曾雁冰　歐　龍　方　亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建　廈門　361102)

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中國(guó)老年人健康需求影響因素——基于醫(yī)療費(fèi)用視角的分析

曾雁冰歐龍方亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建廈門361102)

摘要〔〕目的從醫(yī)療費(fèi)用的視角了解我國(guó)老年人健康需求的影響因素。方法以Grossman 模型為指導(dǎo)，基于2011年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CLHLS)，根據(jù)本次調(diào)查的醫(yī)療支出中位數(shù)和全國(guó)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出將醫(yī)療支出劃分為低、中、高三個(gè)等級(jí)，并以衡量健康需求的自評(píng)健康為因變量，個(gè)人基本情況、家庭基本情況和衛(wèi)生服務(wù)利用為自變量，采用有序probit回歸模型方法分析老年人健康需求的影響因素。結(jié)果共獲得調(diào)查老年人8 983例，其中低、中、高醫(yī)療支出者分別占53.90%，16.78%和29.32%?？傮w上，旅游、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性、經(jīng)濟(jì)狀況、體檢以及由醫(yī)保付費(fèi)是中國(guó)老年人健康需求的影響因素。不同支出水平下的老年人健康需求影響因素具有其相應(yīng)的特點(diǎn)。結(jié)論加強(qiáng)低醫(yī)療支出老年人的醫(yī)療服務(wù)可及性，提高醫(yī)保覆蓋率及報(bào)銷比，很大程度上能滿足老年人的健康需求。同時(shí)，倡導(dǎo)積極鍛煉對(duì)促進(jìn)老年人身體健康具有積極的意義。

關(guān)鍵詞〔〕Grossman模型；健康需求；醫(yī)療費(fèi)用

第一作者：曾雁冰(1983-)，女，博士，助理教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事健康老齡化研究。

第六次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)老齡化程度嚴(yán)重〔1〕，而老年人醫(yī)療支出的日益上漲使得醫(yī)療保障壓力尤為凸顯。因此，了解我國(guó)老年人群的健康需求及其影響因素，進(jìn)而為老年醫(yī)療支出與醫(yī)療保障系統(tǒng)之間的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。

經(jīng)濟(jì)學(xué)者認(rèn)為健康可視為一種人力資本，對(duì)健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的研究，國(guó)際通行的方法是基于人力資本理論的Grossman健康需求模型。本文擬以醫(yī)療費(fèi)用為視角，建立老年人健康需求模型，分析老年人健康需求的影響因素，為提高我國(guó)不同醫(yī)療費(fèi)用支出水平的老年人健康提供決策依據(jù)。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)與樣本本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自2011年“中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)”，調(diào)查總?cè)藬?shù)為9 765人。結(jié)合研究目的，剔除自評(píng)健康為缺失值以及無(wú)法回答的老年人，最后獲得研究人數(shù)8 983例，占總?cè)藬?shù)的91.99%。

