謝文超　李　平　王正東　梁祥文

(玉林市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西　玉林　537000)

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不同劑量瑞舒伐他汀對不穩(wěn)定性心絞痛患者支架置入術(shù)后心肌損傷的保護(hù)和抗炎作用

謝文超李平王正東梁祥文

(玉林市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西玉林537000)

摘要〔〕目的探討不同劑量的瑞舒伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者支架置入術(shù)后心肌損傷的保護(hù)和抗炎作用。方法150例UA并經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者隨機(jī)分為A組(阿托伐他汀20 mg/d)、B組(瑞舒伐他汀10 mg/d)、C組(瑞舒伐他汀20 mg/d)，每組50例。三組患者連續(xù)3 d于睡前服用他汀類藥物直至行PCI術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予常規(guī)治療并觀察術(shù)前及PCI術(shù)后48 h外周血檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白(cTnI)的水平，檢測術(shù)后48 h的外周血CD4+T細(xì)胞的凋亡情況，同時(shí)比較PCI術(shù)后1個(gè)月與入院時(shí)血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)和總膽固醇(TC)的水平。結(jié)果三組患者術(shù)前hs-CRP、CK-MB、cTnI、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平無明顯差異(P>0.05)，而術(shù)后較術(shù)前相比有明顯的改變(P<0.05)。瑞舒伐他汀20 mg/d患者術(shù)后48 h hs-CRP、CK-MB、cTnI、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平與瑞舒伐他汀10 mg/d和阿托伐他汀20mg/d相比有顯著的改善(P<0.05)；而瑞舒伐他汀10 mg/d和阿托伐他汀20 mg/d兩組患者上述水平無明顯差異(P>0.05)。PCI術(shù)后48 h瑞舒伐他汀10 mg/d組患者CD4+T細(xì)胞凋亡比例明顯高于阿托伐他汀20 mg/d組患者(P<0.05)，而瑞舒伐他汀20 mg/d組患者CD4+T細(xì)胞凋亡比例明顯高于10 mg/d的患者。 結(jié)論瑞舒伐他汀10 mg/d的常規(guī)劑量具有降脂，升高HDL-C水平、保護(hù)心肌和抗炎作用，而20 mg/d強(qiáng)化治療能夠顯著增加PCI術(shù)后對心肌的保護(hù)和抗炎作用。

關(guān)鍵詞〔〕瑞舒伐他??；不穩(wěn)定型心絞痛；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；抗炎

第一作者：謝文超(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病的治療研究。

隨著我國生活水平的逐漸提高、飲食結(jié)構(gòu)的不合理、生活節(jié)奏加快以及人口老年化等因素的影響，我國冠心病(CHD)的患病率和死亡率逐年升高〔1〕。目前治療CHD的方式主要包括藥物治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療〔2〕。不穩(wěn)定型心絞痛(UA)進(jìn)展比較特殊，可因血管內(nèi)皮不穩(wěn)定的粥樣斑塊脫落，引起局部缺血缺氧，甚至發(fā)生心肌梗死。PCI治療有著安全性高、痛苦小、依從性好等眾多優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為那些經(jīng)藥物治療無效的UA患者的首選治療方法。目前因PCI治療引起的心肌缺血再灌注損傷得到越來越多的關(guān)注。他汀類藥物具有降低血清膽固醇、穩(wěn)定粥樣斑塊、抗炎和改善血管內(nèi)皮功能等多方面的作用對心肌細(xì)胞起保護(hù)作用〔3〕。瑞舒伐他汀是具有升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、抗炎和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣斑塊等特點(diǎn)的新一代的降脂作用最強(qiáng)的他汀類藥物〔1〕。本試驗(yàn)探討不同劑量瑞舒伐他汀預(yù)治療3 d后對行PCI支架患者心肌細(xì)胞的抗炎作用和保護(hù)效果。

1材料和方法

1.1一般資料選取2010年1月至2012年12月三年間入住廣西省玉林市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科的患有UA并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者150例，年齡38～79歲，平均57.89歲，男96例和女54例。所有入組患者符合2002年美國心臟病學(xué)會提出的UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)簽署知情同意書。常規(guī)治療3 d內(nèi)行PCI術(shù)的UA、有嚴(yán)重的肝腎功能不全、糖尿病及其他改變患者免疫系統(tǒng)疾病、入院前服用免疫抑制劑、器質(zhì)性心臟病、入院前服用過他汀類藥物、他汀類藥物過敏的患者給予排除。

