朱曉燕，艾儒棣，陳明嶺，張遠(yuǎn)哲，杭怡寧

·臨床中藥·

芻議“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”對(duì)治療瘡瘍性疾病的指導(dǎo)意義

朱曉燕1,2，艾儒棣1,2，陳明嶺1,2，張遠(yuǎn)哲1，杭怡寧1

結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)探討《內(nèi)經(jīng)》“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”對(duì)治療瘡瘍性疾病的指導(dǎo)意義。指出瘡瘍初起應(yīng)遵循“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之旨溫氣血以散之，內(nèi)治以解表為主，外治則需加溫藥外敷以治之。

芻議；發(fā)表不遠(yuǎn)熱；瘡瘍

“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”，語出《素問?六元正紀(jì)大論》，“帝曰：《論》言熱無犯熱，寒無犯寒。余欲不遠(yuǎn)寒、不遠(yuǎn)熱奈何？岐伯曰：發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”。后人對(duì)此有諸多不同理解，目前比較公認(rèn)“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”是對(duì)表證治則的綱領(lǐng)性指示，由于瘡瘍性疾病多發(fā)于肌表，初起亦多有表證，既往未明確提出“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”對(duì)瘡瘍性疾病的指導(dǎo)意義，故在此試述之。

1 釋義

1.1 “寒”、“熱”之辨

后人多認(rèn)為這里所不遠(yuǎn)的“寒”、“熱”，一為氣候時(shí)令，二為藥性。前者如張子和所謂“此寒熱二字，謂六氣中司氣之寒熱也”。后者如馬元臺(tái)所述“邪郁于表，則用熱藥以發(fā)之；熱積于里，則用寒藥以攻之”。

現(xiàn)代醫(yī)家如傅貞亮[1]等認(rèn)為這是針對(duì)治療學(xué)中的特殊情況講的，強(qiáng)調(diào)因時(shí)用藥的原則中有其常，也有其變。在一般的用藥原則中，要注意“熱無犯熱，寒無犯寒”，但當(dāng)寒邪束表，用辛溫之品以發(fā)汗祛之，則不必泥于“熱無犯熱”之禁，在春夏炎熱之時(shí)，辛溫之劑仍可用之。范永升[2]則認(rèn)為原文是根據(jù)疾病的表里虛實(shí)提出“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”的舍時(shí)從證法。認(rèn)為既需發(fā)表、攻里，病證當(dāng)屬表實(shí)、里實(shí)，前者多偏于寒，后者多重于熱。病為表寒實(shí)，雖畏日流金之時(shí)，不避司氣之熱，必以熱藥發(fā)其表，病屬里實(shí)熱，雖堅(jiān)冰積雪之時(shí)，不避司氣之寒，亦必以寒藥攻其里。

盡管歷代醫(yī)家在論述中有舍時(shí)從證和舍證從時(shí)之爭，但臨床上大多是證與時(shí)的綜合。中醫(yī)治病的最大特點(diǎn)是辨證施治，因此論治首先要辨清證候的性質(zhì)，根據(jù)證候的性質(zhì)來確定寒或熱的治療大法。在確定寒或熱的治療大法后，再結(jié)合時(shí)令氣候的寒熱恰當(dāng)?shù)剡x擇藥物，所謂恰當(dāng)就是指不要過分用與當(dāng)時(shí)的寒熱氣候相同的藥物，包括減輕藥量和反佐藥的使用，使藥能中病，又不致因用藥不當(dāng)產(chǎn)生副作用。這種以證的性質(zhì)為主，結(jié)合時(shí)令氣候寒熱考慮用藥寒熱的方法，應(yīng)該就是《素問?六元正紀(jì)大論》遠(yuǎn)熱與不遠(yuǎn)熱、遠(yuǎn)寒與不遠(yuǎn)寒的論治要旨所在。

1.2 “發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之義

后人認(rèn)為這是對(duì)表證治則的綱領(lǐng)性指示。所謂表證指的是六淫之邪外襲肌體淺表部分，與衛(wèi)氣相爭而致。邪居肌表，當(dāng)開膜以驅(qū)之，開膜非辛溫莫達(dá)，衛(wèi)氣閉郁亦非熱不能散也，此即“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”旨意。

