梁軍，張偉，楊艷

手持式全視網(wǎng)膜鏡下25G玻璃體手術(shù)治療先天性小角膜合并脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離

梁軍，張偉，楊艷

目的觀察手持式全視網(wǎng)膜鏡下25G治療先天性小角膜合并脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離的臨床療效。方法回顧性分析先天性小角膜合并脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離患者13例（13只眼），均行手持式全視網(wǎng)膜鏡下睫狀體平坦部角膜緣4.0 mm三切口閉合式25G玻璃體切割術(shù)。術(shù)前術(shù)后觀察視力變化、視網(wǎng)膜復(fù)位及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果所有病例隨訪6～24個月，平均12個月。13只眼中，1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位成功12只眼，占92.3%。1只眼于術(shù)后6個月因顳上周邊視網(wǎng)膜增殖牽引再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，行再次玻切術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。患眼術(shù)后視力均不同程度提高，脈絡(luò)膜缺損累及視盤的4例患者術(shù)后視力提高至數(shù)指。脈絡(luò)膜缺損位于視盤下方者9例，其中2例患者術(shù)后矯正視力為0.1以上，余7例患者術(shù)后矯正視力均在0.02～0.1。結(jié)論先天性小角膜合并脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離行玻切視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)由于受到小角膜小瞳孔的影響，手術(shù)視野小，難度大，利用手持式全視網(wǎng)膜鏡全視野與25G切口及切割效率的優(yōu)勢可以較好地完成手術(shù)，手術(shù)安全性好，成功率高，有一定的臨床應(yīng)用價值。

手持式全視網(wǎng)膜鏡；25G；小角膜；脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離

臨床工作中，先天性小角膜總體上罕見，在合并脈絡(luò)膜缺損的患者中，由于脈絡(luò)膜缺損處視網(wǎng)膜發(fā)育不良呈變性萎縮狀態(tài)，易出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或因玻璃體條索牽引而致視網(wǎng)膜脫離。因受小角膜、小瞳孔的影響，玻璃體切割視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)難度大，以往采用鞏膜扣帶術(shù)治療這類視網(wǎng)膜脫離，成功率低。我們采用手持式全視網(wǎng)膜鏡下25G玻璃體切割手術(shù)治療這種復(fù)雜型視網(wǎng)膜脫離13例（13只眼）取得較好效果，報道如下。

1 對象和方法

1.1研究對象

回顧性病例分析。2009年1月—2014年1月就診于北京愛爾英智眼科醫(yī)院先天性小角膜合并脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離患者13例（13只眼），男4例，女9例。右眼5只，左眼8只。年齡3～45歲，30歲以下者11例，占84.6%。病程0.5～6.0個月。術(shù)前患眼視力為光感～0.15。視力0.1～0.15者2只眼，視力0.01～0.1者2只眼，視力在0.01以下9只眼。所有患者眼軸均在正常范圍，角膜直徑5～9 mm，脈絡(luò)膜缺損的位置均為下方?；佳坌g(shù)前均用直接、間接檢眼鏡及三面鏡進行詳細(xì)檢查及B型超聲檢查。13只眼在缺損區(qū)以外視網(wǎng)膜均呈扁平脫離，累及2至4個象限。視盤位于缺損區(qū)上方9只眼，位于缺損區(qū)內(nèi)4只眼。6只眼在缺損區(qū)內(nèi)查見1～2個橢圓形可疑視網(wǎng)膜裂孔，在術(shù)中得到證實。其余7只眼在缺損區(qū)內(nèi)外均未見視網(wǎng)膜裂孔。超聲檢查下13只眼均顯示缺損區(qū)鞏膜后凹。

1.2手術(shù)方法

全部病例均行手持式全視網(wǎng)膜鏡下睫狀體平坦部角膜緣4.0 mm三切口閉合式25G玻璃體切割術(shù)、眼內(nèi)光凝、氣液交換，3只眼眼內(nèi)注入20%SF6，6只眼眼內(nèi)注入16%C3F8，4只眼行硅油填充術(shù)，術(shù)后患者俯臥1～3周。7只眼因術(shù)前嚴(yán)重白內(nèi)障同時行經(jīng)睫狀體扁平部晶狀體切除術(shù)；2只眼行鞏膜環(huán)扎術(shù)。術(shù)中在手持全視網(wǎng)膜鏡下對脈絡(luò)膜缺損區(qū)及周邊視網(wǎng)膜進行詳查，由于受小角膜小瞳孔的影響，周邊玻璃體切割、病變區(qū)光凝及視網(wǎng)膜檢查需助手頂壓下完成。全部患眼缺損區(qū)外均無玻璃體后脫離，術(shù)中切除中軸部玻璃體后，用玻璃體切割頭負(fù)壓吸引剝離玻璃體后界膜，再完全切除。氣液交換與眼內(nèi)引流同步進行，先通過脈絡(luò)膜缺損區(qū)邊緣或區(qū)內(nèi)試行緩慢引流。氣液交換過程中，12只眼在上述區(qū)域發(fā)現(xiàn)黏稠視網(wǎng)膜下液自裂孔處流出。其中3只眼視網(wǎng)膜裂孔位于缺損區(qū)邊緣，其余眼視網(wǎng)膜裂孔位于缺損區(qū)內(nèi)。1只眼術(shù)前術(shù)中均未找見裂孔，氣液交換也未能使整個視網(wǎng)膜復(fù)位，行眼內(nèi)電凝視網(wǎng)膜切開內(nèi)引流，使視網(wǎng)膜完全復(fù)位。術(shù)中眼內(nèi)光凝方法：圍繞脈絡(luò)膜缺損區(qū)行1～2排半導(dǎo)體激光光凝（波長532nm）。缺損區(qū)累及視盤者，盤斑束區(qū)視網(wǎng)膜保留不行光凝，避免損害視功能。對側(cè)眼有視力的5只眼的脈絡(luò)膜缺損區(qū)周圍采用氪綠激光進行2排包繞性光凝，預(yù)防發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