1.2分組150例患者隨機(jī)分為三組，每組50例。A組(阿托伐他汀20 mg/d)：UA常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀片20 mg/粒，qd；B組(瑞舒伐他汀10 mg/d)：UA常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞舒伐他汀片10 mg/粒，qd；C組(瑞舒伐他汀20 mg/d)：UA常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞舒伐他汀片10 mg/粒，bid。三組患者連續(xù)3 d于睡前服用他汀類藥物直至行PCI術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予常規(guī)治療。三組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史以及糖尿病病史，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，PCI術(shù)治療后置入支架數(shù)量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。PCI術(shù)前的肝、腎功能無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3觀察指標(biāo)所有患者術(shù)前清晨及PCI術(shù)后48 h抽取外周血檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白(cTnI)的水平。同時(shí)檢測術(shù)后48h的外周血CD4+T細(xì)胞的凋亡情況，揭示抗炎的機(jī)制。如果PCI術(shù)后相關(guān)的心肌損傷標(biāo)記物超過正常值的3倍時(shí)，依據(jù)全球心肌梗死2007年的統(tǒng)一定義，認(rèn)定為PCI相關(guān)的心肌梗死。PCI術(shù)后1個(gè)月囑患者來我院復(fù)查外周HDL-C，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)，觀察瑞舒伐他汀的降血脂作用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，行t檢驗(yàn)及單因素方差分析。

2結(jié)果

2.1三組患者行PCI術(shù)前及術(shù)后血清hs-CRP的比較三組患者術(shù)后48 h的hs-CRP值與術(shù)前相比有顯著差異(P均<0.01)，術(shù)前三組患者血清hs-CRP值比較無明顯差異(P=0.75)；與A組相比，術(shù)后48 h B組hs-CRP水平無明顯差異(P=0.35)，而C組hs-CRP水平明顯降低(P<0.01)；術(shù)后48 h時(shí)C組的hs-CRP水平明顯低于B組(P<0.01)，表明瑞舒伐他汀20 mg/d的強(qiáng)化治療有更好的療效，見表1。

2.2三組患者行PCI術(shù)前及術(shù)后血清CK-MB和cTnI水平的比較A、B、C三組患者術(shù)后48 h的CK-MB值與術(shù)前相比有顯著差異(均P<0.01)；三組患者術(shù)后48 h的cTnI值與術(shù)前相比有明顯差異(P均<0.01)。C組患者術(shù)后48 h CK-MB和cTnI與A、B兩組相比明顯降低(均P<0.01),而術(shù)前各組之間無明顯差異(P=0.21，P=0.37)，見表2。

時(shí)間A組B組C組術(shù)前6.28±2.146.59±2.316.32±2.21術(shù)后48h11.92±0.9211.74±1.0110.45±0.821)2)t值17.1214.4412.39P值<0.01<0.01<0.01

與A組比較：1)P<0.01；與B組比較：2)P<0.01，下表同

檢測指標(biāo)檢測時(shí)間A組B組C組CK-MB(U/L)術(shù)前10.24±2.1710.89±2.3411.02±2.51術(shù)后48h15.41±3.2415.23±2.8112.62±2.891)2)t/P值9.38/<0.018.39/<0.012.96/0.004cTnI(ng/ml)術(shù)前0.19±0.110.17±0.090.20±0.12術(shù)后48h0.45±0.120.40±0.140.32±0.101)2)t/P值11.29/<0.019.48/<0.015.43/<0.01

2.3三組患者PCI術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡情況比較術(shù)后檢測患者外周血CD4+T細(xì)胞的凋亡情況，圖1右上象限為壞死細(xì)胞，右下象限為凋亡細(xì)胞，A組的凋亡比例僅為(3.75±0.61)%，明顯低于B組的(5.24±1.10)%，有顯著差異(P<0.01)，而C的凋亡比例為(7.89±1.21)%，較B組凋亡比例明顯增高(P<0.01)，表明瑞舒伐他汀20 mg/d促進(jìn)CD4+T凋亡能力更強(qiáng)，顯示出較好的抗炎效果。

圖1　流式細(xì)胞儀檢測CD4+T淋巴細(xì)胞的Annexin V/PI染色的細(xì)胞散點(diǎn)圖

2.4三組行PCI術(shù)患者入院時(shí)和術(shù)后1個(gè)月TC、TG、HDL-C和LDL-C水平比較三組患者入院時(shí)TC、TG與術(shù)后1個(gè)月相比有顯著差異(P均<0.01)；術(shù)后1個(gè)月C組TC與TG水平明顯低于A、B兩組(P=0.035和P=0.026；P=0.002和P=0.044)(表3)。三組患者入院時(shí)HDL-C和LDL-C與術(shù)后1個(gè)月相比有顯著差異(P=0.024，P<0.01和P<0.01；P=0.032，P=0.014和P<0.01)；術(shù)后1個(gè)月C組HDL-C水平明顯高于A、B兩組(P<0.01和P=0.012)，而C組LDL-C水平明顯低于A組(P=0.036)，C組LDL-C水平與B組相比雖有一定程度的下降，但未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

