李文峰　羅　駿　袁文金　楊永春　劉麗麗　曾康華

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院心內(nèi)科，江西　南昌　330031)

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慢性心力衰竭患者血漿同型半胱氨酸水平與腎功能惡化的關(guān)系

李文峰羅駿袁文金楊永春劉麗麗曾康華

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院心內(nèi)科，江西南昌330031)

摘要〔〕目的探討慢性心力衰竭(CHF)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平與患者發(fā)生腎功能惡化的關(guān)系。方法入選90例CHF患者38例，采集入院時和入院后3 d時血液標本，酶免疫化學(xué)發(fā)光分析法檢測血漿Hcy濃度。根據(jù)患者腎功能是否惡化，將患者分為腎功能惡化組和未惡化組，比較兩組間血漿Hcy濃度。結(jié)果腎功能惡化組患者入院時和入院3 d后血Hcy水平高于未惡化組患者對應(yīng)時間點的血Hcy水平(P<0.05)。腎功能惡化組患者，入院時血Hcy水平明顯低于入院3 d血Hcy 水平(P<0.05)。入院時腎功能惡化患者血Hcy水平與血肌酐差值(入院3 d和入院時)呈正相關(guān)(r=0.623，P<0.05)； 入院3 d腎功能惡化患者血水平與血肌酐差值呈正相關(guān)(r= 0.792，P<0.01)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時Hcy水平和腎小球濾過率是心力衰竭患者發(fā)生腎功能惡化的危險因素。結(jié)論Hcy水平升高可以預(yù)測CHF患者腎功能惡化的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕慢性心力衰竭;腎功能惡化;同型半胱氨酸

第一作者：李文峰(1977-)，男，碩士，主要從事冠心病治療研究。

近年來，慢性心力衰竭(CHF)患者出現(xiàn)腎功能不全即心腎綜合征的問題逐漸引起人們的注意〔1〕。根據(jù)Ronco 的分型，CHF合并的腎功能不全為第2型心腎綜合征〔2〕。在CHF患者中，同型半胱氨酸(Hcy)可能通過各種機制導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，包括造成內(nèi)皮損傷和誘導(dǎo)應(yīng)激蛋白、氧自由基、炎性介質(zhì)和促凝物質(zhì)的產(chǎn)生,在心力衰竭的形成過程中起著重要作用〔3〕。也有研究報道Hcy與慢性腎衰竭有關(guān)〔4〕。但是Hcy能否作為預(yù)測CHF患者腎功能的惡化，國內(nèi)的相關(guān)報道很少。本文探討CHF患者血清Hcy水平與患者發(fā)生腎功能惡化的關(guān)系。

1對象和方法

1.1研究對象入選2012年2月至2013年2月在我院收治的CHF患者90例，平均年齡(67.2±5.8)歲，男58例，女32例。所有患者均符合紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級，病因為冠心病，高血壓心臟病等。所有研究對象均排除感染、惡性腫瘤、急性心肌梗死后合并機械性并發(fā)癥者、嚴重主動脈瓣狹窄及肥厚性梗阻型心肌病、有血流動力學(xué)改變的惡性心律失常；排除原發(fā)性急慢性肝腎疾病、腫瘤、腦血管病、周圍血管性疾??；排除有明確原因所引起的貧血或腎功能不全終末期腎臟疾病、正在接受透析治療、接觸腎毒性藥物(包括造影劑) 、伴尿路感染者、住院時間<24 h 者。根據(jù)患者是否發(fā)生腎功能惡化，分為腎功能惡化組和未惡化組?；颊呷朐汉蟮?天血肌酐較入院當時升高≥26.5 μmol/L，被認為發(fā)生腎功能惡化。90例入選的CHF患者中有30例患者發(fā)生腎功能惡化。腎功能惡化與未惡化組患者的年齡、性別、糖尿病、冠心病、高血壓、NYHA 心功能分級Ⅳ級所占比例、LVEF、BNP、住院時應(yīng)用藥物治療所占比例無顯著差異。腎功能惡化組患者入院和入院3 d時肌酐水平、入院時eGFR、入院時尿素氮水平高于腎功能未惡化組患者(P<0.05)。見表1。

1.2Hcy檢測受試者清晨空腹抽取肘靜脈血3 ml 于EDTA抗凝管中； 4℃離心(2 500～3 000 r/min )5 min，分離血漿，-70℃冰箱保存待測。采用酶免疫化學(xué)發(fā)光分析法檢測血漿Hcy濃度，采用美國DPC 公司IMMUNLITE 全自動化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套Hcy檢測試劑盒測定Hcy(正常值：<15 μmol/L)。

