宋文金

解剖鋼板與加壓螺栓技術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究

宋文金

目的探討解剖鋼板與加壓螺栓技術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效以及安全性。方法46例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,根據(jù)治療方法的不同分為A組(給予解剖鋼板與加壓螺栓治療)和B組(給予傳統(tǒng)加壓鋼板治療),每組23例。對(duì)比兩組治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率、美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組手術(shù)時(shí)間(80.6±18.0)min、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間(5.24±0.8)周短于B組的(102.2±17.4)min、(10.27±1.1)周(P<0.05)。結(jié)論兩種治療方法可取得基本一致的治療效果,但解剖鋼板與加壓螺栓技術(shù)可使患者更早的下地負(fù)重,且具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。

解剖鋼板；加壓螺栓；傳統(tǒng)解剖鋼板；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

跟骨骨折是骨科常見(jiàn)疾病,占全身骨折的2%,約75%的成人跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折。以往對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療存在爭(zhēng)議,但現(xiàn)在隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首選方法［1-3］。本院應(yīng)用解剖鋼板與加壓螺栓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月～2013年6月本院收治的跟骨骨折患者46例。根據(jù)治療方法的不同分為A組和B組,每組23例。臨床表現(xiàn)為患足疼痛、皮膚青紫、腫脹。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)和體格檢查確診為跟骨骨折,分型符合SandersⅡ～Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期內(nèi)死亡者；SandersⅠ型；陳舊性跟骨骨折。A組男15例,女8例；年齡22～64歲,平均年齡(41.7±7.6)歲；左足10例,右足13例；致傷原因：高處墜落傷15例,交通致傷8例；Sanders分型：Ⅱ型14例,Ⅲ型6例,Ⅳ型3例。B組男16例,女7例；年齡21～68歲,平均年齡(42.3±8.6)歲；左足9例,右足14例；致傷原因：高處墜落傷17例,交通致傷6例；Sanders分型：Ⅱ型16例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組：給予解剖鋼板與加壓螺栓治療,患者取側(cè)臥位,患側(cè)向上,在跟骨結(jié)節(jié)上打入2枚克氏針,用以撬拔復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)的平整性以及跟骨的高度。復(fù)位后,取跟后外側(cè)縱形小切口,約3.5cm長(zhǎng),鈍性剝離,形成跟骨外側(cè)皮下隧道,置入解剖鋼板,透視顯示位置合適后打入加壓螺栓墊以墊片加壓固定。B組：給予傳統(tǒng)解剖鋼板治療,取“L”型外側(cè)延長(zhǎng)切口,翻起軟組織瓣,插入克氏針進(jìn)行保護(hù),復(fù)位骨折塊,維持Bohler角,恢復(fù)跟骨的高度、寬度與長(zhǎng)度,克氏針臨時(shí)固定骨折塊,選擇合適大小的AO解剖鋼板以及螺釘固定、沖洗、縫合、包扎。術(shù)后抬高患肢,4～6周后開(kāi)始部分負(fù)重,逐步恢復(fù)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。術(shù)后第4、8、12周,12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。術(shù)后12個(gè)月時(shí)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組手術(shù)時(shí)間(80.6±18.0)min、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間(5.24±0.8)周、AOFAS評(píng)分(85.2±8.49)分,B組手術(shù)時(shí)間(102.2±17.4)min、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間(10.27±1.1)周、AOFAS評(píng)分(84.8±8.51)分,A組手術(shù)時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間短于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；兩組AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 A組優(yōu)17例、良2例、可2例、差2例,優(yōu)良率為82.61%,B組優(yōu)15例、良3例、可3例、差2例,優(yōu)良率為78.26%,兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 A組術(shù)后發(fā)生1例切口紅腫、滲出,1例腓腸神經(jīng)損傷,并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%；B組發(fā)生2例發(fā)生切口紅腫、滲出,2例切口皮緣部分壞死,并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種嚴(yán)重的損傷,因跟骨解剖以及與周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜性,謹(jǐn)慎選擇一種適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?duì)于后期的康復(fù)至關(guān)重要。如行非手術(shù)治療,則很容易形成距下關(guān)節(jié)炎、足內(nèi)翻等并發(fā)癥,預(yù)后不佳,因此當(dāng)前主流觀點(diǎn)是手術(shù)治療,手術(shù)治療可恢復(fù)跟骨的高度、對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建,提高治療效果,降低社會(huì)和家庭成本,改善預(yù)后［4］。

