rùn)為宜。從肝陽虛論治，既完善了慢性肝炎肝虛理論上僅陰虛、血虛的不足，也彌補(bǔ)了慢性肝炎陽虛理論僅有脾虛、腎虛的缺陷。扶陽暖肝法的運(yùn)用，增添了慢性肝炎中醫(yī)治療的新方法。

4病案舉例

患者，男，52歲，2012年7月16日初診。主訴：腹脹，乏力，小便黃1 a余?，F(xiàn)病史：1 a來，患者腹脹，乏力，小便黃，谷氨酰丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，延醫(yī)以病毒性肝炎診治，疊進(jìn)清開靈注射液、清肝利膽口服液、茵梔黃顆粒劑等效果不穩(wěn)定。癥見：頭昏懈怠，憂郁不樂，疲乏無力，畏寒肢冷，腹脹如鼓，納呆食少，面色青晦，腹瀉1 d 2～4次，肝區(qū)隱痛，脈虛弦，舌質(zhì)淡，有少許白膩苔。實(shí)驗(yàn)室檢查示：ALT 185 U/L，AST 155 U/L，抗HCV(+)。彩超檢查示：肝臟彌漫性損害，腹水少量。西醫(yī)診斷：慢性丙型肝炎。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬肝脾陽虛。肝陽虛則疏泄失職，精神情志活動(dòng)失常，肝脾運(yùn)化失權(quán)，氣血水液代謝失調(diào)。治宜扶陽暖肝、溫脾助運(yùn)為主，輔以化濕清熱。處方：山茱萸20 g，巴戟天15 g，黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，干姜6 g，虎杖20 g，茯苓15 g，甘草10 g，大棗9枚(去核)。本方為主，略事加減，2周即效。前后服藥60劑，諸癥悉除，各項(xiàng)生化指標(biāo)均在正常范圍。

按一般認(rèn)為，邪不盡不宜用補(bǔ)。對(duì)于慢性肝炎，在一定程度上病邪幾乎貫穿于病程始終，若待邪去再扶陽，多失去治療機(jī)會(huì)而成難證，所以應(yīng)扶正祛邪并舉，方不誤治。本例患者不僅肝、脾陽虛兼見，且陽虛與濕熱兼見，應(yīng)肝脾同治，又虛實(shí)同治。方中山茱萸、巴戟天、黃芪肝脾同治、陰中求陽，白術(shù)、虎杖、茯苓化濕清熱，黨參、干姜、大棗補(bǔ)氣助陽，甘草調(diào)和諸藥。全方共起扶陽清熱并用、養(yǎng)陰祛濕并用、補(bǔ)益祛邪并用的效能。肝主疏泄，性喜條達(dá)。順應(yīng)肝、脾生理之特性，不使溫藥影響肝氣條達(dá)、脾氣升降，也是提高整體治療效果的關(guān)鍵所在。

5參考文獻(xiàn)

[1]林振中.淺探肝陽氣虛證[J].國(guó)醫(yī)論壇，2010，25(4)：6-7.

[2]周振華，李曼，高月求.從肝氣虛與肝陽虛論治慢性乙型肝炎探討[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(12)：22-23.

[3]單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·黃疸脅痛臌脹卷(下)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：110-112.

[4]高玉華.淺談溫肝法治療慢性乙型肝炎[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(8)：606-608.

(編輯馬虹)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0048-02

中圖分類號(hào):R575.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.23

收稿日期：2016-01-17；修回日期：2016-04-18