王　歡　孫立娟　吳　宏　張　川

(吉林大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林　長春　130021)

?

糖尿病腎病患者血清甲狀旁腺激素及骨密度測定的臨床意義

王歡孫立娟1吳宏2張川3

(吉林大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討糖尿病腎病(DN)患者腎功能不同階段的血清甲狀旁腺激素(PTH)變化及與骨密度(BMD)、血鈣、血磷的關(guān)系及其對骨代謝影響的臨床特點。方法選擇2009年3月至2011年3月就診于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科門診或病房患者70例，根據(jù)DN診斷標準，對患者尿微量白蛋白、腎功能檢測分組。分為無DN，亞臨床DN，臨床DN，終末期DN，并且選取無糖尿病、心臟、肝臟、腎臟及甲狀旁腺疾病病史，未服用任何激素類藥物的正常人28例，設(shè)為正常對照組。所有人空腹取靜脈血，測定血PTH、血鈣、血磷。采用Lexxos(Holland)雙能X線BMD儀測量股骨頸、大轉(zhuǎn)子區(qū)、Ward三角區(qū)骨密度。結(jié)果(1)終末期DN患者血鈣值明顯低于正常對照組，血磷值明顯高于正常對照組(P<0.05)；臨床DN組及終末期DN組與對照組比較，血PTH明顯升高(P<0.05)；臨床DN組與亞臨床DN組比較，血PTH明顯升高(P<0.05)；終末期DN組與臨床DN組比較，血PTH升高明顯(P<0.05)。(2) 臨床DN組及終末期DN組與對照組比較BMD值下降明顯(P<0.05)；亞臨床DN組與對照組比較以股骨頸處BMD下降為著(P<0.05)；終末期DN組與無DN組及亞臨床DN組比較BMD值下降明顯(P<0.05)；臨床DN組與無DN組及亞臨床DN組比較大轉(zhuǎn)子區(qū)及Ward三角區(qū)BMD值有明顯降低(P<0.05)。(3)對終末期DN組做相關(guān)分析，PTH與血磷呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r=0.62，P<0.05)；PTH與血鈣呈負相關(guān)(r=-0.59，P<0.05)；PTH與BMD值呈負相關(guān)(r=-0.51，P<0.05)。結(jié)論(1)在臨床DN組中，血尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)、血磷、血鈣等正常情況下，血PTH已升高，因此PTH亦可作為分析DN患者腎功能損害的一個參考指標。(2)在臨床DN期，患者腎功能正常情況下，血PTH即可升高，BMD降低，提示應與原發(fā)性甲旁亢相鑒別，避免在臨床工作誤診有重要意義。(3)隨著DN患者腎臟損害加重，BMD可進行性下降，骨量丟失與DN程度有關(guān)，DN進展是糖尿病患者BMD下降的重要原因，其中血清PTH對BMD下降發(fā)揮了重要作用。

關(guān)鍵詞〔〕糖尿病腎病；甲狀旁腺激素；骨密度

本文旨在探討糖尿病腎病(DN)患者腎功能不同階段的血清甲狀旁腺激素(PTH)變化及骨密度(BMD)、血鈣、血磷的關(guān)系，及其對骨代謝影響的臨床特點。

1資料與方法

1.1研究對象2009年3月至2011年3月就診于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科門診或病房患者70例，均符合1999年WHO 2型糖尿病的診斷標準。其中男39例，女31例，年齡38～67〔平均(51.03±8.65)〕歲，病程8～20年，均無吸煙、飲酒史，排除原發(fā)性心血管及腎疾病。正常對照組來自我院門診體檢中心體檢健康者28例，其中男15例，女13例，年齡29～65〔平均(50.21±9.52)〕歲。