2 結(jié)果

13只眼中，1次手術(shù)成功12只眼，占92.3%。所有病例隨訪6～24個月，平均12個月。1只眼于術(shù)后6個月因顳上周邊視網(wǎng)膜增殖牽引再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，行再次玻切術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。其余病例未發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離?；佳坌g(shù)后視力均不同程度提高，脈絡(luò)膜缺損累及視盤的4例患者術(shù)后視力提高至數(shù)指。脈絡(luò)膜缺損位于視盤下方者9例，其中2例患者術(shù)后矯正視力為0.1以上，余7例患者術(shù)后矯正視力均在0.02～0.1。

3 討論

先天性小角膜是指角膜直徑小于10 mm，可單獨存在，也可伴有其他眼部異常，如眼球震顫、虹膜缺損、脈絡(luò)膜缺損、瞳孔殘膜、小晶狀體、先天性白內(nèi)障、青光眼等，亦可伴有全身性先天畸形，如矮小、小頜、短指趾等〔1〕。本病的遺傳方式大多屬常染色體顯性遺傳，規(guī)則和不規(guī)則；少數(shù)可能為隱性，無性別差異〔2〕。小角膜合并脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離常發(fā)生于青年階段〔3〕。本組病例中84.6%的患者為30歲以下發(fā)病，15.4%的患者為30歲以上發(fā)病。由于小角膜脈絡(luò)膜缺損常合并其他眼先天性異常，視功能多不正常，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后視功能損害將進一步加重，因此早期發(fā)現(xiàn)及時治療十分重要。

本病成功治療的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)并采用適當(dāng)方法封閉視網(wǎng)膜裂孔，但受小角膜、小瞳孔及眼球結(jié)構(gòu)異常的影響，手術(shù)難度較大。以往采用鞏膜扣帶術(shù)（外加壓術(shù)或環(huán)扎術(shù)）及冷凝術(shù)封閉視網(wǎng)膜裂孔。這些手術(shù)技術(shù)不僅繁瑣而且操作困難，手術(shù)成功率較低，一般為30%～50%〔4-5〕。玻璃體手術(shù)是治療本病的另外一類方法，但依然面臨著瞳孔小、虹膜缺損以及瞳孔向下移位等帶來的術(shù)野顯示不滿意的問題。常用的接觸式斜面鏡視野范圍狹窄，周邊視網(wǎng)膜觀察受限，手術(shù)操作局限、困難。非接觸式的全視網(wǎng)膜鏡也存在視野不全、周邊術(shù)野易變形的缺點，且眼位偏轉(zhuǎn)時不易操作。比較而言，手持式全視網(wǎng)膜鏡視野大，立體感強，適用于小瞳孔下的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)操作。在約4 mm瞳孔條件下通過助手的良好配合，術(shù)中可以觀察到赤道前視網(wǎng)膜，在助手配合頂壓下可以觀察到鋸齒緣，周邊術(shù)野不變形，且能在氣液交換條件下有更清晰、更全面的視野，減少了通過重水注入排出視網(wǎng)膜下液的手術(shù)步驟，也減少了不同斜面鏡為不同角度、不同步驟而需要更換的繁瑣步驟。25G玻切具有鞏膜切口小、切割效率高、術(shù)后切口漏發(fā)生率低的特點，手持式全視網(wǎng)膜鏡下的25G玻切，可以將二者的優(yōu)勢結(jié)合起來以改善治療效果。我們采用手持式全視網(wǎng)膜鏡下睫狀體平坦部角膜緣4.0 mm（小角膜者鋸齒緣距角膜緣距離往往無異常）三切口閉合式25G玻璃體切割術(shù)治療13例患者，其中12例1次手術(shù)成功。隨訪6～24個月（平均12個月）無復(fù)發(fā)。

