吳秀平

福建省立醫(yī)院，福建福州 350001

Orem自理理論在全喉切除術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)中的應(yīng)用

吳秀平

福建省立醫(yī)院，福建福州 350001

目的探討Orem自理理論在全喉切除術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)中的應(yīng)用，以提高患者的自我護(hù)理能力更好地回歸社會。方法對我科于2013年1月～2015年8月收治的36例喉癌患者，在全喉切除術(shù)后運(yùn)用自理理論實(shí)施護(hù)理，包括心理康復(fù)指導(dǎo)、氣管造瘺口護(hù)理、氣道的護(hù)理、語言康復(fù)護(hù)理等護(hù)理措施。結(jié)果36例患者掌握氣管造瘺口護(hù)理，取、放、消毒氣管套管，學(xué)會食管發(fā)音或電子喉發(fā)音進(jìn)行交流，生活自理，定期復(fù)查。結(jié)論Orem自理理論運(yùn)用于全喉切除術(shù)后患者的康復(fù)指導(dǎo)，有利于患者的自理能力和生活質(zhì)量的提高。

Orem自理理論；喉癌；全喉切除術(shù)；康復(fù)指導(dǎo)

Orem自理理論是以需要及問題為中心的理論，由自理理論、自理缺陷、護(hù)理系統(tǒng)理論三部分組成。自理理論包括自理、自理能力、自理體、治療性自理需要、自理需要。強(qiáng)調(diào)護(hù)士的工作在于增進(jìn)患者自我護(hù)理的能力，激發(fā)患者的主觀能動性，使患者從被動接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c護(hù)理。喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占頭頸腫瘤的13.9%，全喉切除術(shù)是目前治療中、晚期喉癌的一種最有效的手段。全喉切除術(shù)后患者喪失了喉的發(fā)音、呼吸及防護(hù)功能，呼吸氣流未經(jīng)鼻、咽部的加濕加溫直接進(jìn)入肺部，導(dǎo)致患者反復(fù)咳嗽，氣道分泌物粘稠、結(jié)痂，人際交往不便，勞動能力受到影響。有文章報道全喉切除術(shù)后出院3個月內(nèi)存在睡眠質(zhì)量差、飲食障礙、社會退縮現(xiàn)象、康復(fù)知識缺乏等方面的問題[1-2]。而且終生留有氣管造瘺口需要長期帶氣管套管，易出現(xiàn)造瘺口感染等并發(fā)癥。Orem自理理論認(rèn)為人有自理的需要，個體的自理能力通過實(shí)踐和學(xué)習(xí)不斷得到發(fā)展，因此對全喉切除術(shù)后患者進(jìn)行造瘺口護(hù)理、氣管套管護(hù)理、語言康復(fù)等方面的康復(fù)指導(dǎo)有助于恢復(fù)術(shù)后患者的自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我科2013年1月～2015年8月對36例喉癌行全喉切除術(shù)患者實(shí)施的康復(fù)指導(dǎo)報道如下。

1 臨床資料

本組36例喉癌患者男34例，女2例，年齡42～84歲，其中聲門上型4例，聲門型29例，聲門下型1例，跨聲門型2例。行單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+全喉16例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+全喉11例，全喉切除術(shù)9例。

2 自理理論的應(yīng)用

在全喉手術(shù)后1～2d患者沒有自理能力，根據(jù)完全補(bǔ)償系統(tǒng)，要求護(hù)士滿足患者的所有需要，如病情觀察、氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、翻身拍背、鼻飼護(hù)理等；手術(shù)后3d患者有一定的自理能力，根據(jù)部分補(bǔ)償系統(tǒng)，護(hù)士提供各種專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，如鼓勵患者起床活動，指導(dǎo)家屬拍背、告知患者及其家屬管路滑脫的預(yù)防等。手術(shù)后5d支持教育系統(tǒng)，通過對患者自理能力的評估，向患者及家屬提供咨詢，指導(dǎo)與教育，幫助患者學(xué)習(xí)自我護(hù)理，如講解示范氣管造瘺口護(hù)理、氣道濕化、氣管套管護(hù)理、鼻飼飲食護(hù)理等。