表1　兩組患者一般臨床資料

1.3心功能評估采用西門子彩色多普勒超聲心動圖測量患者左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左室射血分數(shù)(LVEF)。上述結(jié)果均取3次測量均值。酶聯(lián)免疫吸附法測量N末端B型鈉尿肽(NT-proBNP)水平。試劑盒是由美國 SIEMENS 公司生產(chǎn)。

1.4腎功能指標檢測肌酐、尿素氮和腎小球濾過率(eGFR)等指標評估腎功能。其中eGFR根據(jù)入院時血肌酐水平計算，采用我國改良后的簡化MDRD 公式〔5〕計算。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件行t及χ2檢驗，采用Pearson相關(guān)性分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。

2結(jié)果

2.1兩組血Hcy比較腎功能惡化組患者入院和入院3 d后血Hcy水平〔(19.75±7.69)μmol/L、(25.25±6.32)μmol/L〕高于腎功能未惡化組患者對應(yīng)時間點的血Hcy水平〔(17.75±3.21)μmol/L、(18.32±4.32)μmol/L，P<0.05〕。腎功能惡化組患者入院時血Hcy水平明顯低于入院3 d血Hcy 水平(P<0.05)。

2.2腎功能惡化組患者入院及3 d時血Hcy水平與血肌酐差值之間的相關(guān)性Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示入院時腎功能惡化患者血Hcy水平與血肌酐差值呈正相關(guān)(r=0.623，P<0.05)；入院3 d腎功能惡化患者血Hcy水平與血肌酐差值呈正相關(guān)(r=0.792，P<0.01)。

2.3多因素分析結(jié)果將患者入院時肌酐水平、GFR、尿素氮和Hcy水平，入院時是否存在糖尿病等因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時Hcy水平和GFR是心力衰竭患者發(fā)生腎功能惡化的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2　多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果

3討論

近年來CHF患者出現(xiàn)腎功能不全即心腎綜合征的問題，臨床發(fā)病率和死亡率均高，近年來受到越來越多的關(guān)注。流行病學(xué)資料分析結(jié)果顯示在充血性心力衰竭患者中腎功能不全者很常見，超過10 萬的急性失代償心衰患者中幾乎1/3的人有腎功能不全病史。紐約心功能Ⅳ級中39%的患者和紐約心功能Ⅲ級中31%的患者都有嚴重的腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)〔6〕。腎功能損害明顯增加心力衰竭患者的全因病死率〔7〕。本組資料有三分之一的CHF患者發(fā)生腎功能惡化，與既往的研究結(jié)果一致，說明CHF患者存在腎功能惡化。但是目前對于CHF患者住院期間發(fā)生腎功能惡化的相關(guān)機制的研究并不多，認識也不深入。

Hcy是構(gòu)成人體的必需氨基酸之一，近年來發(fā)現(xiàn)Hcy可以誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，主要與其降低內(nèi)皮型一氧化氮合酶的生物學(xué)活性，增加氧自由基的生成有關(guān)〔3〕。研究認為Hcy的濃度與CHF患者NYHA心功能分級水平以及嚴重程度有關(guān)，并且可以預(yù)測患者的預(yù)后，可能參與了心力衰竭的發(fā)展〔8〕。此外，Hcy與慢性腎衰竭有關(guān)〔4〕。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物，任何原因造成的Hcy代謝通路障礙，包括心衰引起的腎功能不全，將可能引起Hcy的清除障礙，從而導(dǎo)致高Hcy血癥。因此Hcy的升高可能對靶器官損傷程度評估有重要的臨床意義。本研究顯示CHF患者入院時血Hcy可能可以預(yù)測腎功能惡化的發(fā)生。此外多因素分析結(jié)果顯示Hcy是CHF患者發(fā)生腎功能惡化的危險因素之一，進一步說明了入院時Hcy對腎功能惡化的預(yù)測價值。

參考文獻4

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3Joseph J,Loscalzo J.Methoxistasis:integrating the roles of homocysteine and folic acid in cardiovascular pathobiology〔J〕.Nutrients,2013;5(8):3235-56.

4Wu CC,Zheng CM,Lin YF,etal.Role of homocysteine in end-stage renal disease〔J〕.Clin Biochem,2012;45(16-17):1286-94.

5全國eGFR 課題協(xié)作組.MDRD 方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估〔J〕.中華腎臟病雜志，2006;22(10)：589-95.

6Ronco C,McCullough P,Anker SD,etal．Cardio-renal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative〔J〕.Eur Heart J，2010;31(6):703-11．

7Damman K,Valente MA,Voors AA,etal.Renal impairment,worsening renal function,and outcome in patients with heart failure:an updated meta-analysis〔J〕.Eur Heart J,2014;35(7):455-69.

〔2014-08-11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：羅駿(1966-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病治療研究。

基金項目：江西省自然科學(xué)基金項目(2013BAB20)

中圖分類號〔〕R541.4〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6107-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.047