李 娜，張 嵐

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院：1介入血管外科，2中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，河北 保定 071000)

B超引導(dǎo)下PICC滲血滲液的護理

李 娜1，張 嵐2

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院：1介入血管外科，2中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，河北 保定 071000)

目的：探討在B超引導(dǎo)下行PICC置管后出現(xiàn)滲血、滲液的護理方法. 方法：選取53例行B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的腫瘤患者，置管后出現(xiàn)3例滲液，8例滲血，均找明原因，采用針對性的護理措施進行護理. 結(jié)果：11例出現(xiàn)并發(fā)癥患者均在針對性護理后停止?jié)B血或者滲液. 結(jié)論：B超引導(dǎo)下實施PICC置管可以提高置管的成功率并減少患者痛苦，但在置管成功后，也會出現(xiàn)滲血、滲液等并發(fā)癥. 實施針對性的護理措施能夠有效減少滲血、滲液等并發(fā)癥，并可減少糾紛，提高患者的生存質(zhì)量.

B超引導(dǎo);PICC;滲血滲液;護理

0 引言

經(jīng)外周中心靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)由于操作安全、維護簡單，留置時間長，應(yīng)用特殊藥物時減少了對血管的損傷，減輕了患者的痛苦等優(yōu)點為患者和護理人員帶來了很大的便利，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床[1]. 傳統(tǒng)的PICC置管易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是在導(dǎo)管留置期間易發(fā)生血栓性靜脈炎[2]. 在B超引導(dǎo)下行PICC置管，提高了PICC的置管成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者手臂舒適度. 雖然在B超引導(dǎo)下PICC置管的并發(fā)癥較盲穿相對要少，但也會發(fā)生滲血、滲液，靜脈血栓，導(dǎo)管感染等并發(fā)癥. 現(xiàn)就最常見的滲血、滲液的觀察及護理體會報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院2014-04/2015-05行B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的腫瘤患者53例，其中男21例，女32例，平均年齡52.6歲，均為腫瘤患者，其中結(jié)腸癌術(shù)后13例，肺癌31例，肝癌7例，乳腺癌2例.

1.2 方法 在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行PICC，靜脈彩色多普勒超聲檢查選擇粗而直、遠離動脈的穿刺靜脈，超聲顯示下觀察靜脈位置、血管內(nèi)徑及距體表距離等，確定穿刺的最佳路徑并做好標(biāo)記. 患者取平臥位，手臂外展與軀干成90°，皮尺測量插管長度及臂圍，局部消毒后鋪巾，導(dǎo)管沖洗. 將耦合劑涂于超聲探頭，用無菌腔鏡檢查外套包裹，在穿刺點上方10 cm處扎上止血帶，實時超聲引導(dǎo)進行穿刺送管到達適宜位置后拔鞘、退出導(dǎo)絲. 置管成功后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管、肝素鹽水封管、小塊無菌紗布壓于針眼上方，透明敷貼S形固定，可行X線透視或攝片，以確定導(dǎo)管尖端的位置[3].

2 結(jié)果

穿刺靜脈均為貴要靜脈. 53例患者中發(fā)生滲液3例，滲血8例. 其中，因穿刺肢體活動過度2例，患者起床時用穿刺側(cè)肢體用力，囑患者減少穿刺側(cè)肢體活動，及時換藥，2 d后未再出現(xiàn)滲血. 長時間不自覺壓迫穿刺側(cè)肢體1例，患者由于生活習(xí)慣睡覺時不自覺壓迫穿刺側(cè)肢體，囑患者改變睡眠體位，及時換藥，3 d后未再出現(xiàn)滲血. 凝血功能障礙5例，患者置管后出現(xiàn)血小板、FIB、D-D、PLT等血液參數(shù)升高. 在給予抗凝藥物進行治療的過程中，出現(xiàn)不同程度的穿刺點滲血，給予換藥、加壓包扎對癥護理，患者停用抗凝藥物后未再滲血. 纖維蛋白鞘形成2例，導(dǎo)管使用2～3個月時出現(xiàn)穿刺點滲液，血管彩超顯示導(dǎo)管周圍實質(zhì)性回聲，見有絮狀物或膜狀物包裹，管壁增厚，導(dǎo)管與靜脈內(nèi)壁間血流信號稀疏，色彩暗淡. 采用尿激酶治療后，導(dǎo)管恢復(fù)通暢，未再出現(xiàn)滲液. 不明原因的滲液1例，導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈無異位，無低蛋白血癥，查血管彩超未見血栓及纖維蛋白鞘. 患者自置管第2天開始滲液，通過加壓包扎、使用康惠爾藻酸鹽填充條對癥處理后，第19天停止?jié)B液.

3 護理

3.1 做好健康宣教 穿刺前要向患者及家屬講解置管的方法、術(shù)中需要配合的方法以及術(shù)后有可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署置管同意書，以防發(fā)生不必要的糾紛. 術(shù)后要向患者及家屬詳細介紹導(dǎo)管維護及日常生活的注意事項，以便減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管的使用時間. 同時做好患者的心理護理，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時情緒易激動，這時要安慰和理解患者，說明并發(fā)癥發(fā)生的原因，并告訴患者并發(fā)癥是可以預(yù)防和治療的[4]. 3.2 穿刺術(shù)后穿刺點的觀察護理 穿刺成功后給穿刺點墊一塊2 cm×2 cm 16層小方紗，按壓穿刺點15～20 min，必要時加壓包扎，每2～4 h觀察穿刺點及周圍皮膚情況并記錄，如發(fā)現(xiàn)血滲透小方紗應(yīng)及時換藥. 3.3 穿刺點的處理 B超引導(dǎo)下PICC送入血管鞘時需要擴皮，有一0.5 cm左右的傷口，由于腫瘤患者營養(yǎng)差，傷口愈合慢，可以在傷口處應(yīng)用康惠爾藻酸鹽填充條，以促進傷口愈合，減少滲血、滲液的發(fā)生.

