呂航　劉鳴　向黎明

430022 湖北 武漢,武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心

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心電散點(diǎn)圖快速診斷普通12導(dǎo)心電圖難以判別的心律失常三例

呂航劉鳴向黎明

430022 湖北 武漢,武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心

[摘要]運(yùn)用心電散點(diǎn)圖診斷普通心電圖難以明確或捕捉的心律失常。本文對(duì)我院住院期間行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的三例患者的特征性心電散點(diǎn)圖圖形進(jìn)行分析診斷。心電散點(diǎn)圖不僅記錄信息量大,且定性診斷明確,簡(jiǎn)單易懂,避免了漏診及誤診,能夠給臨床提供一定的幫助。

[關(guān)鍵詞]心律失常；Poincaré散點(diǎn)圖；t-RR散點(diǎn)圖；心電圖描記術(shù)

例1：患者女,59歲,因“心悸、頭暈一周”入院。既往曾有“頸椎病,竇性心律不齊及早搏病史”。我院動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)(圖1),時(shí)間RR間期(t-RR)散點(diǎn)圖,見中層為竇律主軸,房性早搏(房早)散點(diǎn)錯(cuò)落分布在主軸上下,條帶較寬,且不隨竇律主軸改變而改變。Poincaré散點(diǎn)圖呈“Y”字型改變。診斷為竇性心律,房性并行心律。

例2：患者女,75歲,“發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病40年,胸悶氣短一年”入院。平日間斷服用“地高辛,呋塞米,螺內(nèi)酯”。超聲提示：左房擴(kuò)大明顯,右房、右室擴(kuò)大。外院心電圖曾診斷“心房顫動(dòng)(房顫)伴高度房室阻滯”,建議到我院行起搏器植入術(shù)。我院門診心電圖示(圖2)：未見P波,酷似交界性心律或房顫,RR不等。為明確主導(dǎo)節(jié)律,建議動(dòng)態(tài)心電檢查,回顧性分析發(fā)現(xiàn)(圖3),t-RR散點(diǎn)圖見條帶狀較寬,主軸近乎呈直線,說明心律無晝夜變化,主軸上端稀疏,且多在夜間時(shí)段,下端較密集。

Poincaré散點(diǎn)圖顯示全天心率呈網(wǎng)格狀,散點(diǎn)圖45°線遠(yuǎn)端未見“曲尺及短棒狀”圖形,提示無逸搏心律,而是存在房室不等比傳導(dǎo)。通過散點(diǎn)圖及結(jié)合患者病史,診斷為不純性心房撲動(dòng)。

例3：患者女,46歲,因“反復(fù)暈厥5年,加重一年”入院。食管調(diào)搏示：① 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間正常；② 房室傳導(dǎo)功能正常；③ 未誘發(fā)出室上性心動(dòng)過速；④ 頻發(fā)室性早搏(室早)并見連跳,短陣性室性心動(dòng)過速。動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)(圖4)：全天心搏數(shù)72 037次,心率波動(dòng)于38～103次/min,個(gè)別時(shí)段室率快時(shí)見R-on-T型室早及其誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)。而室率慢時(shí),未見室早及其惡性心律失常,卻出現(xiàn)長(zhǎng)短RR交替,t-RR散點(diǎn)圖在室律慢時(shí)見兩條分離曲線,可逆性分析P波形態(tài)一致,類似房早二聯(lián)律。而Poincaré散點(diǎn)圖整體呈現(xiàn)棒球拍狀,提示主導(dǎo)節(jié)律起源于竇房結(jié),但其尾部出現(xiàn)明顯分叉,考慮存在早搏。

圖1　例1患者心電散點(diǎn)圖

圖2　例2患者普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3　例2患者心電散點(diǎn)圖

圖4　例3患者心電散點(diǎn)圖

討論12導(dǎo)心電圖發(fā)展至今已有百余年歷史,常常是心臟疾病的首選普查手段,但其弊端在于記錄信息量小,時(shí)間短。而基于動(dòng)態(tài)心電圖記錄的心電散點(diǎn)圖積累了24 h的大量心電數(shù)據(jù),Poincaré散點(diǎn)圖以(RRn)作為橫軸,(RnRn+1)作為縱軸,在二維坐標(biāo)系中,一定數(shù)量的點(diǎn)構(gòu)成具有特征性的吸引子,通過對(duì)不同吸引子進(jìn)行定性分析心律失常,得出結(jié)論[1]。t-RR散點(diǎn)圖是將時(shí)間作為橫坐標(biāo),RR間期(RRn)作為縱坐標(biāo),繪制的二維條帶圖,條帶的振幅受自主神經(jīng)影響,而條帶的寬度及分層與心律失常有關(guān),同時(shí)可進(jìn)行1 h散點(diǎn)圖可逆分析[2],兩者互補(bǔ),方法簡(jiǎn)單直觀,達(dá)到“登高望遠(yuǎn),縱觀全局”看問題的目的。