明?張景岳《質(zhì)疑錄》曰：“此二句大意，全在‘發(fā)’‘攻’二字。發(fā)者，逐之外也。……寒邪在表，非溫?zé)嶂畾獠荒苌?，故發(fā)表不遠(yuǎn)熱?！灰嘤杏眯〔?、白虎、益元之類，而取汗愈病者何也？此因表里俱熱，故當(dāng)涼解，非發(fā)之謂也?！^發(fā)者，開其外之固；……今昧者，但見外感發(fā)熱等病，不能察人傷于寒而傳為熱者，有本寒標(biāo)熱之義，輒用芩、連等藥以清其標(biāo)。豈知邪寒在表，藥寒在里，以寒得寒，使內(nèi)外合邪，遂不可解。此發(fā)表用寒之害也。故凡寒邪在表未散，外雖熾熱，內(nèi)無寒癥，正以火不在里，最忌寒涼。此而誤人，是不知當(dāng)發(fā)者不可遠(yuǎn)熱也[3]?！?/p>

張仲景治表證遵從“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的宗旨，方法為辛溫藥加溫覆，代表方如麻黃湯、桂枝湯。后世一部分溫病學(xué)家對(duì)發(fā)表用熱藥則多有微詞，例如劉完素說：“世人只知桂枝、麻黃發(fā)汗，獨(dú)不知涼藥能汗，大有盡善者”，強(qiáng)調(diào)解表當(dāng)用寒藥。毫無疑問，解表根據(jù)病證性質(zhì)當(dāng)分辛溫與辛涼二法，但實(shí)際上，即使風(fēng)熱表證，在辛涼解表劑中略加一、二味辛溫解表藥，也沒有產(chǎn)生不良反應(yīng)。譬如眾所周知的銀翹散，方中尚有荊芥、豆豉屬辛溫之品，眾皆云此去性取用也，然則，這一配伍不也暗含“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之意嗎？實(shí)際上，大多數(shù)的溫病學(xué)派名家也并未違背“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的原則。葉天士為溫病大家，其《溫?zé)嵴摗分杏小霸谛l(wèi)汗之可也”之論，但通觀全文卻未說明“汗”的方法是辛涼還是辛溫，很可能是宗仲景之汗法，不言而喻也。吳貞對(duì)葉氏之說頗有研究，診治方法也多循葉氏，其在“傷寒指掌”中明確指出：“邪在衛(wèi)分，可汗。……如麻黃、羌活之類?！耙训綒夥郑灰私饧∏鍩?，如葛根、防風(fēng)、連翹、薄荷之類”[4]。

而現(xiàn)代研究認(rèn)為，表證的產(chǎn)生通常與機(jī)體受涼有關(guān)，寒涼刺激作用于呼吸道粘膜，引起局部血管收縮、缺血、抵抗力下降，使原先存在于上呼吸道的病原體乘機(jī)侵入粘膜上皮細(xì)胞生長繁殖，病原微生物激活免疫細(xì)胞，使其產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致調(diào)定點(diǎn)上移，促使產(chǎn)熱增加、散熱減少，故發(fā)熱；在體內(nèi)溫度未達(dá)到新的調(diào)定點(diǎn)之前，由于冷敏神經(jīng)元敏感性增強(qiáng)，熱敏神經(jīng)元敏感性降低，故惡寒。此期稱為“體溫上升期”。惡寒表示體溫尚未達(dá)到體溫中樞調(diào)節(jié)的要求，是體溫上升期的標(biāo)志，而中醫(yī)認(rèn)為外感熱病“有一分惡寒，就有一分表證”。因此，體溫上升期相當(dāng)于中醫(yī)所說的表證階段，理應(yīng)以辛溫之法治療[5]。而且辛溫解表藥對(duì)機(jī)體的非特異性免疫功能有較明顯促進(jìn)作用，有利于機(jī)體抵御外邪的侵襲[6]。此時(shí)若過早使用寒涼之品，往往使病邪內(nèi)傳，遷延難愈，變生他證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)發(fā)熱是機(jī)體積極有益的調(diào)節(jié)反應(yīng)，若過早使用退熱藥可導(dǎo)致病程延長；而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則顯示，抑制感染的發(fā)熱反應(yīng)可增加死亡率。因此，外感表證（發(fā)熱而兼惡寒）階段，遵循“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的宗旨，用辛溫解表之品加溫覆是根本法則。結(jié)合現(xiàn)代發(fā)熱理論和實(shí)踐，慎不可見熱輒清熱，以免使病邪內(nèi)陷，延長病程，變生他證。