1.2診斷及分類標準根據(jù)王吉耀《內(nèi)科學》DN診斷標準〔1〕，對患者尿微量白蛋白、腎功能檢測分組。無DN組19例，尿微量白蛋白<30 mg/24 h，尿常規(guī)蛋白定性(-)，血尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)正常。亞臨床DN組22例，30 mg/24 h<持續(xù)尿微量白蛋白<300 mg/24 h，尿常規(guī)蛋白定性(-)，血BUN、CREA正常。臨床DN組17例，尿微量白蛋白>300 mg/24 h，尿常規(guī)蛋白定性(≥1+)，血BUN、CREA正常。終末期DN組12例，尿毒癥臨床表現(xiàn)，BUN及CREA均明顯升高。正常對照組均無吸煙、飲酒史、無糖尿病、心、肝、腎臟及甲狀旁腺疾病病史，未服用任何激素類藥物。DN各組和對照組在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)構(gòu)成上均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項目無DN組(n=19)亞臨床DN組(n=22)臨床DN組(n=17)終末期DN組(n=12)對照組(n=28)男/女(n)10/912/1010/77/515/13年齡(歲)52.52±7.5450.40±6.6250.11±8.6751.08±8.7850.21±9.52病程(個月)6.07±2.876.83±2.388.74±3.1413.59±4.422)-BMI(kg/m2)24.7±3.824.5±2.624.2±2.823.5±2.124.4±3.7BUN(mmol/L)4.42±0.744.73±0.654.85±0.7813.73±3.561)2)4.54±0.52CREA(μmol/L)65.63±18.9370.32±14.5279.75±21.17307.54±43.271)2)66.70±11.41

與對照組相比:1)P<0.05；與無DN、亞臨床DN、臨床DN組相比:2)P<0.05

1吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科2大慶龍南醫(yī)院內(nèi)分泌科

3吉林大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌科

第一作者：王歡(1981-)，男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事內(nèi)分泌臨床工作。

1.3檢查方法所有人晨起空腹取靜脈血5 ml，及時分離血清，測定血鈣、血磷，由本院Backman CX9自動生化儀器組檢測。另留取血清2 ml放置-20℃保存，檢測血PTH。

1.4結(jié)果判定PTH正常參考值15.0～65.0 pg/ml。血鈣正常參考值2.1～2.7 mmol/L。血磷正常參考值0.90～1.34 mmol/L。骨礦物質(zhì)含量參考值范圍BMD≥0.61 g/cm2，-12%以上為正常；BMD在0.43～0.61 g/cm2之間，-(13%～24%)為骨量減少；BMD≤0.43 g/cm2，-25%以下為骨質(zhì)疏松。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件進行t檢驗和直線回歸分析。

2結(jié)果

2.1各組受試者一般狀況隨著糖尿病病程延長，患者腎病加重，終末期DN組與其他各組相比腎功能損害明顯(P<0.05)。見表1。

2.2各組血鈣、血磷、血PTH值對比終末期DN患者血鈣值明顯低于正常對照組(P<0.05)，血磷值明顯高于正常對照組(P<0.05)；臨床DN組及終末期DN組與對照組比較血PTH明顯升高(P<0.05)；臨床DN組與亞臨床DN組比較，血PTH升高明顯(P<0.05)；終末期DN組與臨床DN組比較，血PTH升高明顯(P<0.05)。見表2。

2.3各組不同骨骼部位BMD值比較臨床DN組及終末期DN組與對照組比較BMD值下降明顯(P<0.05)；亞臨床DN組與對照組比較以股骨頸處BMD下降為著(P<0.05)；終末期DN組與無DN組及亞臨床DN組比較BMD值下降明顯(P<0.05)；臨床DN組與無DN組及亞臨床DN組比較大轉(zhuǎn)子區(qū)及Ward三角區(qū)BMD值有明顯降低(P<0.05)；其中各組患者在性別、年齡、BMI構(gòu)成上均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

組別n血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)血PTH(pg/ml)無DN組192.21±0.141.22±0.1241.75±16.72亞臨床DN組222.20±0.131.21±0.0940.13±18.25臨床DN組172.23±0.081.19±0.1582.45±13.781)2)終末期DN組121.77±0.371)1.43±0.061)193.37±23.361)3)對照組282.23±0.141.22±0.1440.24±17.42

與對照組相比：1)P<0.05；與亞臨床DN組相比：2)P<0.05；與臨床DN組相比：3)P<0.05

組別n股骨頸大轉(zhuǎn)子區(qū)Ward三角區(qū)無DN組190.831±0.1182)0.722±0.1312)3)0.715±0.1472)3)亞臨床DN組220.734±0.1321)2)0.727±0.1432)3)0.698±0.1092)3)臨床DN組170.663±0.1381)3)0.573±0.1240.537±0.114終末期DN組120.576±0.1371)0.511±0.1171)0.524±0.1721)對照組280.845±0.1510.737±0.1430.716±0.186