本文三例患者在普通心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖中均難以給出準(zhǔn)確診斷,以提供有益于臨床的信息。如例1中房性并行心律,心電圖診斷必須符合“① P′P′聯(lián)律間期不等,② P′P′間有最小公倍數(shù)關(guān)系,③ 房性融合波”三個(gè)條件。普通心電圖往往記錄時(shí)間短,動(dòng)態(tài)心電圖P′有時(shí)振幅較小或融入QRS-T中不易發(fā)現(xiàn),而Poincaré散點(diǎn)圖特征性的“Y”字型表現(xiàn)[3],說明早搏存在傳出阻滯及不完全性傳入阻滯,不受主導(dǎo)節(jié)律影響,提示存在并行心律,而t-RR散點(diǎn)圖中圍繞主軸上下分布的散點(diǎn)也印證了上述診斷,運(yùn)用可逆性分析詳細(xì)圖見房早。例2患者外院曾診斷“房顫伴高度房室阻滯”,普通心電圖考慮交界性心律或房顫可能,Pioncaré散點(diǎn)圖呈網(wǎng)格狀分布[4],并非“扇形”,45°線遠(yuǎn)端未見特征性的逸搏圖形(曲尺或短棒型)[5],t-RR散點(diǎn)圖可見分層現(xiàn)象,主軸振幅近乎呈直線,說明晝夜節(jié)律不明顯,整體節(jié)律多在主軸以下,提示心率以快為主。主軸以上分布稀疏,且多在夜間時(shí)段,可能與迷走張力增高相關(guān)?；颊叨嗄觑L(fēng)心病史,左房擴(kuò)大明顯,心房除極波不明顯可能受心房肌纖維化的影響。患者通過藥物治療后,病情穩(wěn)定,帶藥隨訪。例3患者普通心電圖常常難以診斷或不易捕捉,因其P波形態(tài)一致,聯(lián)律間期較長(zhǎng),代償不明顯。但從Poincaré散點(diǎn)圖整體觀上看呈一吸引子“棒球拍狀”[4],說明節(jié)律起源一致,尾部出現(xiàn)二分布圖,提示早搏二聯(lián)律,t-RR散點(diǎn)圖部分時(shí)段可見分層,筆者認(rèn)為用竇性早搏解釋,更為合理。而患者在心率快時(shí)易出現(xiàn)惡性心律失常,可能與交感風(fēng)暴相關(guān)。

心電散點(diǎn)圖根據(jù)RR間期動(dòng)態(tài)的變化規(guī)律,將24 h的RR間期序列及與時(shí)間相關(guān)性用一幅直角坐標(biāo)圖進(jìn)行宏觀的表述,利用非線性混沌理論的方法對(duì)圖形進(jìn)行分析判斷,不僅提高了閱圖速度,且避免了漏診及錯(cuò)診[6],在表達(dá)心律失常方面開辟了新的視角[7]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Esperer HD,Esperer C,Cohen RJ. Cardiac arrhythmias imprint specific signatures on Lorenz plots[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2008 ,13(1):44-60.

[2] 向晉濤,李方潔,楊伶.時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖及其逆向技術(shù)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(5)：445-449.

[3] 汪學(xué)東,向晉濤,熊軍.利用時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)分析和診斷房性并行心律[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(1)：79-82.

[4] 李方潔,楊新春,白凈,等.1153例Lorenz散點(diǎn)圖與動(dòng)態(tài)心電圖診斷的對(duì)比研究[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15(5):330-333.

[5] 潘運(yùn)萍,張芳芳,劉儒,等.持續(xù)性心房顫動(dòng)合并逸搏及逸搏節(jié)律患者的RR-Lorenz散點(diǎn)圖特征[J].中華心血管病雜志,2014,42(6)：481-483.

[6] 劉鳴,向晉濤,呂航.心電分析的新思路:根據(jù)散點(diǎn)特征標(biāo)識(shí)心電波形[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(1)：76-78.

[7] 李方潔.重視心電散點(diǎn)圖的臨床應(yīng)用[J].臨床心電學(xué)雜志,2012,21(1)：3-6.

Rapid diagnosis by ECG scatterplot in three cases with arrhythmia hard to be differentiated by ordinary 12-lead ECGLvHang,LiuMing,XiangLi-ming(Cardiac and Pulmonary Function Testing Center, Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan Hubei 430022,China)

[Abstract]ECG scatterplot can be utilized in diagnosing arrhythmias which are difficult for ordinary ECG to specify or capture. This paper selects three patients who underwent ambulatory electrocardiography in hospital. Their characteristic graphs of ECG scatterplots were analyzed and used for diagnosis. ECG scatterplot not only records a large amount of information, but also gives specific qualitative diagnosis easy to be understood, which avoids missed diagnosis and misdiagnosis, and provides references in diagnosing arrhythmia clinically.

[Key words]arrhythmia; Poincaré scatterplot; t-RR scatterplot; electrocardiography

收稿日期：(2015-05-02)(本文編輯：郭欣)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.004

[中圖分類號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)03-0165-04

作者簡(jiǎn)介：呂航,主治醫(yī)師,主要從事無創(chuàng)電生理學(xué)檢查與診斷,E-mail：Lvhang611@aliyun.com

基金項(xiàng)目：武漢市臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(WXI5B01)