于朝霞　王　毅　于湘友

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆　烏魯木齊　830054)

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高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后肺部感染的病原菌分布及藥敏性分析

于朝霞王毅于湘友

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆烏魯木齊830054)

摘要〔〕目的探討高血壓腦出血(HCH)微創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的病原分布情況和藥敏性狀況。方法選取2012年1月至 2013年12月該院神經(jīng)內(nèi)科、急診ICU等科室收治的HCH微創(chuàng)術(shù)者1 335例，其中術(shù)后肺部感染295例為觀察組，而其余未發(fā)生肺部感染者1 040例為對照組。對照兩組患者的格拉斯哥昏迷(GCS)評分、神經(jīng)功能缺損程度評分、氣管插管時間，采集兩組患者的痰液標本后對其進行細菌培養(yǎng)獲得肺部感染的病原菌分布情況(G+菌株和G-菌株)，同時行大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌藥物敏感性分析。結(jié)果該研究中肺部感染率為22.10%(295/1 335)，觀察組插管時間顯著高于對照組，GCS評分顯著低于對照組，神經(jīng)功能缺損評分顯著高于對照組(均P<0.05)。導致患者肺部感染的病原體主要以G-菌為主，其中銅綠假單胞菌和大腸埃希菌居多；其次是G+菌，其中金黃色葡萄球菌居多。藥敏性分析顯示，銅綠假單胞菌對氨芐西林等藥物的耐藥性達到80%以上，而對于頭孢他啶、頭孢噻肟以及左氧氟沙星等的敏感性僅為60%左右，其對泰能呈現(xiàn)的一種高度敏感形態(tài)。大腸埃希菌對氨芐西林等的耐藥性達到了60%以上，對頭孢他啶等的敏感性僅約60%。金黃色葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林以及紅霉素等均呈高耐藥性,對萬古霉素則呈現(xiàn)高度的敏感性。結(jié)論導致HCH微創(chuàng)術(shù)患者肺部感染的病原體種類較多，需要在結(jié)合藥敏性分析的基礎上對抗生素進行合理的選擇，同時注意加強對呼吸道痰液引流以及營養(yǎng)支持。

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；腦出血；微創(chuàng)術(shù)；肺部感染；藥敏性

第一作者：于朝霞(1975-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事多器官功能不全、膿毒血癥ARDS醫(yī)院感染方面的研究。

高血壓腦出血(HCH)的病死率和致殘率很高。微創(chuàng)術(shù)后，大部分患者因為昏迷、臥床的時間過長以及誤吸等多方面原因，術(shù)后易并發(fā)肺部感染〔1～3〕。本研究旨在探討腦出血微創(chuàng)術(shù)后肺部感染的病菌分布情況以及藥敏性情況。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至 2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科、急診ICU等科室收治的HCH微創(chuàng)術(shù)者1 335例，其中男723例，女612例，年齡33～83〔平均(55.05±9.50)〕歲；所有患者在入院前均經(jīng)診斷證實伴有高血壓病史，且均為腦出血患者。在入院時，患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)在4～14分〔4〕；神經(jīng)功能缺損程度的評分〔5〕：輕型(0～15分)358例，中型(16～30分)577例，重型(31～45分)400例。所有患者均于入院4～12 h內(nèi)在局麻的情況下實施了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫的清除術(shù)。其中術(shù)后肺部感染者295例為觀察組，而其余未發(fā)生肺部感染者1 040例為對照組。

1.2方法采集兩組患者的痰液標本后對其進行細菌培養(yǎng)獲得肺部感染的病原菌分布情況同時行藥物敏感性分析。肺部感染的診斷主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》中的相關(guān)規(guī)定實施，對疑似肺部感染者每3～6 d做定期的床邊X線檢查，以此對肺部感染的動態(tài)過程進行了解〔6〕。

1.3抗生素的選擇以及臨床觀察指標在微創(chuàng)術(shù)后，應用青霉素亦或頭孢菌素進行肺部感染的預防，對于有過敏史的患者選用左氧氟沙星類的喹諾酮類抗生素。在對肺部感染進行了確診后，可以先根據(jù)以往的經(jīng)驗進行用藥，待具體的細菌報告出來后再結(jié)合患者實際對抗生素的應用進行調(diào)整。而在腦出血微創(chuàng)術(shù)后沒有出現(xiàn)肺部感染患者則進行一般的常規(guī)治療。對患者的GCS評分、神經(jīng)功能的缺損程度的評分、氣管插管時間等預后與肺部感染的關(guān)系進行探究。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件進行t或χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者觀察指標比較肺部感染率22.10%(295/1 335)，發(fā)生肺部感染的時間集中在術(shù)后的3～7 d內(nèi)，觀察組插管時間顯著高于對照組(P<0.05)，GCS評分顯著低于對照組，神經(jīng)功能缺損評分顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2細菌培養(yǎng)后的病原體分析295例肺部感染患者收集到1 470份痰液標本，培養(yǎng)出病原體菌2 060株，G-菌株為1 205株(58.50%)，其中銅綠假單胞菌554株(26.89%)，大腸埃希菌442株(21.46%)，鮑氏不動桿菌110株(9.76%)，產(chǎn)堿假單胞菌90株(5.40%)，其他9株(0.44%)。G+菌株為515株(25.00%)，其中金黃色葡萄球菌338例(16.41%)，表皮葡萄球菌101例(4.90%)，肺炎鏈球菌55例(2.67%)，C群鏈球菌11例(0.53%)，其他10例(0.49%)。其余為真菌340株(16.50%)；其中有201份屬于2種及以上細菌混合感染，其余為1種細菌。