選取研究對(duì)象自評(píng)健康“很好、好、一般、差、很差” 五個(gè)等級(jí)作為因變量衡量老年人的健康，將個(gè)人基本情況、家庭基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用三個(gè)方面作為自變量進(jìn)行影響因素分析。以本次研究數(shù)據(jù)中老年人醫(yī)療支出中位數(shù)(500元)和全國(guó)災(zāi)難性支出中位數(shù)(1 211元)為參考界點(diǎn)〔2〕，將中國(guó)老年人醫(yī)療支出分為低(<500元)、中(500～1 211元)、高(>1 211元)三個(gè)醫(yī)療支出水平。具體變量代碼及其賦值：個(gè)人基本情況：X1，年齡(歲)；X2，性別：1=男，0=女；X3，婚姻狀況：1=在婚，0=非在婚；X4，教育年限(年)；X5，60歲前是否有職業(yè)：1=是，0=否；X6，現(xiàn)居住地：1=城鎮(zhèn)，0=農(nóng)村；X7，現(xiàn)在是否經(jīng)常鍛煉身體：1=是，0=否；X8，近兩年旅游次數(shù)(次)；家庭基本情況：X9，養(yǎng)老保險(xiǎn)：1=是，0=否；X10，家庭人均收入(元)；X11，自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況：0=很困難，1=比較困難，2=一般，3=比較富裕，4=很富裕；衛(wèi)生服務(wù)利用：X12，得重病能否及時(shí)得到醫(yī)院治療：1=是，0=否；X13，在童年時(shí)，得重病能否及時(shí)得到醫(yī)院治療：1=是，0=否；X14，是否參加醫(yī)保：1=是，0=否；X15，是否每年體檢：1=是，0=否；X16，主要由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用：1=醫(yī)保，0=家庭；健康狀況：Y，自評(píng)健康：1=很差，2=差，3=一般，4=好，5=很好。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.2和Stata13.0軟件，通過(guò)中位數(shù)及構(gòu)成比分別對(duì)連續(xù)型變量和分類變量進(jìn)行描述性分析，老年人健康影響因素主要采用有序probit回歸分析。

2結(jié)果

2.1基本情況本次納入的8 983名老年人，由于數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，因此均以中位數(shù)表示其相應(yīng)的平均水平，平均年齡為85歲，上下四分位數(shù)分別是76歲和93歲，男性及女性平均年齡分別是82歲和87歲。其中居住在農(nóng)村、女性和非在婚的老年人占較大比例，分別為52.49%、53.80%和59.70%。同時(shí)，本次調(diào)查中97.84%的老年人60歲前有職業(yè)，65.03%不經(jīng)常鍛煉，68.49%未參加每年的體檢。多數(shù)老年人沒(méi)有接受教育，近2年也沒(méi)有參加旅游。本文發(fā)現(xiàn)，老年人自評(píng)健康中“很差”、“差”、“一般”、“好”及“很好”分別占1.41%、15.97%、37.39%、35.06%和10.16%。家庭人均收入為5 000元，上下四分位數(shù)分別為2 000元及10 000元。過(guò)去一年實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用為500元，上下四分位數(shù)分別為30元與2 200元。不同醫(yī)療支出水平下，低支出、一般支出及高支出所占比例分別為53.90%，16.78%和29.32%。

2.2健康需求影響因素分析性別、婚姻狀況、居住地、鍛煉、旅游、養(yǎng)保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性、醫(yī)療保險(xiǎn)、體檢和醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)支付都對(duì)老年人健康狀況有影響(表1)。對(duì)不同醫(yī)療支出水平的分析發(fā)現(xiàn)，老年人健康的影響因素具有較大差別，在低支出水平下(<500元)，性別、教育、居住地、鍛煉、旅游、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、現(xiàn)在及童年時(shí)得重病時(shí)能否得到醫(yī)院治療、體檢、醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付對(duì)老年人健康狀況具有較大的影響；在中等支出水平下(500～1 211元)，性別、鍛煉、家庭人均收入、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、得重病時(shí)能否得到醫(yī)院及時(shí)治療是老年人健康需求的影響因素；在高支出水平下(>1 211元)，年齡、婚姻狀況、鍛煉、養(yǎng)老金、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況和是否參保對(duì)健康影響比較大。見(jiàn)表2。

表1中國(guó)老年人健康需求影響因素的probit回歸分析

βSEZ值P值95%CIX20.1500.0383.9300.0000.075～0.225X3-0.0990.041-2.3700.018-0.181～-0.017X6-0.0720.035-2.0800.037-0.141～-0.004X70.2270.0376.2100.0000.155～0.298X80.0470.0182.5900.0100.011～0.083X90.1190.0393.0100.0030.041～0.196X110.4260.02815.2800.0000.371～0.480X120.3220.0714.5600.0000.183～0.461X13-0.0810.036-2.2400.025-0.152～-0.010X14-0.1120.051-2.2200.027-0.211～-0.013X150.0960.0362.6300.0090.024～0.167X160.0870.0372.3400.0190.014～0.160