與對照組相比：1)P<0.05；與終末期DN組相比：2)P<0.05；與臨床期DN相比：3)P<0.05

2.4相關(guān)分析對終末期DN組做相關(guān)分析，PTH與血磷呈正相關(guān)(r=0.62，P<0.05)，與血鈣呈負相關(guān)(r=-0.59，P<0.05)，與BMD值呈負相關(guān)(r=-0.51，P<0.05)。

3討論

PTH是人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝及維持血鈣、血磷濃度的一種重要肽類激素。PTH分泌受細胞外Ca2+濃度的影響，當細胞外Ca2+的濃度下降時，可刺激甲狀旁腺分泌PTH增多。PTH與PTH-I受體結(jié)合后的信號轉(zhuǎn)導可以使腎小管對磷的重吸收能力減弱，尿磷增加，進而提高腎小管對鈣的重吸收。同時加強腎1α-羥化酶活性，促進腎臟合成維生素D的活性代謝物1，25(OH)2D3，從而間接地促進腸吸收鈣，提高血鈣水平。目前對糖尿病患者鈣、磷代謝異常文獻報道不一，有觀點認為由于糖尿病患者本身胰島素分泌不足，可引起尿鈣、尿磷排泄增多，從而引起血清鈣下降使PTH繼發(fā)升高。此外，Nyomba等〔2〕提出，腎臟1α-羥化酶活性下降使維生素D活性物質(zhì)1，25(OH)2D3生成減少導致十二指腸對鈣主動重吸收能力減弱，血鈣降低，繼發(fā)PTH升高。還有研究指出，糖尿病患者體內(nèi)鈣離子缺乏，當細胞外Ca2+濃度下降，刺激PTH分泌增多，血PTH值增高，可出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢〔3〕。當DN患者進入至臨床期改變時，隨著患者尿蛋白量持續(xù)增高，血PTH即可出現(xiàn)升高，而患者的血鈣、血磷值仍處于正常范圍。在PTH升高情況下所維持的正常范圍內(nèi)血鈣及血磷水平，正反映了患者潛在的體鈣缺乏及鈣磷代謝紊亂〔4〕。而PTH值隨著DN程度的進一步加重而增加，本研究提示PTH值升高程度與腎衰竭嚴重程度一致，同樣也是實時反映DN腎功能損害情況的有意義指標?；钚跃S生素D是機體調(diào)節(jié)PTH分泌和甲狀旁腺增生的一個重要因素。近來對1，25(OH)2D3受體(VDR)研究表明：1，25(OH)2D3只有與VDR結(jié)合形成激素受體復合物才能產(chǎn)生生物學效應。通過直接抑制PTH細胞增生和降低PTH mRNA合成速度干擾PTH基因轉(zhuǎn)錄抑制PTH合成與釋放。本研究中，臨床DN組即出現(xiàn)PTH升高可能主要由于1，25(OH)2D3合成減少，其對PTH抑制減少有關(guān)。同時隨著腎功能進一步下降、腎小球濾過量及維生素D活化減少，1，25(OH)2D3合成進一步減少，鈣吸收減少，導致鈣代謝失調(diào)。另外，高磷、低鈣血癥也是引起PTH顯著提高的重要因素。

