楊麗豐

經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路在聽神經(jīng)瘤治療中的應(yīng)用探討

楊麗豐

目的探討經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路在聽神經(jīng)瘤治療中的應(yīng)用效果。方法選取聽神經(jīng)瘤患者32例,均予以經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微手術(shù)治療,觀察患者的臨床治療改善情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果32例患者的聽神經(jīng)瘤均順利切除。其中全切20例,占比62.5%,次全切12例,占比37.5%；面神經(jīng)解剖保留30例,占比93.8%,聽力保留25例,占比78.1%。術(shù)后無死亡情況發(fā)生,其中有2例患者出現(xiàn)血腫,1例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染,并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%,3例患者經(jīng)對(duì)癥處理后全部好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路治療聽神經(jīng)瘤具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),是顯微切除中、小型聽神經(jīng)瘤一種安全有效的手術(shù)方式。

經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路；聽神經(jīng)瘤；應(yīng)用

聽神經(jīng)瘤也可稱為前庭神經(jīng)鞘膜瘤,是顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤中最常見的良性腫瘤,多發(fā)于前庭上神經(jīng),其次為前庭下神經(jīng),腫瘤多為良性,生長(zhǎng)較緩慢,手術(shù)切除具有較好的預(yù)后效果［1］。經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路切除聽神經(jīng)瘤是常用的手術(shù)入路方式,本次作者以本院收治的32例聽神經(jīng)瘤患者為例,分析經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路在聽神經(jīng)瘤治療中的應(yīng)用效果。將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2014～2016年期間收治的32例聽神經(jīng)瘤患者,其中男12例,女20例；年齡19～70歲,平均年齡(42.5±9.2)歲；病程6個(gè)月～7年,平均病程(3.2±1.5)年；其中實(shí)性腫瘤25例,囊實(shí)性7例；病變位于左側(cè)12例,病變位于右側(cè)20例；面神經(jīng)功能(H-B)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者6例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者22例,Ⅴ～Ⅵ級(jí)患者4例；腦神經(jīng)累及情況：三叉神經(jīng)8例,面神經(jīng)4例,耳蝸神經(jīng)12例,滑車神經(jīng)5例,其他神經(jīng)3例；腫瘤直徑≤15mm者2例,16～30mm者25例,31～50mm者4例,≥51mm者1例；所有患者均伴有不同程度的耳鳴、頭暈嘔吐、頭痛、視力下降、面部麻木及身體共濟(jì)失調(diào)等情況。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院后均予以頭顱CT及核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查,查看患者的腫瘤大小、生長(zhǎng)方式等情況。在CT的檢查結(jié)果中,可見患者橋小腦內(nèi)有圓形或類圓形的占位病變,其中有23例患者為等密度影,有9例患者顯示稍高密度影。有20例患者予以增強(qiáng)掃面,有12例患者腫瘤強(qiáng)化,8例患者不均勻強(qiáng)化。在MRI檢查中,可顯示腫瘤為類圓形,腫瘤部位表現(xiàn)為T1加權(quán)呈低信號(hào)、等信號(hào),T2加權(quán)為高信號(hào)或等信號(hào)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者予以枕下乙狀竇后鎖孔入路進(jìn)行手術(shù),具體方法為：全身麻醉后,予以健側(cè)俯臥位,將患側(cè)乳突暴露,取發(fā)際線內(nèi)靠近乳突根部的最高點(diǎn)做一縱行切口,長(zhǎng)約6cm,使用乳突拉鉤拉開軟組織,在橫竇下與乙狀竇后做一骨窗,將橫突和乙狀竇移形部充分暴露,以橫突下緣為上界,乙狀竇后緣為最外側(cè)界 ,枕骨大孔為下界。隨后將硬腦膜切開,在顯微鏡下將小腦延髓側(cè)池打開后,將腦脊液予以緩慢釋放,小腦塌陷后,使用自動(dòng)牽開器將小腦半球輕緩向后牽開,進(jìn)入腦小橋,充分暴露腫瘤部位。在無血管部位將腫瘤背側(cè)蛛網(wǎng)膜切開,分離瘤體,分離瘤體時(shí)盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整。對(duì)腫瘤周圍的神經(jīng)及血管組織進(jìn)行查看,并予以棉片覆蓋,對(duì)其周圍腦組織、血管及神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。小心將腫瘤及其周圍的三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)及靜脈等進(jìn)行分離,保護(hù)神經(jīng)和巖靜脈。在無血管區(qū)使用電凝刀起開腫瘤包膜,行瘤內(nèi)分塊切除,注意與腦干及周圍神經(jīng)粘連較緊的殘留瘤壁不可過分切除。使用雙極電凝,盡量使用最低功率,小心將腫瘤進(jìn)行分離,最后磨開內(nèi)聽道后壁,切除內(nèi)聽道腫瘤。腫瘤切除后探查切除殘余腫瘤,予以瘤腔止血,沖洗術(shù)腔。嚴(yán)密縫合硬膜,還納骨瓣,以顱骨鎖固定后,逐層縫合。術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng),臨床常有面神受瘤體壓迫出現(xiàn)變扁拉長(zhǎng)情況,因此在術(shù)中需要對(duì)面神經(jīng)仔細(xì)查看,避免對(duì)其造成損傷。另外若出現(xiàn)三叉神與腫瘤壁粘連情況,可使用顯微剪刀將其與腫瘤壁銳性分離。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后臨床治療情況 32例患者中有20例患者行腫瘤全面切除,占比62.5%,12例患者行腫瘤次全切除,占比37.5%；聽力神經(jīng)術(shù)保留25例,占比78.1%,面神經(jīng)解剖保留30例,占比93.8%。