2 “發(fā)表不遠(yuǎn)熱”是中醫(yī)外科瘡瘍類疾病初起時(shí)的治療指導(dǎo)原則

2.1 何謂瘡瘍

瘡瘍廣義上是指一切體表淺顯外科疾患；狹義是指各種致病因素侵襲人體所引起的發(fā)于體表的感染性疾病，其中多見化膿。

瘡瘍類疾病是中醫(yī)外科疾病組成中不可或缺的一部分，《周禮?天官》云“瘍醫(yī)……掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥……”，而后，在中醫(yī)古籍中有關(guān)“瘡瘍”的記載很多，諸多外科論著或直接以“瘡瘍”命名，如竇夢(mèng)麟所著《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》；或以“癰疽、疔癤”立述，如宋?李迅《集驗(yàn)背疽方》。

癰、疽、疔、癤之屬為瘡瘍類疾病之代表；外感六淫、外來傷害、特殊之毒為其常見病因；而局部氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，以致臟腑功能失調(diào)為其病機(jī)；就其病位而言，多位于肌膚淺表部位；初起常有發(fā)熱、惡寒等表證；內(nèi)治以“消、托、補(bǔ)”，外治以“消、腐、收”。

2.2 瘡瘍初起內(nèi)治需遵循“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”

瘡瘍初起，消之為宜，此時(shí)消之重點(diǎn)應(yīng)在“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”！

其一，就瘡瘍發(fā)病階段而言，瘡瘍初起有表證者當(dāng)以解表為宜，此即內(nèi)經(jīng)所云“汗之則瘡已”，臨床也常見瘡家初起常伴發(fā)熱惡寒等衛(wèi)分表證，正所謂“有一分惡寒，便有一分表證”，此乃外邪與衛(wèi)氣相爭致衛(wèi)氣閉郁所致，非熱不能散也，非辛溫不能發(fā)也。此時(shí)不論是運(yùn)用荊防敗毒散之辛溫解表或銀翹散中的荊芥、豆豉之類皆“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之意。

若瘡瘍初起表證不明顯呢？正所謂“癰疽原是火毒生”，陽證瘡瘍多火毒、熱毒為患，可能初起即有發(fā)熱、口渴，便秘尿赤者，其治是否有悖于“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”原則呢？事實(shí)上此時(shí)已成里熱之像，自當(dāng)遵“攻里不遠(yuǎn)寒”之原則運(yùn)用清熱解毒之法，代表方如五味消毒飲、黃連解毒湯等。但此時(shí)仍應(yīng)謹(jǐn)記過用寒涼的危害，如清代章虛谷指出：“初始解表用辛，不宜太涼，恐遏其邪，反從內(nèi)傳也”。吳有性的論述更有見地：“遂乃類聚寒涼，冀其直折，而反凝住其邪，徒傷胃氣，疫邪不去，郁熱何清，延至骨立而斃”?？梢?，此時(shí)更應(yīng)綜合運(yùn)用“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”的宗旨。

其二，就瘡瘍發(fā)病部位而言，多位于肌膚淺表部位，內(nèi)經(jīng)云“其在皮者，汗而發(fā)之”，此“發(fā)”者，逐之外也，針對(duì)風(fēng)、寒、濕之邪，自以溫?zé)崴帪橹靼l(fā)之，如麻黃、桂枝、羌活、防風(fēng)、荊芥、蒼術(shù)、白芷之屬，即使暑、燥、火邪，發(fā)之也常配伍溫?zé)嶂?。暑多夾濕，多兼夾表寒，如香薷散，至于王氏清暑益氣湯則為攻里之用；治外燥以輕宣辛散，代表有杏蘇散輕宣涼燥，至于桑杏湯清宣溫燥則以杏仁之微溫開宣肺氣；治熱以寒，治瘡瘍?cè)诒碚?，多用銀翹散、牛蒡解肌湯，其中仍有荊芥、豆豉之屬。事實(shí)表明，無論是感受時(shí)邪中的哪一種邪氣，其初期的表現(xiàn)幾乎都相似，即都有惡風(fēng)寒之癥，理應(yīng)以辛溫之法治之，此時(shí)需遵從“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之旨。

