張哲峰　賈　瑞　崔有斌　高　鯤　梁華剛

(秦皇島市第一醫(yī)院胸外科，河北　秦皇島　066000)

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老年晚發(fā)型重癥肌無力患者術(shù)后肌無力危象的危險因素

張哲峰賈瑞崔有斌1高鯤梁華剛

(秦皇島市第一醫(yī)院胸外科，河北秦皇島066000)

摘要〔〕目的探討老年晚發(fā)型重癥肌無力(LOMG)患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的危險因素。方法回顧分析該院2008年6月至2014年6月LOMG合并胸腺瘤行擴(kuò)大胸腺切除術(shù)患者的臨床資料，采用Logistic回歸分析術(shù)后發(fā)生肌無力危象的易感因素。結(jié)果術(shù)后共發(fā)生肌無力危象15例(25.9%)。單因素分析術(shù)后肌無力危象發(fā)生與術(shù)前溴吡斯的明劑量較大(P<0.001)，術(shù)前發(fā)生過肌無力危象、Osseman分型高、手術(shù)方式、術(shù)后出現(xiàn)肺感染及術(shù)后未使用激素沖擊有關(guān)(均P<0.05)。術(shù)前Osseman分型高(OR=5.544，P=0.042)和手術(shù)方式(OR=14.727，P=0.049)是發(fā)生肌無力危象的獨(dú)立因素。術(shù)后使用激素沖擊(OR=0.083，P=0.048)是預(yù)防肌無力危象的保護(hù)因素。結(jié)論Osseman分型高、胸骨劈開術(shù)式、術(shù)后未使用激素沖擊易發(fā)生肌無力危象。

關(guān)鍵詞〔〕重癥肌無力;晚發(fā)型;胸腺瘤;肌無力危象;胸腺切除

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院

第一作者：張哲峰(1977-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事胸腺瘤、重癥肌無力外科治療研究。

晚發(fā)型重癥肌無力(LOMG)近幾年來的發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔1〕，其特點(diǎn)為50歲以后發(fā)病，同時多合并胸腺瘤〔2〕。重癥肌無力(MG)合并胸腺瘤是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，而術(shù)后并發(fā)肌無力危象是其嚴(yán)重而危險的并發(fā)癥，也是引起患者圍術(shù)期死亡的重要原因〔3〕。本研究旨在探討LOMG伴胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象2008年6月至2014年6月術(shù)前診斷MG合并胸腺瘤患者58例，MG發(fā)病時年齡≥50歲。MG合并胸腺瘤的診斷依據(jù)〔4〕：(1)典型的MG癥狀；疲勞試驗(yàn)(+)；新斯的明試驗(yàn)(+)；低頻重復(fù)電刺激周圍神經(jīng)引起支配肌肉動作電位迅速降低。(2)胸部CT提示前縱隔胸腺區(qū)有腫物。MG癥狀按Ossenman分型〔5〕：Ⅰ型(眼肌型)；ⅡA 型(輕度全身型)；ⅡB 型(中度全身型)；Ⅲ型(暴發(fā)型)；Ⅳ型(晚期嚴(yán)重全身型)。

1.2肌無力危象診斷依據(jù)〔6〕術(shù)后由各種誘因或藥物減量等引起急驟發(fā)生的延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，患者呼吸困難，不能維持換氣功能。術(shù)后不能拔管而需要呼吸機(jī)輔助呼吸大于3 d的患者也視為發(fā)生術(shù)后肌無力危象。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法包括患者的性別、年齡、MG的病史及用藥劑量、Ossenma分型、既往是否發(fā)生過肌無力危象;手術(shù)方式、手術(shù)時間；術(shù)后是否出現(xiàn)肌無力危象、肺部感染、Masaoka分期、是否激素沖擊等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1術(shù)后發(fā)生肌無力危象的單因素分析見表1。術(shù)后共發(fā)生肌無力危象15例(25.9%)。單因素分析術(shù)后肌無力危象發(fā)生與術(shù)前溴吡斯的明劑量較大、術(shù)前發(fā)生過肌無力危象、Osseman分型高、手術(shù)方式、術(shù)后出現(xiàn)肺感染及術(shù)后未使用激素沖擊有關(guān)(P<0.05)。