跟骨骨折最常用的切口是外側(cè)“L”型切口,其優(yōu)點(diǎn)在于可直視距下關(guān)節(jié),復(fù)位骨折片,側(cè)方的鋼板和螺釘可以提供足夠的強(qiáng)度。然而該切口需要?jiǎng)冸x的范圍大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高,特別是對(duì)于老年患者,因基礎(chǔ)疾病以及身體條件差,組織愈合能力下降,更容易發(fā)生切口并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道［5］,58例63足應(yīng)用外側(cè)擴(kuò)展型“L”型切口,其中17足發(fā)生了淺表感染或皮膚壞死,并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)27.0%。而徐德興［6］對(duì)40例跟骨骨折患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)也有7例發(fā)生切口感染,并且1例為深部感染［6］。以往研究已表明,微創(chuàng)切口和撬拔技術(shù)可保護(hù)軟組織,降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中解剖鋼板與加壓螺栓治療組均采用后側(cè)小切口入路,避免了對(duì)外側(cè)壁血管和軟組織的破壞,降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生,因此解剖鋼板與加壓螺栓治療組共僅有2例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為8.70%,而傳統(tǒng)解剖鋼板治療組并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。另外,解剖鋼板與加壓螺栓治療組手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)解剖治療組,這可能也是并發(fā)癥少于傳統(tǒng)解剖治療組的重要原因,研究認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間的止血帶和軟組織牽拉會(huì)進(jìn)一步加重原始損傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

能夠最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)的平整性以及跟骨的高度是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)的關(guān)鍵。本研究中A組均采用兩枚克氏針進(jìn)行撬拔復(fù)位,可明顯恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整性,利于手術(shù)操作,能夠使得Bohler角恢復(fù)了跟骨的高度和寬度,利于距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位。有研究發(fā)現(xiàn)［7］,術(shù)后非負(fù)重時(shí)間的延長(zhǎng)和關(guān)節(jié)的僵硬與骨質(zhì)疏松密切相連,加速了距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究中應(yīng)用解剖鋼板與加壓螺栓治療組下地負(fù)重的時(shí)間平均為(5.24±0.8)周,而傳統(tǒng)加壓鋼板治療組平均下地負(fù)重時(shí)間為(10.27±1.1)周,兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析解剖鋼板與加壓螺栓治療組能夠早期下地的原因是內(nèi)側(cè)的加壓螺帽使跟骨側(cè)壁可達(dá)到持續(xù)加壓的效果,利于早期下地鍛煉,最大限度避免了距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。本研究中應(yīng)用AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià),解剖鋼板與加壓螺栓治療組的優(yōu)良率為82.61%,傳統(tǒng)加壓鋼板治療組的優(yōu)良率為78.26%,兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明兩種治療方法的最終效果是一致的。

綜上所述,解剖鋼板與加壓螺栓技術(shù)與傳統(tǒng)鋼板技術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可取得基本一致的治療效果,然而解剖鋼板與加壓螺栓技術(shù)可以使得患者能夠早期下地,降低骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率,另外其并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于傳統(tǒng)鋼板治療組,提高了患者生質(zhì)量,利于患者術(shù)后康復(fù)。

［1］翟云.撬撥復(fù)位后改良外固定支具治療跟骨骨折的臨床研究.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2012.

［2］吳宇.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)治療SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效分析.南京中醫(yī)藥大學(xué),2012.

［3］鐘宗雨.外固定支架在內(nèi)側(cè)短縮型跟骨骨折切復(fù)內(nèi)固定中的臨時(shí)應(yīng)用價(jià)值.蘇州大學(xué),2013.

［4］王海紅,王金,宋曉騫,等.松質(zhì)骨螺釘與加壓螺栓在微創(chuàng)鋼板治療跟骨骨折中應(yīng)用的病例對(duì)照研究.中國(guó)骨傷,2013,26(2):134-137.

［5］郝東升,陳晨,王東,等.跟骨骨折外側(cè)延長(zhǎng)L形切口并發(fā)癥非手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013(1):30-35.

［6］徐德興.跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥高危因素調(diào)查研究.健康必讀月刊,2010(8):30-31.

［7］王海立,王娟,李旭,等.微創(chuàng)解剖鋼板及加壓螺栓治療跟骨毀損性骨折.中華骨科雜志,2013,33(4):310-314.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.051

2016-11-02］

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