陳忠堯 周錢江 袁建南 何海龍 趙永良

肝葉、段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石52例分析

陳忠堯 周錢江 袁建南 何海龍 趙永良

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于左、右肝管匯合部位及以上肝內(nèi)各級(jí)膽管的結(jié)石，常合并有高位膽管狹窄、梗阻、炎癥及肝功能障礙等。由于其解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜，以往常規(guī)的取石﹑引流手術(shù)治療后存在著高殘留結(jié)石率、高結(jié)石復(fù)發(fā)率及高膽管炎復(fù)發(fā)率，已為成為肝膽外科面臨的難題和挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療原則已從以往的對(duì)癥治療發(fā)展到當(dāng)前的徹底性治愈，并預(yù)防結(jié)石再發(fā)。我院于2000年1月至2015年12月對(duì)收治的52例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝葉（或肝段）切除術(shù)治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般情況 本組52例患者中男35例，女17例；年齡22～85歲，平均50.2歲；病程5d～36年，其中病程在2年以內(nèi)的16例，2～5年的12例，5～10年的9例，10～15年的6例，15～20年的5例，20～30年的2例，30年以上的2例（病程最長(zhǎng)者達(dá)36年），均有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史，主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱、畏寒。首次手術(shù)者35例，既往有1～3次膽道手術(shù)史者17例，其中10例經(jīng)歷膽道探查術(shù)，5例經(jīng)歷膽腸吻合術(shù)，2例經(jīng)歷左肝外側(cè)葉切除術(shù)。所有患者均經(jīng)B超、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、術(shù)后T管造影等檢查明確診斷。

1.2 結(jié)石分布情況 左肝內(nèi)膽管結(jié)石22例（占42.3%），其中左外葉膽管結(jié)石16例，左內(nèi)葉膽管結(jié)石4例，左半肝膽管結(jié)石2例；右肝內(nèi)膽管結(jié)石20例（占38.5%），其中右前葉膽管結(jié)石6例,右后葉膽管結(jié)石10例，右半肝膽管結(jié)石4例；雙側(cè)肝內(nèi)膽管并存結(jié)石10例（占19.2%）；伴發(fā)肝外膽管結(jié)石l5例（占28.8%）。

1.3 手術(shù)方法 按Couinaud肝臟分段方法，采用聯(lián)合肝段切除術(shù)。本組患者行左肝外葉切除術(shù)16例（30.8%），結(jié)石分布于Ⅱ、Ⅲ肝段的肝內(nèi)膽管內(nèi)；左半肝切除術(shù)6例（11.5%），結(jié)石分布于Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ肝段的肝內(nèi)膽管內(nèi)；右肝前葉切除+膽總管探查術(shù)8例（15.4%），結(jié)石分布于Ⅴ肝段的肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)；右肝后葉切除+膽總管探查術(shù)12例（23.1%），結(jié)石分布于Ⅵ、Ⅶ肝段的肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)；肝葉（段）切除+膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)10例（19.2%），結(jié)石分布于Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ肝段的肝內(nèi)膽管內(nèi)和Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ肝段的肝內(nèi)膽管內(nèi)各5例。

2 結(jié)果

本組患者無(wú)一例手術(shù)死亡，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥l4例，其中切口感染或裂開5例，膽漏2例，膈下膿腫1例，上消化道出血1例，肺部感染5例，經(jīng)積極保守對(duì)癥治療均治愈。術(shù)后經(jīng)T管造影、支架管造影、B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石者3例，殘留結(jié)石率5.8%。術(shù)后48例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～15年，其中復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為7.7%。術(shù)后因殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)而再次手術(shù)者7例，再手術(shù)率13.5%。