與A組比較：1)P=0.035,2)P=0.003；與B組比較：3)P=0.002；4)P=0.044

檢測指標(biāo)檢測時(shí)間A組B組C組HDL-C入院0.89±0.120.86±0.130.88±0.12術(shù)后1個(gè)月0.95±0.141.08±0.161.17±0.191)3)t/P值2.30/0.0247.55/<0.019.13/<0.01LDL-C入院2.21±0.572.24±0.632.26±0.61術(shù)后1個(gè)月1.99±0.431.95±0.521.78±0.552)t/P值2.18/0.0322.51/0.0144.13/<0.01

與A組比較:1)P<0.010，2)P=0.036;與B組比較:3)P=0.012

3討論

UA是較為特殊的CHD類型，通過冠狀動脈血管內(nèi)皮的粥樣斑塊出血、血管表面的血小板聚集繼而刺激血管痙攣等因素?fù)p傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致局部心肌供血嚴(yán)重不足，出現(xiàn)心肌細(xì)胞缺血、缺氧、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性心肌梗死。對于藥物不能控制的心絞痛，PCI術(shù)是目前首選的治療，它能夠解除冠狀動脈內(nèi)的狹窄及梗阻，從而增加冠脈的血流量，提高局部心肌的血供，改善心功能，明顯降低死亡率。但PCI術(shù)的操作本身也能夠引起心肌細(xì)胞的損傷，表現(xiàn)為反映心肌微損傷和心肌梗死的心肌cTnI和CK-MB水平的增高。PCI術(shù)主要是PCI操作時(shí)多種因素能導(dǎo)致主支靶血管機(jī)械性血流受阻、PCI治療后側(cè)支閉塞、冠狀動脈末端血栓形成以及冠脈痙攣、無復(fù)流或慢血流、斑塊移位或支架壓迫等原因影響靶血管側(cè)支血供、各種原因?qū)е缕渌前醒軝C(jī)械性血流受阻、缺血再灌注損傷等機(jī)制損傷心肌〔1〕。以往觀點(diǎn)認(rèn)為PCI術(shù)導(dǎo)致的cTnI和CK-MB水平增高是正常反應(yīng)，對患者的預(yù)后無明顯的不良影響〔4〕。最近國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后cTnI的CK-MB的水平與患者的預(yù)后關(guān)系較為密切，即使cTnI和CK-MB水平的輕度增高也會引起患者心肌再梗死率、其他心臟意外、甚至死亡率明顯增加，其升高幅度與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。PCI術(shù)支架的作為一種異物置入冠狀動脈能夠加重患者本已存在的高炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為急性時(shí)相蛋白hs-CRP水平的明顯增高，大量血小板的異常聚集和免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致大量CD4+T淋巴細(xì)胞活化，釋放大量的炎癥因子，損傷心肌細(xì)胞，影響患者的預(yù)后〔5,6〕。因此，如何預(yù)防和減少PCI術(shù)引起的炎癥反應(yīng)和心肌損傷等不良后果是顯得至關(guān)重要。

瑞舒伐他汀具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用、升高HDL-C和降血脂等療效。目前國內(nèi)外大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究阿托伐他汀的劑量和使用時(shí)間與心肌保護(hù)的作用。但是對瑞舒伐他汀相關(guān)的研究尚少。國外研究發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀對冠心病患者的治療作用可能通過調(diào)脂作用、抗炎和抗氧化作用、改善內(nèi)皮功能的作用、逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化作用、抗凝和抗血小板聚集等作用實(shí)現(xiàn)〔7～10〕。國內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)短期使用瑞舒伐他汀20 mg/d的強(qiáng)化治療不會對肝腎等功能產(chǎn)生明顯的不良后果。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀10 mg/d常規(guī)劑量具有降脂，升高HDL-C水平、保護(hù)心肌和抗炎作用，而20 mg/d強(qiáng)化治療能夠顯著增加PCI術(shù)后對心肌的保護(hù)和抗炎作用。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：李平(1962-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病診斷與治療研究。

基金項(xiàng)目：廣西科技廳資助項(xiàng)目(桂科攻No.1140003A-50)

中圖分類號〔〕R541.4〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6727-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.036