表2不同醫(yī)療費(fèi)用水平下老年人健康需求影響因素的probit回歸分析

低醫(yī)療支出中等醫(yī)療支出高醫(yī)療支出X10.002-0.0020.0071)X20.1191)0.2542)0.066X30.029-0.120-0.1942)X40.0282)-0.0190.018X50.0770.4160.030X6-0.1271)0.032-0.010X70.2243)0.2842)0.2713)X80.0611)0.0470.038X90.067-0.0160.2062)X107.84E-061.40E-051)5.12E-06X110.3913)0.3723)0.4733)X120.4233)0.5822)0.133X13-0.1542)0.072-0.062X14-0.1190.059-0.1881)X150.1632)0.1560.087X160.1692)-0.0180.026

1)P<0.05；2)P<0.01；3)P<0.001

3討論

3.1Grossman理論與老年人健康需求的關(guān)系及不同醫(yī)療支出水平的劃分國(guó)內(nèi)外已有的健康需求相關(guān)研究中，有以個(gè)體、家庭對(duì)健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求研究或者相應(yīng)的實(shí)證研究〔3〕，也有對(duì)健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的影響因素研究〔4〕，或不同人群某一因素的影響差異〔5〕等。涉及的影響因素較多，主要是利用Grossman 模型分析了收入水平、教育、婚姻、環(huán)境污染以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等對(duì)健康需求的影響和相應(yīng)的Grossman健康需求模型。因此，在參考以往的文獻(xiàn)以及考慮數(shù)據(jù)的可得性基礎(chǔ)上，本研究以本次調(diào)查的老年人的自評(píng)健康作為健康衡量的標(biāo)準(zhǔn)，將個(gè)人基本情況、家庭基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用作為自變量進(jìn)行分析較為合適。

基于Grossman理論，醫(yī)療支出水平與健康需求有相互關(guān)聯(lián)作用〔6〕，詹姆斯〔7〕也提出健康狀況和醫(yī)療支出之間假設(shè)關(guān)系。但是，基于健康需求理論，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用支出水平角度對(duì)健康進(jìn)行研究，尤其是老年人健康和醫(yī)療費(fèi)用的綜合研究的相關(guān)文獻(xiàn)還比較缺乏。因此，本研究在Grossman模型的基礎(chǔ)上，將老年人劃分為不同支出水平下的消費(fèi)者，進(jìn)行更深一步的分析。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出超過(guò)家庭支付能力的40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性〔8〕。2012年全國(guó)家庭人均醫(yī)療保健支出為1 187元，中位數(shù)為333元。家庭醫(yī)療保健支出占家庭消費(fèi)支出的比重為11%，高于世界主要發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保健支出比重〔2〕。由此可知，全國(guó)家庭災(zāi)難性支出人均4 316元，中位數(shù)為1 211元。

3.2老年人群健康需求影響因素

3.2.1基本情況本研究分析發(fā)現(xiàn)，男性比女性老年人群體健康狀況好，同時(shí)女性比男性長(zhǎng)壽，這與多數(shù)研究得出的結(jié)論相同〔9〕。在婚的老年人健康狀況相對(duì)于非在婚的老年人健康狀況要差，這可能與本次調(diào)查有59.7%的老年人群處于非在婚狀態(tài)，老年人中有64.5%的比例是高齡老年人，而高齡老年人中多達(dá)75.5%處于非在婚狀態(tài)，并且55.6%的高齡老年人的自評(píng)健康為好，因此高齡老年人處于非在婚狀態(tài)自評(píng)健康較好，而在婚的老年人比例較低，引起在婚人群的老年人健康自評(píng)反而較差。城鎮(zhèn)居住的老年人的健康狀況比農(nóng)村居民的差，可能原因是農(nóng)村部分老年人仍參加勞動(dòng)，擁有健康的飲食，并且城鎮(zhèn)醫(yī)療水平較高，則相應(yīng)疾病的檢出率更高，有研究也表明，居住地在城市是高齡和百歲老人高血壓患病的共同危險(xiǎn)因素〔10〕，因此城鎮(zhèn)老年人的自評(píng)健康相對(duì)于農(nóng)村而言較差。本研究也發(fā)現(xiàn)，鍛煉、旅游以及好的經(jīng)濟(jì)狀況是老年人健康的積極因素，因此加強(qiáng)老年人鍛煉、鼓勵(lì)外出旅游和保障老年人的經(jīng)濟(jì)水平，將有利于促進(jìn)老年人健康狀況。

