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13例兒童眶蜂窩織炎并眶區(qū)膿腫的臨床分析

王芊芊，崔極哲*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科，吉林 長春130041)

兒童眶蜂窩織炎屬于眼眶周圍軟組織急性化膿性炎癥反應(yīng)。鼻竇感染是兒童眶蜂窩織炎最常見病因。眼眶部周圍組織明顯紅、腫、熱、痛是患兒就診的常見首要主訴，并可伴有不同程度的發(fā)熱、食欲減退、煩躁或虛弱等全身癥狀，實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查作為基本輔助檢查，用于評估患兒病情、觀察病情發(fā)展；分泌物或膿腫內(nèi)膿液藥敏檢查對臨床用藥有指導(dǎo)作用。當(dāng)出現(xiàn)嗜睡及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，往往提示疾病的發(fā)展影響到顱腦。因此，臨床醫(yī)生對該類患者應(yīng)高度警惕并盡快明確診斷、進(jìn)行搶救性治療。

1臨床資料

回顧性分析研究2010年11月-2014年10月于我院兒科或外院經(jīng)抗炎對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)的眶蜂窩織炎合并或轉(zhuǎn)歸為眶區(qū)膿腫患兒共13例。對患兒行血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查，并根據(jù)病情變化隨時復(fù)查。高熱>3天的患兒檢查心肌損傷標(biāo)志物。治療初期使用足量廣譜抗生素，取鼻腔內(nèi)分泌物或術(shù)中引流分泌物行菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。眼眶CT顯示眶周組織腫脹、眶內(nèi)正常層次消失，脂肪等軟組織灰階像密度彌漫或不均勻增高，眼球突出，行增強(qiáng)CT可顯示膿腫周邊強(qiáng)化。采用Chandler et al[1]分類法分類：13例患兒均有眶骨膜下膿腫，其中單純眶骨膜下膿腫5例，合并眶隔前膿腫3例，合并眶內(nèi)膿腫5例。經(jīng)抗炎對癥治療同時行鼻內(nèi)鏡下副鼻竇開放并眶區(qū)膿腫引流術(shù)。

綜合13名患兒，眼瞼周圍組織腫痛感、眼球突出和體溫升高是最常見主訴。眼科查體眶周軟組織明顯腫脹，觸之皮溫增高。血常規(guī)均伴有明顯的白細(xì)胞增高，并血小板不同程度增高。C反應(yīng)蛋白在發(fā)病初期未出現(xiàn)眶區(qū)膿腫、組織壞死時即出現(xiàn)升高。行鼻腔內(nèi)分泌物或術(shù)中引流分泌物檢查：13位患者膿液中,8例未培養(yǎng)出細(xì)菌生長,2例為肺炎鏈球菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例為表皮葡萄球菌。影像學(xué)均伴有副鼻竇感染，全部病例合并不同程度篩竇炎、上頜竇炎，2例合并額竇炎，2例合并蝶竇炎。伴眶隔前蜂窩織炎的患兒，液化的眶隔前膿腫在觸診時可觸及波動感。伴眶內(nèi)膿腫時，常有明顯眼球突出癥狀?？魞?nèi)壁骨膜下膿腫，眼位外移；眶上壁骨膜下膿腫，眼位下移，并可出現(xiàn)上瞼下垂癥狀，眶內(nèi)下壁骨膜下膿腫，眼位常向外上方移位。

3例均行鼻內(nèi)鏡下副鼻竇開放術(shù)，同時：單純眶骨膜下膿腫行鼻內(nèi)鏡下副鼻竇開放+眶骨膜下膿腫引流，5例；眶骨膜下膿腫并眶隔前膿腫行鼻內(nèi)鏡下副鼻竇開放+眶骨膜下膿腫引流+皮膚瘺口/切口膿腫引流,3例；眶骨膜下膿腫并眶內(nèi)膿腫行鼻內(nèi)鏡下副鼻竇開放+眶骨膜切開膿腫引流，5例。13例患者均臨床治愈無并發(fā)癥發(fā)生。

2討論

眶蜂窩織炎是眼眶部急性化膿性炎癥，常伴有嚴(yán)重的全身癥狀，重者甚至發(fā)生海綿竇膿血栓形成，診斷的延誤或治療的不及時會延誤病情甚至危及生命。尤其是兒童患者，更應(yīng)予以重視。

眶蜂窩織炎是兒童急性鼻竇炎少見的并發(fā)癥，但急性鼻竇炎是兒童眶蜂窩織炎的主要致病因。13例患兒均有不同程度的鼻竇炎癥反應(yīng)，其中篩竇、上頜竇為主要受累。眼眶內(nèi)的感染，66%-75%因臨近鼻竇感染所致，且篩竇最常引起兒童眶蜂窩織炎[2]。上頜竇炎也是眶蜂窩織炎常見病因。篩竇、上頜竇來源的眶蜂窩織炎，兒童的鼻竇引流通道發(fā)育欠成熟，竇房粘膜的炎癥水腫使鼻竇引流通道進(jìn)一步狹窄。如果額竇發(fā)育，當(dāng)額竇的炎癥引起眶上壁骨膜下膿腫，顱內(nèi)發(fā)生感染的可能性將進(jìn)一步增加[3]。