BMD是檢測骨量的一個重要標志，是反映骨質(zhì)疏松程度，預防骨代謝疾病的重要依據(jù)。目前多采用雙能X線吸收測定法(DEXA)，通過X射線管球經(jīng)過一定的裝置所獲得兩種能量、即低能和高能光子峰。此種光子峰穿透身體后可得出骨礦物質(zhì)含量。該儀器可測量全身任何部位的骨量，精確度高，對人體危害較小。本試驗結(jié)果提示，隨著糖尿病腎臟損害程度加重，BMD可下降，DN可能是糖尿病患者BMD下降的重要原因〔5〕。潘時中等〔6〕研究，不同蛋白尿組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率有顯著性差異，提示隨著腎臟受損程度的加重，骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯增加。智喜梅等〔7〕對老年女性糖尿病合并微量蛋白尿患者進行了BMD測定，發(fā)現(xiàn)老年女性2型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時BMD可明顯低于正常蛋白尿時，微量白蛋白尿時可出現(xiàn)進行性的骨量下降，引起骨密度降低。腎臟與骨代謝關(guān)系密切，本研究說明進入臨床DN階段后，DN患者骨量丟失較亞臨床DN嚴重，其原因可能與伴隨尿蛋白的增加，大量尿鈣、尿磷的排出有關(guān)。腎臟病變時，1α-羥化酶活性降低，25(OH)2D3在腎臟轉(zhuǎn)化為1，25(OH)2D3明顯減少，從而使小腸和腎小管對鈣吸收下降，影響骨礦化過程引起B(yǎng)MD下降。本研究也表明隨著腎功能進一步受損，引起血鈣、血磷代謝紊亂，導致PTH進一步升高，并在血中蓄積，PTH不會對成熟的破骨細胞產(chǎn)生直接的作用，而是通過與成骨細胞中的PTH-I受體結(jié)合，從而使成骨細胞刺激分泌細胞因子，通過局部旁分泌作用引起骨吸收增加，骨礦化減少，骨量下降，因此血清PTH升高對骨密度下降起了關(guān)鍵作用。糖尿病患者伴有微循環(huán)障礙時，可影響骨血管分布，毛細血管通透性增加，血管周圍基底膜增厚，影響骨的血供，進而影響骨重建，使骨量下降。而糖尿病神經(jīng)病變則通過影響局部骨組織的神經(jīng)營養(yǎng)，使骨轉(zhuǎn)換加快，加重骨量丟失〔8〕。有研究指出2型糖尿病患者病程與BMD呈負相關(guān)〔9〕，而梁敏等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程只和股骨頸處BMD相關(guān)，而與大轉(zhuǎn)子、Ward三角區(qū)及L1～L4腰椎BMD不相關(guān)。此外，有研究指出，2型糖尿病患者骨折風險明顯升高，這也間接表明了糖尿病患者可能存在的骨代謝異常。本研究說明股骨近端骨量丟失較早且較快，易發(fā)生骨折。

參考文獻4

1王吉耀.內(nèi)科學(上、下冊)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：981.

2Nyomba BL，Verhaeghe J，Thomasset M，etal.Bone mineral homeostasis in spontaneously diabetic BB rats.I.Abnormal vitamin D metabolism and impaired active intestinal calcium absorption〔J〕.Endocrinology，1989；124(2)：565-72.

3Akgun S，Ertel NH.Hyperparathyroidism and coexisting diabetes mellitus.Altered carbohydrate metabolism〔J〕.Arch Intern Med，1978；138(10)：1500-2.

4陳香美.現(xiàn)代慢性腎衰的治療學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：45-54.

5姚斌，胡國亮，肖海鳴.糖尿病患者尿白蛋白排泄率與骨代謝變化關(guān)系的研究〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2000；6(3)：27-30.

6潘時中，張松菁，嚴孫杰，等.糖尿病患者腎臟損害與骨質(zhì)疏松關(guān)系的研究〔J〕.中國糖尿病雜志，1999；7(1)：16-8.

7智喜梅，許翎，謝萍，等.2型糖尿病并微量白蛋白尿患者的骨密度及相關(guān)因素分析〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2008；28(6)：1000-1.

8陳曉紅，侯建明.2型糖尿病性骨質(zhì)疏松研究進展〔J〕.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2008；40(3)：201-4.

9Agarwal RP，Hindonia M，Kochar A，etal.Evaluation of bone mineral density by osteosonography in patients with type 2 diabetes mellitus〔J〕.JIACM，2005；6(2)：129-35.

10梁敏，伍賢平，廖二元，等.女性2型糖尿病患者骨密度的變化〔J〕.廣西醫(yī)科大學學報，2003；20(3)：329-32.

〔2014-09-21修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：孫立娟(1964-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導師，教授，主要從事糖尿病、甲狀腺疾病及其并發(fā)癥的研究。

中圖分類號〔〕R587.2〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6765-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.052