3.2.2社會(huì)保障及醫(yī)療服務(wù)可及性本研究發(fā)現(xiàn)，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人比未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人健康狀況的人差，可能的原因是沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人健康需求易受到抑制，并沒(méi)有通過(guò)正規(guī)檢查，所以自認(rèn)為健康狀況較較好，相反的是參加醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的老年人卻促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)利用，疾病的檢出率相對(duì)較高，最終導(dǎo)致自評(píng)健康較差。有研究表明，享受醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的老人的生存優(yōu)勢(shì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸喪失，而且不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的老年人群中存在死亡率交叉現(xiàn)象〔11〕。陳衛(wèi)民〔12〕研究也認(rèn)為，不享受醫(yī)保的老人正常保健、醫(yī)療需求受到抑制，對(duì)身體不適和疾病多采取拖延或避免就醫(yī)的措施，因此其報(bào)告疾病發(fā)病率低于享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人群。但是，本文發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)支付是老年人健康的積極因素，養(yǎng)老金制度也是老年人健康狀況的有力保障。因此，加大老年人醫(yī)療支付的比例，完善養(yǎng)老金制度將有助于老年人健康的改善。而得重病能得到及時(shí)的醫(yī)院治療、體檢這兩項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的可及性一定程度上也影響著老年人的健康，因此落實(shí)醫(yī)療服務(wù)的可及性和督促對(duì)老年人的體檢有利于提高老年人健康狀況。

3.2.3年齡、教育以及職業(yè)本文發(fā)現(xiàn)年齡、教育以及職業(yè)這三項(xiàng)人力資本因素對(duì)健康影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能的原因是Grossman 假設(shè)健康資本隨著消費(fèi)者年齡增加，造成健康資本的折舊率提高，對(duì)健康會(huì)有較大的影響。趙忠〔13，14〕研究認(rèn)為年齡與健康呈非線性關(guān)系。但是調(diào)查的主要是老年人群，年齡的負(fù)效應(yīng)與全人群相比不是主要的原因。也有研究表明，老年人年齡與自評(píng)健康沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如翟淑云〔14，15〕對(duì)中國(guó)中老年人健康需求研究發(fā)現(xiàn)，年齡和教育對(duì)健康需求的影響比較符合Grossman 模型的預(yù)測(cè)結(jié)果?？赡苁窃撗芯康闹饕獙?duì)象是中老年人群體，年齡集中在45～70歲，而本調(diào)查高齡老年人所占的比例較大，多數(shù)在80歲以上，因此年齡的影響并沒(méi)有凸顯出來(lái)。教育在健康需求理論中是一個(gè)非常重要的人力資本，很多研究者對(duì)其做出了深入的研究，如Leigh等〔16〕研究了美國(guó)老年人健康與教育的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)教育、醫(yī)療與健康狀況具有顯著地相關(guān)性。但是，中國(guó)老年人處于中國(guó)特殊時(shí)期的背景下，受教育程度普遍不高，教育對(duì)健康的影響并沒(méi)有發(fā)達(dá)國(guó)家那樣顯著。