2.2術(shù)后發(fā)生肌無力危象的Logistic分析術(shù)前Osseman分型高和手術(shù)方式是發(fā)生肌無力危象的獨(dú)立因素(OR=5.544，14.727，95%CI：1.066～28.833，1.025～214.13，P=0.042，0.049)。術(shù)后使用激素沖擊(OR=0.083，95%CI：0.007～0.979，P=0.048)是預(yù)防肌無力危象的保護(hù)因素。

表1　術(shù)后發(fā)生肌無力危象的單因素分析〔n(%)〕

3討論

MG以發(fā)病年齡是否超過50歲為界線劃分為早發(fā)型和晚發(fā)型，近些年來LOMG發(fā)病率呈上升趨勢且多數(shù)伴有胸腺瘤。田燕雛等〔7〕報道胸腺切除術(shù)后肌無力危象發(fā)生率高達(dá)25%～30%，本研究與上報道相符。但張捷等〔8〕報道75例MG伴胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象比例為17.3%，與之相比較高可能因?yàn)楸狙芯咳脒x對象均為LOMG，同時手術(shù)方式及術(shù)后治療方案也與上述研究不同。

與非手術(shù)MG患者相比，手術(shù)治療LOMG患者可增加術(shù)后早期肌無力危象的風(fēng)險，其可能與手術(shù)操作時乙酰膽堿受體抗體集中釋放有關(guān)，術(shù)中麻醉藥物殘留，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)，術(shù)后痰液阻塞引起的感染，術(shù)前多合并一種以上的基礎(chǔ)病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等)均有可能引起術(shù)后肌無力。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后肌無力危象發(fā)生與術(shù)前溴吡斯的明劑量較大有系，由于抗膽堿酯酶藥物的使用，使呼吸道分泌大量分泌物，易造成呼吸道阻塞，引起肺感染。而術(shù)前發(fā)生肌無力危象(5例)患者術(shù)后都會使用呼吸機(jī)輔助呼吸，時間均>3 d。

Osseman分型反映了病情的嚴(yán)重程度，胸骨劈開和胸腔鏡手術(shù)方式在手術(shù)時間上比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但胸骨劈開術(shù)后可影響患者的呼吸功能，增加肺感染機(jī)會，本研究表明，激素沖擊不僅能發(fā)揮經(jīng)典的基因效應(yīng)以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等的表達(dá)，更能通過膜結(jié)合受體和細(xì)胞膜的生化作用快速起效，直接誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的凋亡并干擾淋巴細(xì)胞的活化和增生〔9〕。筆者認(rèn)為全身型的MG術(shù)后如無禁忌均應(yīng)接受激素沖擊，具體方案為：甲強(qiáng)龍 500 mg 靜點(diǎn)連續(xù)3 d，繼而240 mg、120 mg各靜點(diǎn)3 d后改為潑尼松60 mg口服，每周減5 mg，直至維持劑量或停藥。

綜上所述，LOMG合并胸腺瘤術(shù)后肌無力危象發(fā)生是由多種因素所致。一旦發(fā)現(xiàn)MG合并胸腺瘤，應(yīng)盡早手術(shù)，避免發(fā)展為全身型MG，盡可能選擇胸腔鏡手術(shù)、術(shù)后盡量使用激素沖擊是降低術(shù)后肌無力危象發(fā)生的關(guān)鍵。

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7田燕雛，趙鳳瑞，束曉根，等.胸腺瘤并重癥肌無力危象的圍術(shù)期治療〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2011;17(1):42.

8張捷，李雙玲，王東信，等.重癥肌無力伴胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的危險因素分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013;29(1)：50-2.

9Buttgereit F，Scheffold A.Rapid glucocorticoid effects on immune cells〔J〕.Steroids,2002;67(6):529-34.

〔2014-11-26修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：梁華剛(1971-)，男，主任醫(yī)師，博士，主要從事胸腺瘤、重癥肌無力外科治療研究。

中圖分類號〔〕R655.7〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6210-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.101