2.1 心理康復(fù)指導(dǎo)

失去語言交流能力是全喉切除術(shù)后患者最不能接受的現(xiàn)實(shí)，由于無法用語言表達(dá)自己的意愿，與外界溝通障礙，因此常表現(xiàn)情緒低落、悲觀、煩躁、易怒，本組病例中有3例患者在出院初期在家里摔壞電話、手機(jī)。護(hù)士長、護(hù)士洞察到術(shù)后患者內(nèi)心的焦慮、抑郁應(yīng)及時與其家屬、醫(yī)療組主任溝通，加強(qiáng)巡視多關(guān)心、安慰患者，常常介紹術(shù)后復(fù)查的全喉患者及家屬來病房串門交流，可以建立微信等聯(lián)系方式。提供給患者真實(shí)和客觀的信息，比空洞的安慰性語言更能與患者建立起相互信任的關(guān)系，更有利于患者主動參與治療護(hù)理過程，最大限度恢復(fù)其自理能力[3-4]。全喉切除術(shù)后患者因工作受到影響，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，得到家庭成員和社會成員的關(guān)心與支持，對術(shù)后患者的生存質(zhì)量有重大的影響。1例患者家屬擔(dān)心會被傳染，不愿與患者同桌吃飯，不讓患者接觸他的孫子，導(dǎo)致他生不如死，后悔做全喉手術(shù)變成廢人，偏執(zhí)易怒溝通困難。手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士多次耐心安慰患者積極聯(lián)系患者家屬，勸導(dǎo)家屬轉(zhuǎn)變對喉癌疾病知識錯誤的認(rèn)知，緩解家庭恐懼的紛圍，幫助患者回歸家庭和社會。

2.2 氣管造瘺口護(hù)理

指導(dǎo)患者及其家屬觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫、破潰、新生物等，用生理鹽水擦凈造瘺口處痰液再用75%酒精消毒，每天更換喉墊保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥。氣管造瘺口應(yīng)覆蓋潔凈雙層紗布或棉布，以防灰塵、異物、細(xì)菌侵入，沐浴時防止臟水進(jìn)入氣管造瘺口內(nèi)，避免到人群集中的地方以防交叉感染。

2.3 氣道的護(hù)理

全喉切除術(shù)后一項重要的自我護(hù)理技能就是氣道護(hù)理，為幫助患者及其家屬掌握保持氣道通暢的方法，責(zé)任護(hù)士在手術(shù)5天后逐步進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，教會患者及其家屬每次清洗氣管套管后煮沸消毒30min每天2次，分泌物多時應(yīng)增加清洗消毒次數(shù)，以防痰液結(jié)痂，痰液粘稠時可用滅菌注射用水+沐舒坦氣管內(nèi)滴藥或霧化以濕化氣道，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵多活動，有利于痰液咳出，減少肺部感染[5-6]。護(hù)士在患者出院當(dāng)天“考核”患者或家屬是否已掌握取放、清洗消毒內(nèi)套管，再次給予強(qiáng)化指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方，鼓勵患者對著鏡子學(xué)習(xí)吸痰、取放內(nèi)套管、氣管內(nèi)滴藥等自我護(hù)理技巧，出院后電話隨訪，本組有26例患者掌握自我吸痰、取放、清洗氣管套管、氣管內(nèi)滴藥，余由家屬完成。動員有條件患者家中備吸引器，為預(yù)防造瘺口狹窄，術(shù)后半年內(nèi)須每天戴氣管套管，半年后造瘺口愈合良好白天不戴套管，晚上睡前戴上，2年后在氣管造瘺口固定后可以不戴氣管套管。