3.3不同醫(yī)療支出水平下健康需求本研究分析結(jié)果表明，三個(gè)支出水平的老年人群中，鍛煉和自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)健康的影響有顯著的正向作用，反映了加強(qiáng)鍛煉有助于健康，同時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況也是一個(gè)重要的資本，經(jīng)濟(jì)條件越好，老年人健康狀況越好，如梁維萍等〔17〕在研究農(nóng)民收入水平與健康、醫(yī)療費(fèi)用支出之間的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，低收入水平農(nóng)民健康狀況較差，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。

對(duì)低支出水平老年人群健康需求影響因素分析發(fā)現(xiàn)，體檢、得重病能得到及時(shí)的醫(yī)院治療以及醫(yī)療費(fèi)用主要由保險(xiǎn)支付對(duì)健康影響具有正向作用。因此，加強(qiáng)該人群醫(yī)療服務(wù)可及性，落實(shí)老年人每年的身體體檢及得重病時(shí)能得到及時(shí)的治療，提高其醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的支付比例，將有助于該老年人群的健康水平的提高。處于中、高等支出水平的老年人群中，多數(shù)的因素對(duì)老年人健康需求沒(méi)有影響，即使家庭人均收入對(duì)中等老年人的健康的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是影響程度很小，可能是因?yàn)槔夏耆俗鳛橐粋€(gè)特殊人群，自己并沒(méi)有特定的收入，因此無(wú)法感受到家庭收入對(duì)健康的影響。因此，相對(duì)于中高醫(yī)療支出水平的老年人來(lái)說(shuō)，低醫(yī)療支出的老年人健康需求更多。

在高醫(yī)療支出的人群中，參與了養(yǎng)老金的老年人健康狀況更好，但是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)高支出老年人卻有顯著的副作用。李實(shí)等〔18〕分析了養(yǎng)老金對(duì)中國(guó)老年人健康的影響作用，也發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老金對(duì)保障老年人健康的作用越來(lái)越突。因此加強(qiáng)該群體的養(yǎng)老金保障將有助于提高該老年人群的健康狀況。與本研究結(jié)果相同的是李冰水等〔19〕研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著副作用于老年人。發(fā)生此現(xiàn)象可能的原因是，除了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)，使得疾病的檢出率相對(duì)較高之外，還有可能是高醫(yī)療支出老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格高，從而影響了健康狀況，但是其中的原因還有待于進(jìn)一步研究。

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〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴)

The influence factors of Chinese elderly healthy demand——Based on the analysis of medical expenses perspective

ZENG Yan-Bing, OU Long,FANG Ya.

School of Public Health, Xiamen University, Xiamen 361102, Fujian, China

【Abstract】ObjectiveTo study the factors of elderly healthy demand in China by the perspective of medical expenses, in order to provide evidence-based decision-making basis for government.MethodsWith Grossman healthy demand model as a guide, based on the data from the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey (CLHLS) in 2011,dividing medical expenses into low, medium and high level by the median of medical expenses and national household catastrophic health expenditures, self-rated health which was a measure of healthy demand was used as the dependent variable, and the basic personal situation, the basic situation of the family and health services as independent variables.ResultsThe sample was 8 983 and the three levels of low, average, high medical expenses accounted for 53.90%, 16.78% and 29.32% respectively. Overall, the Chinese elderly healthy demand was influenced by factors such as travel, pension, timely medical services, economic status, physical examination and medical expenses paid by medical insurance. At different levels of payments, factors of Chinese elderly healthy demand had their respective characteristics.ConclusionsStrengthening the health services accessibility of low medical expenses for the elderly and enhancing coverage and reimbursement ratio of medical expenses would largely meet the healthy demand of the elderly. At the same time, promoting active exercise would have a positive significance to the health of the elderly.

【Key words】Grossman model; Healthy demand; Medical expenses; Elderly

通訊作者：方亞(1964-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、健康經(jīng)濟(jì)與管理、健康老齡化研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(71403229)；福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013J05108)

中圖分類號(hào)〔〕C924.24；D669.6〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6897-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.116