趙菲菲　夏周萍

433381 湖北 武漢,武漢市第九醫(yī)院心血管內(nèi)科

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Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖輔助診斷復(fù)雜房性心律失常一例

趙菲菲夏周萍

433381 湖北 武漢,武漢市第九醫(yī)院心血管內(nèi)科

[摘要]通過使用動(dòng)態(tài)心電圖自帶的Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖工具,分析和診斷一例復(fù)雜房性心律失常。對于復(fù)雜心律失常所形成的心電散點(diǎn)“復(fù)合組圖”,可先分析主要的“吸引子”,再通過逆向技術(shù)觀察心電圖的細(xì)節(jié),從而進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)識。因此,使用心電散點(diǎn)圖能提高心律失常的分析效率和準(zhǔn)確率,降低漏診率和誤診率。

[關(guān)鍵詞]Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖；房性早搏；心律失常

患者男,58歲,因健康體檢時(shí)查心電圖顯示頻發(fā)房性早搏,遂行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查(Holter),運(yùn)用深圳博英公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)分析軟件剔除偽差后,Holter分析儀自動(dòng)識別單次房性早搏2 054次,成對房性早搏13 367次,7 145陣房性心動(dòng)過速。觀察患者Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)患者散點(diǎn)圖不是典型的室上性早搏四分布圖,而是復(fù)合分布圖(圖1)。

圖1　患者RR散點(diǎn)圖

其主導(dǎo)節(jié)律為竇性心律A,在45°線上呈長棒形,中間部分呈分離狀態(tài)而底部有不規(guī)則邊緣。結(jié)合Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖,再通過逆向技術(shù)發(fā)現(xiàn),房性早搏后點(diǎn)的散點(diǎn)集D(代償間期為橫坐標(biāo),其后竇性心律RR間期為縱坐標(biāo)構(gòu)成的散點(diǎn)集),在竇律較快時(shí)(RR間期多在600～800 ms之間),其代償間期小于當(dāng)時(shí)的竇性周期而出現(xiàn)在45°線近側(cè)端的加速區(qū)并與之平行,形似竇性心律分離的假象(圖2)。

早搏散點(diǎn)集C近原點(diǎn)側(cè)出現(xiàn)光點(diǎn)分離,結(jié)合Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖,再逆向出相應(yīng)的片段心電圖,分析其原因?yàn)樯Ⅻc(diǎn)集C1、C2為兩種聯(lián)律間期不同的房性早搏(C1為300 ms左右；C2為450 ms左右)；根據(jù)典型房性早搏Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖,應(yīng)有兩個(gè)獨(dú)立的早搏前、后點(diǎn)；通過逆向技術(shù)發(fā)現(xiàn)B圖為C1的早搏前點(diǎn)；那么C2的前點(diǎn)在哪里？45°線上近原點(diǎn)端加速區(qū)光點(diǎn)分離,仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)其中位于減速區(qū)的部分經(jīng)逆向技術(shù)顯示的相應(yīng)片段心電圖提示為C2前點(diǎn),即成對房性早搏的第一次心搏。早搏前點(diǎn)的RR特性應(yīng)是“前長后短”,但C2所對應(yīng)的早搏前點(diǎn)的RR特征卻是“前短后略長”,故位于減速區(qū),同時(shí)因?yàn)樵擖c(diǎn)的前后RR都較短,因此該光點(diǎn)集位于近原點(diǎn)端,在竇律的棒狀近端與之重疊形成類似竇律分離的特殊分叉樣圖形。

45°線上遠(yuǎn)端減速區(qū)的兩個(gè)光點(diǎn)群,通過Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖的逆向技術(shù),找出相應(yīng)的片段心電圖,發(fā)現(xiàn)平行于x軸的散點(diǎn)集E為單發(fā)房性逸搏的前點(diǎn),平行于y軸的散點(diǎn)集F為單發(fā)房性逸搏點(diǎn),是房內(nèi)起搏點(diǎn)自律性輕度增高引起的,常發(fā)生在竇性頻率偏慢的基礎(chǔ)上(圖3、圖4)。

