祝偉 張瑞麟 田敏

膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

祝偉 張瑞麟 田敏

目的觀察膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。方法選取62例行膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為實驗組,選取同期54例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為對照組。觀察兩組患者的治療效果、住院時間、結(jié)石取出情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果實驗組優(yōu)良率為95.16%,高于對照組的75.93%(P<0.05)。實驗組手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石完全取出率均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石住院時間短,完全取石率高,副作用小,值得臨床推廣使用。

膽道鏡；鈥激光；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝管分叉部位以上的原發(fā)性結(jié)石,多以膽紅素鈣為主要成分,臨床表現(xiàn)可為上腹痛、皮膚鞏膜黃染,還可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等,其成因復雜,發(fā)病率高,術(shù)后復發(fā)率高。近些年,隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展,多數(shù)結(jié)石通過膽道鏡探查定位后經(jīng)網(wǎng)籃或石鉗取出,然仍有部分取出較為困難［1-3］。本文系統(tǒng)評價了膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年11月本院行膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療的62例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為實驗組,選取同期54例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為對照組。納入標準：肝內(nèi)膽管結(jié)石直徑>1cm。實驗組男36例,女26例,年齡24～76歲,平均年齡(44.3±11.4)歲,平均病程(22.4±10.2)個月；病灶部位：肝右葉結(jié)石29例,肝左葉結(jié)石14例,左右肝管結(jié)石19例；合并膽囊結(jié)石31例,合并膽總管結(jié)石11例,黃疸18例。對照組男31例,女23例,年齡22～74歲,平均年齡(45.2±10.5)歲,平均病程(22.8±10.6)個月；病灶部位：肝右葉結(jié)石21例,肝左葉結(jié)石12例,左右肝管結(jié)石21例；合并膽囊結(jié)石17例,合并膽總管結(jié)石5例,黃疸9例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 給予膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療。麻醉顯效后常規(guī)消毒皮膚,腹腔鏡下定位膽囊,打開膽總管,取出大塊結(jié)石,將膽道鏡送至膽總管,探查肝內(nèi)膽管,逐個取出較小結(jié)石,后逐步進入Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級肝內(nèi)膽管,了解肝內(nèi)結(jié)石的分布情況。結(jié)石取完后沖洗,留置T管及腹腔引流管。

1.2.2 對照組 給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。麻醉顯效后經(jīng)腹常規(guī)切口進入腹腔,切除膽囊,切開膽總管,將纖維膽道鏡置入肝內(nèi)膽管,見結(jié)石后將結(jié)石取出,結(jié)石取出較為困難者則先留置T管,2個月后待水腫和炎癥消退后再經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療效果、手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石取出情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準［4］優(yōu): 膽管癥狀完全消除,可正常工作；良：仍有部分膽管癥狀,但經(jīng)藥物治療后癥狀可改善,可完成日常正常工作；差:術(shù)后患者反復出現(xiàn)膽管感染的癥狀,可完成部分日常工作。優(yōu)良率 =(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組優(yōu)40例,良19例,差3例,優(yōu)良率為95.16%,對照組優(yōu)25例,良16例,差13例,優(yōu)良率75.93%；兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 實驗組手術(shù)時間為(142.2±12.4)min,住院時間為(8.5± 2.4)d,結(jié)石完全取出57例(91.94%)；對照組手術(shù)時間為(121.3±10.8)min,住院時間為(15.2±3.3)d,結(jié)石完全取出35例(64.81%)。兩組手術(shù)時間、住院時間和結(jié)石完全去除率比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 實驗組2例患者發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%,對照組20例患者發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為37.04%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

膽石癥在臨床上常見,病因復雜,與膽汁瘀滯、肝內(nèi)外感染和膽道寄生蟲等因素相關(guān)。因結(jié)石分布范圍較廣,多合并肝內(nèi)膽管狹窄以及擴張,單純的膽管切開術(shù)和肝葉切除術(shù)出血多、創(chuàng)傷大,術(shù)后結(jié)石殘余率高,部分需二次手術(shù)。國內(nèi)研究表明,我國的膽石病的患病率為0.19%～10.11%,其中約1/3在膽管內(nèi),術(shù)后的結(jié)石殘余率可達40%以上［5］,約30%需要再次行膽道手術(shù)。近些年,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,膽道鏡下直視取石已成為取石的主要方法,但對于較為復雜的膽管結(jié)石仍取出困難,難以取凈［6］。針對這一情況,國內(nèi)外學者提出了離子碎石、超聲碎石等方法,然仍無法解決術(shù)后結(jié)石殘留問題。

鈥激光是上世紀90年代出現(xiàn)的一種新型外科手術(shù)激光,位于水的最強洗手區(qū),可與人體的體液中能產(chǎn)生熱量共振,將能量傳至結(jié)石,導致結(jié)石碎裂,水吸收能量后也減少了對周圍組織的損傷［7］。鈥激光對結(jié)石穿透力小,可達到完全碎石的效果,并可在膽道狹窄處進行鈥激光切割,解除膽道的狹窄,使膽道鏡繼續(xù)將鈥激光送至結(jié)石處,進而碎石。目前,鈥激光已應用于臨床多個科室,并取得了滿意的療效,但應用于膽道結(jié)石較少。鈥激光的應用也有一定的適應證,如膽道出血量大者、膽管開口狹窄嚴重者、肝內(nèi)填滿結(jié)石者等［8］。膽道鏡聯(lián)合鈥激光在臨床上應注意如碎石光纖停滯,則結(jié)石不易碎裂,如從中心碎石,則破裂成幾塊大顆粒后則需再將較大碎石擊成較小碎石［9］。碎石過程中不要將鈥激光的光纖頭直接接觸膽管壁,否則容易傷及膽管,應將光纖頭遠離膽管,本研究中未發(fā)生膽管穿孔情況。閻玉礦等［10］認為術(shù)中如發(fā)生如下情況則需立即停止操作：術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以控制的膽道出血,視野模糊；膽管內(nèi)開口嚴重狹窄,鈥激光難以切割；部分肝葉內(nèi)填滿了結(jié)石,肝葉萎縮。

本文中實驗組加用鈥激光治療患者的住院時間明顯減少,結(jié)石完全取出率高達91.94%,而對照組僅為64.81%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外,本文實驗組的優(yōu)良率為95.16%,對照組僅為75.93%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組2例患者發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%,對照組20例患者發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為37.04%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全,副作用小。

總之,膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石住院時間短,完全取石率高,副作用小,值得臨床推廣使用。

［1］李愛華.手術(shù)與內(nèi)鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠期療效及其危險因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(1):23-25.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.049

2016-11-01］

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