2.2 術(shù)后患者臨床癥狀改善情況 患者頭暈、嘔吐情況在術(shù)后30 d內(nèi)均全部消失,耳鳴及視力下降情況在術(shù)后30 d內(nèi)有顯著恢復(fù),頭痛、面神經(jīng)麻木、身體共濟(jì)失調(diào)等情況均在術(shù)后30 d內(nèi)有效恢復(fù),在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

2.3 患者的術(shù)后并發(fā)癥情況 32例患者均手術(shù)成功,無死亡情況發(fā)生,其中有2例患者出現(xiàn)血腫,1例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染,并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%,3例患者經(jīng)對(duì)癥處理后全部好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是主要起源于聽神經(jīng)鞘,多源于第Ⅷ腦神經(jīng)內(nèi)耳道內(nèi),也可發(fā)自內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底部。臨床多為單側(cè)發(fā)病,少數(shù)患者為雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。聽神經(jīng)瘤為內(nèi)神經(jīng)瘤中常見的一種,占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%,占橋小腦角腫瘤的80%～95%［2］。臨床主要表現(xiàn)為橋小腦綜合征和顱內(nèi)壓增高征。聽神經(jīng)瘤屬于顱內(nèi)良性腫瘤,因此早治療具有較好的預(yù)后效果。

聽神經(jīng)瘤的治療主要是以手術(shù)治療為主,通過手術(shù)對(duì)神經(jīng)瘤進(jìn)行切除,術(shù)后不易復(fù)發(fā),可明顯提高患者術(shù)后的預(yù)后情況。聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù),在臨床有多種入路方式,包括枕下乙狀竇后入路、顱中窩入路、神迷路入路及經(jīng)巖骨乙狀竇前入路等,其中以枕下乙狀竇后入路最為常見。

在傳統(tǒng)的手術(shù)中,骨窗的開口比較大,且術(shù)后不做修復(fù),術(shù)后在顱骨會(huì)形成缺損區(qū)的腔隙,容易出現(xiàn)皮下積液等情況,積液的增多或?qū)е掠材X膜的切口不易愈合,從而形成張力性皮下積液,導(dǎo)致術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。枕下乙狀竇后入路方式可直接利用顱內(nèi)自然間隙到達(dá)橋小腦角區(qū),能夠?qū)⒛[瘤及其周圍的血管神經(jīng)以最大程度暴露,便于分離腫瘤周圍的神經(jīng)阻組織,減少了術(shù)中對(duì)神經(jīng)組織的誤傷,提高了手術(shù)的效果。另外在術(shù)中使用鎖孔技術(shù),可根據(jù)患者的具體情況采用直接的路徑達(dá)到顱內(nèi)病灶部位,使骨窗呈倒三角形,既充分額暴露手術(shù)部位,也使縮小了皮膚切口和骨窗面積,便于手術(shù)的實(shí)施,節(jié)省了開顱和閉顱時(shí)間,而不會(huì)過多暴露干預(yù)周圍的神經(jīng)組織和血管,避免了無效的開顱,將對(duì)周圍血管和神經(jīng)的損傷降到最低,另外骨窗保留了枕骨大孔外側(cè)緣部分,有利于術(shù)后的顱骨穩(wěn)定性,使顱骨的復(fù)位更符合解剖生理學(xué),減少了術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生,可使術(shù)后患者盡快恢復(fù)。在手術(shù)的過程中為了提高操作空間,需要對(duì)腦脊液進(jìn)行引流,來降低顱內(nèi)壓,釋放腦脊液后腫瘤部位即可充分顯露,利于對(duì)腫瘤的切除,減少了不必要的損傷和并發(fā)癥。另外經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路,術(shù)后切口部分的頭發(fā)長(zhǎng)出,使切口比較隱蔽,對(duì)患者的外觀無大的影響。在手術(shù)操作過程中需要注意的是要盡量減少對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)組織和動(dòng)脈血管組織的損傷,避免術(shù)后患者發(fā)生昏迷及死亡等危險(xiǎn)情況,因此在手術(shù)的操作過程中,使用了棉片對(duì)腫瘤周圍的腦組織、血管及周圍神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)［3］。

在本研究中,32例患者均手術(shù)成功,術(shù)后無死亡情況發(fā)生,3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,且經(jīng)對(duì)癥處理后全部好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述,經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔入路治療聽神經(jīng)瘤具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),是顯微切除中、小型聽神經(jīng)瘤一種安全有效的手術(shù)方式。

［1］陳立華,劉運(yùn)生,方加勝,等.聽神經(jīng)瘤枕下乙狀竇后鎖孔入路的臨床探討.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2002,8(1):11-14.

［2］胡軍,鄭大海,惠魯生,等.枕下乙狀竇后鎖孔入路切除聽神經(jīng)瘤的臨床探討.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(10):1156-1157.

［3］袁士博,張學(xué)新,趙敬河,等.聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)探討(附26例總結(jié)).中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(3):38-39.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.013

2016-10-18］

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