圖2　散點(diǎn)集D的逆向心電圖

圖3　散點(diǎn)集E的逆向心電圖

早搏前點(diǎn)光點(diǎn)群B遠(yuǎn)端分叉的光點(diǎn)群G,結(jié)合Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖,再逆向出相應(yīng)的片段心電圖提示為房性逸搏點(diǎn),逸搏點(diǎn)移位的原因結(jié)合心電圖分析考慮：因其后誘發(fā)房性早搏或房性心動(dòng)過速,導(dǎo)致橫坐標(biāo)的RR間期不變、縱坐標(biāo)的RR間期縮短,導(dǎo)致散點(diǎn)集向下平移(圖5)。

45°線遠(yuǎn)端兩側(cè)對稱的光點(diǎn)群H、I,說明存在房性早搏未下傳或二度房室阻滯的情況[1],結(jié)合Lorenz-RR間期散點(diǎn)圖,再逆向出相應(yīng)的片段心電圖提示為房性早搏未下傳的前、后點(diǎn),房性早搏未下傳必定引起較長的RR間期,此RR間期短于2倍的竇性心律的RR間期,故在45°線遠(yuǎn)端兩側(cè)形成對稱的散點(diǎn)集。

綜上所述,該份動(dòng)態(tài)心電圖診斷為：頻發(fā)房性早搏伴部分未下傳,房性逸搏,短陣房性心動(dòng)過速。

圖4　散點(diǎn)集F的逆向心電圖

圖5　散點(diǎn)圖G的逆向心電圖

討論一份動(dòng)態(tài)心電圖通常有十余萬次心率,典型的基礎(chǔ)心律、心律失常的識別可通過片段心電圖快速完成；當(dāng)遇見復(fù)雜心律失常時(shí)分析難度加大、耗時(shí)長,有時(shí)甚至難以判斷。Lorenz散點(diǎn)圖能將24 h動(dòng)態(tài)心電圖的RR間期描繪在一個(gè)可視的直角坐標(biāo)系中,不同的節(jié)律受“吸引子”的影響,呈現(xiàn)不同的圖形[2]。可以在短時(shí)間內(nèi)使閱讀者對一份動(dòng)態(tài)心電圖有一個(gè)總體的認(rèn)識,從而確立出分析的主線,再通過逆向技術(shù)對單個(gè)“吸引子”進(jìn)行逐個(gè)分析；比如本例中,在剛開始分析時(shí)發(fā)現(xiàn)散點(diǎn)圖為一份“復(fù)合組圖”,在確定每個(gè)“吸引子”的意義之前發(fā)現(xiàn)在各個(gè)“吸引子”中有很多“雜點(diǎn)”；修改動(dòng)態(tài)心電圖未識別的“早搏”等是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的工作；動(dòng)態(tài)心電圖對室上性心律失常的識別是依靠對相鄰RR間期變化比例的計(jì)算,當(dāng)相鄰的RR間期突然縮短達(dá)到一定比例時(shí),分析儀自動(dòng)判別為室上性心律失常[3]。本例房性早搏聯(lián)律間期離散度較大,識別率低；利用散點(diǎn)圖原理批量修改未識別的早搏大大提高了工作效率。復(fù)合組圖中可先分析主要的“吸引子”,再通過逆向技術(shù)觀察心電圖的細(xì)節(jié),從而進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)識[4]；最后分析非常規(guī)位置“吸引子”的意義,使分析過程有條不紊,提高分析效率和準(zhǔn)確率,降低漏診率和誤診率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李方潔,向晉濤.心電散點(diǎn)圖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014：152-153.

[2] 向晉濤,李方潔,郭成軍.心律的整體觀：認(rèn)識和解讀RR間期散點(diǎn)圖[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(1)：12-15.

[3] 盧喜烈,盧亦偉.12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：120-121.

[4] 劉鳴,向晉濤,呂航.心電分析的新思路：根據(jù)散點(diǎn)特征標(biāo)識心電波形[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(1)：76-78.

收稿日期：(2015-05-03)(本文編輯：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.005

[中圖分類號]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號]2095-9354(2015)03-0169-03

作者簡介：趙菲菲,主治醫(yī)師,主要從事心內(nèi)科和心電工作,E-mail：22181175@qq.com