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理特征及診治 長(zhǎng)期的肝內(nèi)膽管結(jié)石及繼發(fā)的慢性炎癥刺激容易引起相應(yīng)部位肝實(shí)質(zhì)萎縮、硬化和膿腫等，如累及整個(gè)肝臟則會(huì)造成淤膽型肝硬化或門靜脈高壓癥，甚至誘發(fā)膽管癌，保守治療效果欠佳，病死率可達(dá)57%～90%[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石最顯著的病理特征為結(jié)石沿肝內(nèi)的膽管樹呈區(qū)域性分布，引起膽管梗阻、狹窄和擴(kuò)張、感染、肝實(shí)質(zhì)萎縮性變化甚至膽管癌，病變?cè)谑芾鄹味位蛉~內(nèi)呈局限性分布[2]，這使得肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療中具有重要地位[3]。當(dāng)今肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的原則是“根除病灶、除去狹窄、通暢引流”[4]，并預(yù)防結(jié)石再發(fā)。由于結(jié)石是引起膽管梗阻和膽管炎反復(fù)發(fā)作的原發(fā)病因，而肝膽管結(jié)石常常合并有肝膽管狹窄，因此清除膽管結(jié)石和消除肝內(nèi)膽管狹窄是治療的關(guān)鍵。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變范圍是沿膽管樹呈嚴(yán)格的節(jié)段性分布的，因此完整切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域組織，又是取得良好療效的關(guān)鍵，所以，在進(jìn)行肝切除時(shí)，應(yīng)盡可能以肝段為單位作嚴(yán)格的規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。選擇性肝葉、段切除術(shù)不僅可完整切除病灶，還有利于狹窄膽管的顯露與成形，消除肝內(nèi)狹窄，完全符合肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的原則。B超是膽道疾病檢查最常用的方法，但其對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率僅約80%，對(duì)伴有的膽管狹窄則更低[5]，因此常需與其他手段如CT、MRCP、ERCP、T管造影等檢查聯(lián)合使用進(jìn)行確診，以便術(shù)前詳細(xì)了解結(jié)石分布部位、膽管狹窄的位置和范圍等情況，合理選擇手術(shù)方式?；紓?cè)肝葉、段切除術(shù)適用于其他方式難以糾正的局限于一側(cè)或肝葉、段內(nèi)的肝膽管結(jié)石或狹窄，以及肝膽管狹窄伴有膿腫、外瘺和肝膽管胸膜支氣管瘺、懷疑發(fā)生癌變的患者。而對(duì)于雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并一側(cè)肝實(shí)質(zhì)顯著萎縮纖維化者可行單側(cè)肝切除聯(lián)合對(duì)側(cè)肝膽管空腸吻合術(shù)。針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理特點(diǎn)，以肝段（葉）為單位行肝切除術(shù)，可完整切除結(jié)石所在的膽管及引流的區(qū)域，既清除了結(jié)石和病灶，也解除了狹窄和梗阻，是最合理的根治性治療方法[6]。但這些患者必須全身情況良好，心、肝、腎功能無(wú)障礙，凝血功能正常，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備。本組52例患者根據(jù)病變部位、程度等分別采用左肝外葉切除、左半肝切除術(shù)、右肝前葉切除+膽總管探查術(shù)、右肝后葉切除+膽總管探查術(shù)、肝葉（段）切除術(shù)+膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)進(jìn)行治療，取得了較為理想的治療效果，術(shù)后殘留結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥少，與文獻(xiàn)報(bào)道治療效果一致[7-8]。