3.4 預(yù)防導(dǎo)管感染 置管后24 h換藥一次，如無異常每周換藥1～2次，換藥時要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，定期換藥[5]. 發(fā)生滲血、滲液時要保持局部皮膚的干燥，穿刺點墊一塊2 cm×2 cm 16層小方紗，以便于吸收滲液，墊小方紗時需24～48 h換藥一次. 如小方紗浸濕時，要隨時換藥. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管外科使用的是3M貼膜，如穿刺點有發(fā)紅等癥狀，可使用康惠爾水膠體敷料.

3.5 局部皮膚的保護 滲血、滲液時需要隨時換藥，這就增加了換藥的次數(shù)，要0角度揭去透明貼膜，動作要輕柔，以免損傷皮膚. 可以在貼膜下涂皮膚保護膜，以減少重復(fù)揭膜對皮膚的損傷.

3.6 局部加壓止血 可以采用穿刺點加壓包扎，在透明貼膜外使用彈力繃帶，十字進行加壓包扎. 加壓包扎時要密切觀察上肢的顏色、溫度及感覺，如有麻木感、末梢皮膚顏色加深、皮膚溫度降低，要立即松開彈力繃帶，以免發(fā)生局部肢體損傷.

3.7 正確的沖管、封管方法 正確的沖管、封管方法是留置成功的關(guān)鍵，方法得當(dāng)可以延長導(dǎo)管使用時間，防止置管并發(fā)癥的發(fā)生. 肝癌患者采用0.9%氯化鈉溶液水沖、封管. 其余腫瘤患者均采用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管、濃度為50 U/mL肝素鹽水正壓封管[6]. 使用10 mL以上注射器采用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管，這樣可以在管腔內(nèi)形成渦流，徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液，特別是輸入血液制品、高糖、脂肪乳的大分子藥物后要及時沖洗導(dǎo)管，以防導(dǎo)管堵塞，減少血栓和纖維蛋白鞘的形成.

4 討論

B超引導(dǎo)下PICC置管在臨床應(yīng)用中顯示出強大的優(yōu)越性，提高了置管的成功率，方便患者置管后的肘關(guān)節(jié)活動，減少了局部組織受損的發(fā)生率等[7]，但也存在著不足，在B超引導(dǎo)下置管成功后，需要對穿刺點進行細致處理，并及時發(fā)現(xiàn)穿刺點部位及局部皮膚情況，以預(yù)防導(dǎo)管感染[8]. 在沖管、封管過程中，嚴(yán)格操作，以延長導(dǎo)管使用時間，防止并發(fā)癥. 此外，對患者加強健康教育，說明并發(fā)癥發(fā)生的原因，避免不必要的糾紛，使患者順利完成治療，提高生活質(zhì)量.

[1] 沈峰平,李紅梅,陳 燕,等. B超引導(dǎo)下PICC置管的護理[J]. 解放軍護理雜志,2008,25(11A):64.

[2] 朱軍容,何 冰,姚翠君，等. PICC在60例小兒白血病化療中的應(yīng)用[J]. 實用護理雜志,2001,17(12):3-5.

[3] 王樂華. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PICC的方法及臨床診斷價值分析[J]. 中國實驗診斷學(xué),2013,17(8):1460-1461.

[4] 王艷麗. 人文關(guān)懷在PICC置管患者中的應(yīng)用[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(14):28-29.

[5] 蔣新玲,楊 雪,田立娟. PICC置管在化療患者中的應(yīng)用[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2012,33(35):7803-7804.

[6] 朱玉欣,董會民,張秀霞,等. 不同腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥的觀察[J]. 河北醫(yī)藥,2013,35(7):1119-1120.

[7] 謝 瀟,劉艷萍,王 中,等. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)PICC的方法與價值探討[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像,2010,19(3):193-195.

[8] 楊 英,葛英姿. 10例B超引導(dǎo)下行PICC置管的護理[J]. 當(dāng)代護士：學(xué)術(shù)版,2013(9):94-95.

The nursing of blood and fluid oozing of PICC under the guidance of B ultrasound

LINa1,ZHANGLan2

Affiliated Hospital of Hebei University:1Interventional vascular surgery,2Oncology Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Baoding 071000, China

AIM: To investigate the method of nursing care of blood and fluid oozing after PICC catheter under the guidance of B ultrasound. METHODS: A total of 53 cases of cancer patients who underwent PICC catheter under the guidance of B ultrasound were selected as the objects of study, and 3 cases of patients had blood oozing and 8 cases of patients had fluid oozing after PICC. The reasons of blood and fluid oozing were found out, then corresponding nursing measures were carried out. RESULTS: A total of 11 cases of patients with complications stopped blood and fluid oozing after taking corresponding nursing measures. CONCLUSION: The implementation of PICC under the guidance of B ultrasound can improve the success rate of intubation and reduce the pain of patients. However, after the success of the catheter, there will be complications such as blood and fluid oozing. The targeted nursing measures could effectively reduce complications such as blood and fluid oozing, also reduce medical disputes and improve living quality of patients.

B ultrasound guidance; PICC; blood and fluid oozing; nursing

2095-6894(2016)09-74-02

2016-07-20；接受日期：2016-08-07

李 娜. 本科,主管護師. 研究方向:介入血管外科疾病的護理. E-mail:hdfylina@163.com

張 嵐. E-mail:zhanglanbd@126.com

R473.5

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