患兒血常規(guī)作為就診初期必備檢查，用于評估患者全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞百分比升高與細(xì)菌感染有關(guān)，血小板常伴有不同程度升高，C反應(yīng)蛋白在發(fā)病初期即升高。高熱的患兒，3例患者心肌酶譜可有增高，提示可伴有不同程度的心肌損害，但無心肌炎發(fā)生。行鼻分泌物或膿液菌培養(yǎng)，本組患兒陽性率低，可能與患兒在送至我科前已行積極抗生素治療有關(guān)，盡管如此，對細(xì)菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對臨床指導(dǎo)用藥仍有重要意義，應(yīng)作為常規(guī)檢查。

眼眶CT為疑診眶蜂窩織炎提供明確的診斷依據(jù)，更有助于進(jìn)一步分析患者病變部位——眶隔前型或眶隔后的蜂窩織炎。在可疑顱內(nèi)蔓延感染時，MR的排查也是必要的。增強(qiáng)CT能夠顯示膿腫邊界強(qiáng)化，內(nèi)部低密度。部分患者眶內(nèi)可看到氣體，可因鼻竇對眶壁紙樣板的破壞使鼻內(nèi)氣體吸入眶內(nèi)所致。較明顯的CT改變可看到眶內(nèi)璧紙樣板部分缺失。有推測認(rèn)為，先天性眶內(nèi)壁紙樣板的缺失或變薄可以引起眶內(nèi)炎癥[4，5]。也有爭議認(rèn)為是因篩竇的炎癥影響骨質(zhì)侵蝕致眶壁紙樣板缺失。因此感染可經(jīng)眶壁自然孔道或損傷骨壁到達(dá)眶骨膜下[6]。對于眶蜂窩織炎的診斷，應(yīng)在手術(shù)中行膿液引流時明確，短期起病患兒不能排除惡性腫瘤的可能性，如：橫紋肌肉瘤等。即使是CT顯示有低密度包裹，仍不能直接認(rèn)為是因眶蜂窩織炎產(chǎn)生的包裹膿腫，術(shù)中取出的分泌物及局部包裹應(yīng)做病理組織培養(yǎng)。蜂窩織炎的膿腔，病理顯示為囊壁組織的壞死和新生肉芽組織生長[7]。

眶蜂窩織炎的分型我們采用Chandler et al分類法在分型中，眶隔前蜂窩織炎與眶蜂窩織炎以炎癥是否突破眶隔為界，但在臨床醫(yī)療中，眶隔前蜂窩織炎與眶蜂窩織炎可以混合存在，推測為眶隔前蜂窩織炎病情進(jìn)展突破眶隔向眶內(nèi)進(jìn)展或眶蜂窩織炎向前蔓延?？魞?nèi)壁骨膜下膿腫，眼位外移；眶內(nèi)下壁骨膜下膿腫，眼位常向外上方移位，可行鼻內(nèi)鏡下的眶內(nèi)、下壁骨壁開放引流?？羯媳诠悄は履撃[，眼位下移，或出現(xiàn)上瞼下垂，可行上瞼眉弓下的竇道引流?？舾羟胺涓C織炎時，液化的眶隔前膿腫在觸診時可觸及波動感，可經(jīng)竇口或皮下液化后最高點(diǎn)處切開引流。當(dāng)合并眶內(nèi)膿腫時，在鼻內(nèi)鏡開放鼻竇同時，需開放局部眶骨膜。在空間狹小的眼眶內(nèi)，任何組織的水腫或腫物都極可能在短時間內(nèi)對視神經(jīng)及眶內(nèi)血管造成壓迫、損傷。當(dāng)眶蜂窩織炎出現(xiàn)視力下降時，應(yīng)警惕眶尖綜合癥，在脫水藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)時，應(yīng)急診行鼻內(nèi)鏡眶尖部減壓并排出病灶膿液?？舾羟芭c眶隔后蜂窩織炎均可出現(xiàn)眶周軟組織腫脹、球結(jié)膜水腫表現(xiàn)，但視力下降、眼肌麻痹常常指向眶隔后蜂窩織炎。對光反射遲鈍甚至消失可能在不可逆視神經(jīng)損傷后才出現(xiàn)[10]，因此對不能行視力檢查的患兒，瞳孔對光反射僅可作為判斷視力是否受損的標(biāo)準(zhǔn)之一。

積極的藥物治療或結(jié)合手術(shù)治療，均為兒童眶蜂窩織炎針有效的治療手段。對眶區(qū)膿腫形成且內(nèi)科治療效果不佳的兒童眶蜂窩織炎，手術(shù)治療較內(nèi)科治療更為及時、有效。同時，我們應(yīng)致力于建立健全入院患者信息統(tǒng)計，對全國兒童眶蜂窩織炎的信息分析，更助于最佳地分揀患者群、提高診斷治療能力、在保證治療效果的同時更大限度降低發(fā)病率、致死率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chandler JR,Langbrunner DJ,Stevens ER.The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis[J].Laryngoscope,1970,80:1414.

[2]Moloney JR,Badham NJ,McRae A.The acute orbit.Preseptal(periorbital) cellulitis,subperiosteal abscess and orbital cellulitis due to sinusitis[J].J Laryngol Otol Suppl,1987,12:1.

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(收稿日期：2015-01-16)

作者簡介：王芊芊，吉林大學(xué)第二醫(yī)院在讀碩士研究生，方向：眼眶病眼整形淚道方向。

文章編號：1007-4287(2016)01-0132-02

*通訊作者