3.2 肝葉、段切除術(shù)并發(fā)癥的防治 感染、消化道出血、膽漏是肝葉、段切除術(shù)的主要并發(fā)癥。感染主要有切口、肺部及膈下感染等。切口感染的主要原因：肝葉切除術(shù)的切口較大，且手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，切口消毒不嚴(yán)格或術(shù)中切口保護(hù)不好，甚至縫合不規(guī)范，或因患者腹痛、黃疸、發(fā)熱反復(fù)發(fā)作而全身情況較差，以及合并糖尿病等慢性疾病而免疫功能低下。防治要點(diǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療；及時(shí)做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素；一旦發(fā)生切口感染，立即敞開部分切口，填塞紗條引流，加強(qiáng)局部換藥，促進(jìn)切口愈合。肺部感染的主要原因：吸煙、原有肺部疾患如慢性支氣管炎、麻醉致肺部分泌物增多、術(shù)后因切口疼痛不愿咳痰、手術(shù)受涼后感冒等。防治要點(diǎn)：術(shù)前戒煙、治療原有肺部疾患，術(shù)后宣教咳痰的重要性，協(xié)助拍背咳痰，防止感冒，一旦出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)立即作痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素，一般均能治愈。膈下感染的主要原因：術(shù)中引流管位置安放不當(dāng)，術(shù)后引流不暢或拔管過(guò)早，膈下存留積液繼發(fā)感染，且此類患者多伴有膽管炎，可因細(xì)菌的移行，術(shù)后機(jī)體免疫功能下降致細(xì)菌滋生繁殖引起腹腔內(nèi)感染而形成膈下膿腫。防治要點(diǎn)：保持腹腔雙套管引流通暢，如有堵塞及時(shí)用0.9%氯化鈉溶液沖洗或更換內(nèi)套管；觀察患者有無(wú)肝區(qū)疼痛、呃逆等；注意體溫、血白細(xì)胞升高情況；合理使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療；必要時(shí)在B超引導(dǎo)下行穿刺或手術(shù)引流。消化道出血的主要原因：以手術(shù)引起的應(yīng)激性潰瘍?yōu)槎嘁?jiàn)，早期胃管內(nèi)引流出咖啡色胃液，后期可出現(xiàn)黑色胃液，因此術(shù)后必需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑來(lái)抑制胃酸分泌，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。如出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)予以止血治療，可自胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水（8mg去甲腎上腺素+100ml冰生理鹽水），30ml/次，2次/d，至出血停止，一般都能治愈。膽漏的主要原因：肝斷面膽管未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落，電凝結(jié)痂脫落等。防治要點(diǎn)：行膽總管探查者必須放置“T”管引流，保證斷端膽管結(jié)扎牢靠，無(wú)漏扎，以大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面或以生物蛋白膠封閉肝斷面等措施也可有效減少膽漏及出血的發(fā)生[9]。手術(shù)創(chuàng)面常規(guī)安置雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引，并保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量及性狀，切不可因引流量少而放松警惕；觀察有無(wú)腹膜刺激征，如發(fā)現(xiàn)腹痛加重、腹脹、惡心、發(fā)熱，以及體溫逐漸升高，同時(shí)有腹膜炎體征、引流出的膽汁增多、血象升高等，應(yīng)高度懷疑膽漏；在保證引流通暢的情況下，一般在2～4周后膽漏會(huì)自行改善，多數(shù)不必再次行手術(shù)治療。

3.3 術(shù)后殘留結(jié)石的原因及預(yù)防 肝膽管結(jié)石的病因目前還未完全淸楚,導(dǎo)致術(shù)后殘留結(jié)石的病因也十分復(fù)雜。與原發(fā)性肝膽管結(jié)石形成機(jī)制略有不同的是，手術(shù)后剩余膽道的局部損傷、缺血、壞死，以及膽腸吻合術(shù)后在解剖生理上破壞了膽道黏膜正常的保護(hù)屏障，會(huì)引起膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染及膽汁淤滯，是導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)結(jié)石非常重要的因素。而術(shù)后早期殘留結(jié)石可能的原因有：急診、倉(cāng)促手術(shù)導(dǎo)致術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而造成膽道殘留結(jié)石；由于設(shè)備和技術(shù)條件的限制，對(duì)肝膽管結(jié)石未能有效處理，日后脫落入膽總管。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石除了術(shù)中結(jié)石殘留外，還可能會(huì)再發(fā)結(jié)石，其形成機(jī)制與原發(fā)性膽總管結(jié)石相同。膽管探查可能造成膽汁中細(xì)菌數(shù)量和膽汁黏度的增加，而排石和手術(shù)操作的機(jī)械刺激可以引起膽總管開口處黏膜損傷，導(dǎo)致膽管充血、水腫、括約肌痙攣，以上原因均可造成膽汁流體動(dòng)力學(xué)的改變，從而產(chǎn)生結(jié)石。本組3例殘留結(jié)石均因急診、倉(cāng)促手術(shù)導(dǎo)致術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而造成；4例結(jié)石復(fù)發(fā)可能因術(shù)中膽管損傷、術(shù)后膽道感染使結(jié)石再發(fā)而造成，此7例均經(jīng)再次手術(shù)治愈。積極的術(shù)前準(zhǔn)備，重視支持療法，提高機(jī)體抗感染能力，完善術(shù)前檢查，術(shù)中仔細(xì)操作，常規(guī)術(shù)前、術(shù)中抗感染治療是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有其特殊的病理生理特點(diǎn)，采用肝葉、段切除，術(shù)中配合膽道鏡探查取石的治療方法可取得顯著療效，但需結(jié)合病變的具體情況靈活、綜合應(yīng)用，同時(shí)積極預(yù)防術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，才能提高治療效果。

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2014-03-06）

（本文編輯：沈叔洪）

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