其三，就瘡瘍病機(jī)而言，無論何種邪氣導(dǎo)致瘡瘍發(fā)病，總不離局部氣血凝滯之病機(jī)，而氣血者，得溫則行，遇寒則凝，善用寒涼的溫病學(xué)派名家已經(jīng)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了過用寒涼的危害而告誡不可過早、過量應(yīng)用寒涼之品，此時(shí)非溫?zé)崴師o以使氣血運(yùn)行，即“所謂發(fā)者，開其外之固”也。諸多臨床現(xiàn)象也能看出不宜過用苦寒，如局部肌肉注射之后形成的硬結(jié)，非得溫藥不得散也；顏面部痤瘡因大量苦寒傷陽之品的使用導(dǎo)致腫塊經(jīng)久不消；此外尚有名醫(yī)醫(yī)案記載乳癰病人初起惡寒發(fā)熱，局部腫痛明顯，用大量苦寒藥或抗生素后，熱毒雖退，余邪未凈，致使氣血凝滯，形成僵塊，既不消散，亦不化膿，許履和老先生認(rèn)為此時(shí)清余毒、和氣血，固與病機(jī)相符，但氣血凝滯已甚，若不加用味辛性熱、善行疾走之附子，不足以使陽氣宣通，絡(luò)脈和暢，故在處方中加制附片3g治療病人，3帖之后腫塊明顯變小，再服5帖，核子全消，即乃明證[7]。故而，為防瘡瘍之屬氣血凝滯益甚，當(dāng)以“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”開其固。

2.3 瘡瘍初起外治仍需遵循“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”

瘡瘍初起，其外治之法又如何？此時(shí)仍以“消”為原則，并同樣應(yīng)當(dāng)遵從“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之意。正所謂“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”，瘡瘍初起內(nèi)治以消，外治同樣以消，此時(shí)常用金黃散箍圍、太乙膏貼敷、紅靈丹外摻等治法。那么“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”此時(shí)又體現(xiàn)在哪里呢？

其一，皮膚在人之體表，外感六淫首先犯皮毛，此乃表證也。瘡家初起局部腫痛，隨即紅熱，猶如表證之惡寒發(fā)熱，故而遵前所述內(nèi)治之理，加以溫?zé)崴幫庥谩Ｕ纭锻饪拼蟪伞匪^“初起時(shí)腫高赤痛者，宜敷涼藥，乃撲火之義也。然亦不可太過，過則恐變?yōu)殛帯Ｂ[不紅熱，似有頭而不痛者，宜敷溫藥，乃引火就燥之義也?！督?jīng)》云：‘發(fā)表不遠(yuǎn)熱?！鬅崴幰喟l(fā)表之意。……。凡去敷藥，必看毛孔有汗意者，為血脈通，熱氣散也。反此者逆。[8]”

其二，從外治代表金黃散配伍可見端倪。金黃散又名如意金黃散，首載于明?陳實(shí)功所著《外科正宗》，后又被清?吳謙收載于《醫(yī)宗金鑒?外科心法要訣》中。因其研粉為末外用，屬圍藥范疇，其運(yùn)用廣泛，可運(yùn)用于外科疾病初起、成膿、潰后三個(gè)時(shí)期。據(jù)藥典記錄其適應(yīng)癥為：瘡瘍初起，紅腫熱痛。觀乎其方，卻見溫性藥物甚眾，按藥典記錄全方用量共計(jì)1280g，性溫之白芷、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、姜黃、天南星用量共計(jì)576g，此配伍似與理法不符，但療效卻十分顯著，分析此配伍意義可能有：從祛除寒、風(fēng)、濕、痰、氣、瘀病因或病理產(chǎn)物著手以起消腫止痛之功；防止君臣藥寒涼太過；引毒外發(fā)；辛以透皮[9]。其中引毒外發(fā)之義同于“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”也，金黃散配伍溫藥有腫瘍初起發(fā)表之意，與“汗之則瘡已”異曲同工。