2.3藥敏性分析見表2、表3。經(jīng)過藥敏性分析后發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對氨芐西林等藥物的耐藥性達到80%以上，而對于頭孢他啶、頭孢噻肟以及左氧氟沙星等的敏感性僅為60%左右，其對泰能呈現(xiàn)的一種高度敏感形態(tài)。大腸埃希菌對氨芐西林等的耐藥性達到了60%以上，對與頭孢他啶等的敏感性僅為60%上下。對于金黃色葡萄球菌而言其對青霉素G、氨芐西林以及紅霉素等均呈高耐藥性,對于萬古霉素則呈現(xiàn)高度的敏感性。

組別nGCS(分)神經(jīng)功能缺損(分)插管時間(h)觀察組2951.55±0.2422.12±1.8877.88±13.11對照組10408.78±1.0917.12±1.9817.01±2.14t值-197.68138.70479.447P值-0.0000.0000.000

表2G-菌中前三位細菌對常用抗生素的耐藥性〔n(%)〕

抗生素大腸埃希菌銅綠假單胞菌鮑氏不動桿菌氨芐西林456(82.31)468(84.55)506(91.33)頭孢哌酮222(40.07)252(45.45)285(51.45)頭孢噻肟185(33.39)234(42.32)283(51.02)頭孢他啶167(30.14)222(40.01)301(54.34)丁胺卡那184(33.21)183(33.09)161(29.01)頭孢唑啉545(98.38)315(56.89)317(57.21)頭孢曲松456(82.31)303(54.71)306(55.32)哌拉西林193(34.84)245(44.23)300(54.21)左氧氟沙星142(25.63)338(61.03)178(32.12)環(huán)丙沙星167(30.14)333(60.12)262(47.33)泰能000

表3G+菌前兩位細菌對常用抗生素的耐藥性〔n(%)〕

抗生素表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌氨芐西林362(65.29)484(87.32)青霉素G553(99.87)527(95.21)阿莫西林/棒酸389(70.23)489(88.23)紅霉素393(70.98)440(79.34)頭孢唑啉278(50.23)260(47.01)環(huán)丙沙星295(53.21)335(60.49)克林霉素359(64.89)370(66.78)萬古霉素00

3討論

本研究充分說明了HCH患者微創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染對患者神經(jīng)功能、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量的嚴重影響。因為肺部感染的存在，感染者在術(shù)后的恢復要比正常者更為困難，其預后的效果也會受到很大的影響〔7〕。

結(jié)合相關(guān)文獻以及調(diào)查、分析后，總結(jié)導致HCH微創(chuàng)術(shù)后病發(fā)肺部感染的誘因：①昏迷等原因造成的誤吸而最終導致的化學性肺炎；②患者長期臥床，其排痰能力低下導致墜積性肺部感染、肺炎；③因為氣管插管、切開等一系列原因造成的細菌感染；④患者長期處于高熱、脫水以及長時間的體能消耗狀態(tài)下造成的自身免疫功能下降；⑤患者因為自身呼吸功能下降,出現(xiàn)的支氣管痙攣以及阻塞等并發(fā)的肺部感染〔8〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，在HCH患者微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)肺部感染中，感染的病原體以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌以及金黃色葡萄球菌居多。研究證實在肺部感染中感染病原體的菌種是呈多樣性的,以G-菌為主,這很有可能與患者胃液的反流、口咽部分泌物的誤吸所造成的感染有直接關(guān)系〔9〕。其余的感染如G+菌的感染一般是外源性途徑獲得，這些可以通過治療、護理過程中留心、注意等有效地避免。

通過多種途徑對醫(yī)源性的感染進行了防范后，需要注意的另外的一個重要問題就是抗生素的應用，在微創(chuàng)術(shù)后患者的病情一般危重，為了有效預防一些并發(fā)癥的出現(xiàn)常用一些應抗生素來降低感染和病死率。但是需要根據(jù)菌株的類型合理的選擇高敏感性、低耐藥性的抗生素，注意抗生素選擇、應用的時機、用量〔10〕。本研究提示做好抗生素種類、應用的時機及用量的選擇，就是要根據(jù)病原菌的檢測以及藥敏性的測定，只有在這些有了充分保證的條件下才能為臨床的合理用藥提供有效的依據(jù)，可以更好地對病人進行治療。而為了更進一步的預防微創(chuàng)術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染的癥狀和問題還需要在治療、護理中做好患者的營養(yǎng)支持工作，需要在注意早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的條件下，提供患者以足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。而對于病情危重者，可以考慮腸外營養(yǎng)支持以及來提高患者的免疫能力。

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〔2014-07-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：于湘友(1960-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事多器官功能不全、膿毒血癥ARDS方面的研究。

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金資助項目(No.2013211A079)

中圖分類號〔〕R722.15+1〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6760-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.050