本病大多數(shù)患者術(shù)前檢查難以發(fā)現(xiàn)裂孔，其原因為角膜小、瞳孔小及脈絡(luò)膜缺損區(qū)無反差對比色；缺損區(qū)內(nèi)殘留一些膜樣組織凹凸不平，裂孔可被掩蓋。本組13例患者術(shù)前有7例未查見明確的視網(wǎng)膜裂孔，這些患者在術(shù)中高倍顯微鏡下仔細(xì)檢查眼底，氣液交換過程中將玻切頭置于脈絡(luò)膜缺損區(qū)內(nèi)或邊緣處緩慢外抽液體，可見隱藏于脈絡(luò)膜缺損區(qū)域處有油樣視網(wǎng)膜下液流出，從而確定出裂孔部位。對裂孔位于脈絡(luò)膜缺損區(qū)內(nèi)或邊緣者，氣液交換視網(wǎng)膜復(fù)位后，在缺損區(qū)周圍視網(wǎng)膜行1～2排包繞性眼內(nèi)光凝，效果確實。外加壓術(shù)無法將這類病例的缺損區(qū)完全包圍，成功率低。本組采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝和長效氣體或硅油填充術(shù)，使手術(shù)成功率大大提高。為避免損害視功能，光凝時保留乳頭黃斑束區(qū)域。多數(shù)病例中長效氣體眼內(nèi)填充安全可靠：光凝斑形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連約需1周時間。患者俯臥位狀態(tài)下，眼內(nèi)中長效氣體有效頂壓可達3～4周以上，確保視網(wǎng)膜形成較牢固的粘連。

本組病例對初次手術(shù)者，如脈絡(luò)膜缺損區(qū)位于視盤下方、無明顯的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變者，選用20%SF6氣體充填，對缺損區(qū)累及視盤或伴有較重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變者，則選用16%C3F8；對于2次手術(shù)或視網(wǎng)膜脫離時間較長，伴有嚴(yán)重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變者，則采用硅油填充術(shù)〔6〕。由于小角膜合并脈絡(luò)膜缺損常發(fā)生于雙眼，為預(yù)防另眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，本組5例患者對側(cè)眼沿脈絡(luò)膜缺損區(qū)邊緣進行了1～2排預(yù)防性光凝，其余8例患者由于對側(cè)眼未能及時診斷治療就診時已失明，因此對于該病早期發(fā)現(xiàn)、早期治療至關(guān)重要。

綜上所述，先天性小角膜合并脈絡(luò)膜缺損視網(wǎng)膜脫離行玻切視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)，由于受到小角膜、小瞳孔的影響，手術(shù)視野小，難度大，利用手持式全視網(wǎng)膜鏡全視野與25G切口及切割效率的優(yōu)勢可以較好地完成手術(shù)，手術(shù)安全性好，成功率高，有一定的臨床應(yīng)用價值。

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，6：192-193.

[2]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，11：492-493.

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25 Gauge vitreous surgery assisted by hand-held panretinoscope on congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment

LIANG Jun,ZHANG Wei,YANG Yan.Beijing Aier-Intech Eye Hospital,Beijing 100021,China

OBJECTIVETo observe the treatment effects of 25 Gauge(25G)vitreous surgery assisted by handheld panretinoscope on congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment.METHODSThis study consisted of a retrospective analysis of congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment in 13 eyes of 13 patients.All patients underwent 25G pars plana three incision (4.0mm after limbus)closed vitrectomy.Preoperative and postoperative visual acuity,condition of retinalreattachment and recurrence were observed.RESULTSAll patients were followed up for 6-24 months and 12 months in average.Among 13 eyes,retinal reattachments were successfully performed in 12 eyes,accounting for 92.3%.Retinal detachment occurred again in 1 eye 6 months after vitrectomy due to the superior temporal peripheral retinal proliferation.Postoperative visual acuity improved in different levels.The postoperative visual acuity improved to finger count in 4 eyes with choroidal coloboma area involved the optic disc.Among 9 eyes that had choroidal coloboma located below of the optic disc,2 cases experienced postoperative corrected visual acuity of more than 0.1,the other 7 cases got postoperative corrected visual acuity in 0.02~0.1.CONCLUSIONSVitrectomy for congenital microcornea complicated with choroid coloboma and retinal detachment was affected by the small corneal and pupil which made operation more difficult due to the small field of view.The use of 25G incision vitrectomy assisted by hand-held panretinoscope with full field view could better support operation and improve operation safety and efficiency.

handheld panretinoscope;25 Gauge;genital microcornea;choroidal coloboma with retinal detachment

R774.1+2

：B

：1002-4379（2016）04-0254-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.04.012

北京愛爾英智眼科醫(yī)院，北京100021

張偉，E-mail：1215685618@qq.com