3 結(jié)語

瘡瘍是中醫(yī)學(xué)科領(lǐng)域中很有特色的一類外科疾患，其命名、病因病機(jī)、辨證、治療均有自身鮮明特色。瘡瘍初起，雖有“癰疽原是火毒生”之說，但不宜見熱即以大量苦寒之品，而是要適當(dāng)顧護(hù)陽氣，以免氣血得寒而凝，即不得消散又不得化膿。而依據(jù)瘡瘍初起常兼表證，瘡瘍發(fā)于肌表，瘡瘍之形成責(zé)之于局部氣血凝滯，故瘡瘍初起應(yīng)遵循“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之旨溫氣血以散之，內(nèi)治以解表為主，外治則需加溫藥外敷以治之。

當(dāng)然，瘡瘍繼續(xù)發(fā)展，邪毒入里，則需綜合運(yùn)用“發(fā)表不遠(yuǎn)熱,攻里不遠(yuǎn)寒”以及“急則治其標(biāo),緩則治其本”等原則，才能真正體現(xiàn)辨證論治的思想,從而使患者得到合理有效的治療。

[1] 傅貞亮,張登本.中醫(yī)成語選釋(《內(nèi)經(jīng)》部分續(xù)五) [J].陜西中醫(yī), 1984,5(3):40-41.

[2] 范永升.用藥與時(shí)令的寒熱遠(yuǎn)近辨析[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1984,5(5):7-10.

[3] 醫(yī)論.論發(fā)表不遠(yuǎn)熱攻里不遠(yuǎn)寒之誤[J].中醫(yī)藥通報(bào),2011,10 (5):20.

[4] 王瑞民,陳郁生,蘇寶剛.論“發(fā)表不遠(yuǎn)熱” [J].中醫(yī)研究,2006, 19(2):7-10.

[5] 陳津生.試析《溫病條辨》以桂枝湯開篇的意義[J].上海中醫(yī)藥雜志,2001,35(4):54.

[6] 鄒文俊,雷載權(quán),張廷模.解表用藥規(guī)律探討[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,24(1):7.

[7] 徐福松整理.許履和外科醫(yī)案醫(yī)話集[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1980:133.

[8] 胡曉峰.中醫(yī)外科傷科名著集成[M].北京:華夏出版社,1997: 537.

[9] 朱曉燕,彭成,蔡劍.試論如意金黃散中溫性藥物的配伍意義[J].四川中醫(yī),2013,31(11):15-16.

（責(zé)任編輯：蔣淼）

Discussion on guiding signifcance of “relieving exterior-symptoms with medicine of heat property” in treating diseasewith sores and ulcers

/ZHU Xiao-yan1,2, AI Ru-di1,2, CHEN Ming-ling1,2, HANG Yi-ning1//(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, Sichuan; 2.The Affliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, Sichuan)

From relevant literatures and clinical experience, we discuss the guiding signifcance of utilizing a theory called“relieving exterior-symptoms with medicine of heat property " recorded in Huangdi Neijing in treating disease associated with sores and ulcers. Guided by the theory, we point out that it is necessary to warm qi and blood for a relief of exterior-symptoms at initial stage of sores and ulcers. In particular, we advocate that it should be focused on that using herbs to release exterior syndrome in internal use, while applying the herbs with heat property in external use.

Discuss; relieving exterior-symptoms with medicine of heat property; sores and ulcers

R221

A

1674-926X(2016)06-011-03

國家自然基金（項(xiàng)目編號(hào)：81302984）

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/四川省中醫(yī)院，四川 成都 610072）

朱曉燕（1978-），女，博士，副教授，研究方向：中醫(yī)外治理論與臨床研究

Tel:15378208873 Email:zhuxiaoyan_7@163.com

張遠(yuǎn)哲（1990-），女，碩士，研究方向：治法治則與方劑配伍研究

Tel:13628041016 Email:zyzcltin@foxmail.com

2015-12-30