2.4 語言康復(fù)指導(dǎo)

全喉切除術(shù)后最主要和最直接的影響是語言交流能力的喪失，護(hù)士在實(shí)施護(hù)理過程中應(yīng)把握重點(diǎn)，理解患者喉切除后的悲哀，適時提供信息支持，幫助其盡快恢復(fù)語言功能。術(shù)后沒有學(xué)習(xí)發(fā)音重建時，告知患者用手勢、圖片、寫字板等進(jìn)行溝通交流，說明出院后通過食管發(fā)音訓(xùn)練或使用電子喉可以獲得一定的語言交流能力。據(jù)統(tǒng)計，近年來我國接受食管發(fā)聲培訓(xùn)的無喉患者越來越多，在全喉切除術(shù)患者中，約有80%～90%的人都可以經(jīng)過培訓(xùn)，重新恢復(fù)說話的能力[7-9]。護(hù)士依據(jù)患者及其家屬文化背景，指導(dǎo)其通過百度網(wǎng)站輸入關(guān)鍵詞“食管發(fā)音訓(xùn)練”，可以觀看訓(xùn)練視頻、食管發(fā)音訓(xùn)練方法步驟以學(xué)習(xí)食管發(fā)音。目前電子喉品種多，其發(fā)出的聲音雖然有些變形，但簡單易學(xué)，可增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。本組有29例學(xué)習(xí)食管發(fā)音，7例用電子喉發(fā)音。

2.5 飲食指導(dǎo)

繼續(xù)采用輔助教育的護(hù)理方法，由患者完成自理需要，全喉切除術(shù)后放置鼻飼管12～14d，在拔除鼻飼管前選擇糊狀的半固體食物如蛋糕、爛面條、香蕉等，吞咽順暢無嗆咳即可拔除鼻飼管，拔管后仍需進(jìn)糊狀或團(tuán)狀食物，對味覺及嗅覺下降，食欲下降、食欲不振的患者應(yīng)少量多餐，改善食物烹調(diào)方法增進(jìn)食欲，提高機(jī)體免疫力。進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽，防止嗆咳。飲食清淡營養(yǎng)易消化，禁煙、酒、辛辣刺激性物。

2.6 復(fù)查指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及家屬出院后定期隨診復(fù)查，前半年每月隨診1次，以后按醫(yī)囑復(fù)診。教會患者自檢方法如頸部捫診查看頸部淋巴結(jié)有無腫大，套管脫出的緊急處理方法。如出現(xiàn)呼吸困難、切口大量血液涌出，咳嗽時痰中帶血及時到醫(yī)院就診。

2.7 日常生活指導(dǎo)

注意個人衛(wèi)生，保暖預(yù)防感冒，外出時用喉罩或潔凈棉布恰當(dāng)掩飾氣管造口以減少周圍人好奇對患者的心理壓力。保證充足的睡眠，根據(jù)體力恢復(fù)情況，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，可以建立患者之間的聯(lián)系溝通有利于經(jīng)驗的借鑒。參與家務(wù)勞動或輕松的工作以轉(zhuǎn)移注意力。

3 討論

臨床護(hù)理實(shí)踐需要護(hù)理理論作為指導(dǎo)，自理理論認(rèn)為自理是人的生存需要，人是一個有自理能力的自理體，健康狀況影響個體的自理活動和自理能力[10-12]，護(hù)士作為促進(jìn)康復(fù)者和教育者應(yīng)幫助有自理缺陷的患者恢復(fù)自理能力。喉癌患者在全喉切除術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血、疼痛、各種引流管等導(dǎo)致生活不能自理，護(hù)士根據(jù)患者的自理需要采取不同的護(hù)理措施，將自理理論中的3種護(hù)理方法：完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及輔助教育系統(tǒng)，運(yùn)用到對喉癌全喉切除術(shù)后患者的護(hù)理實(shí)踐，由護(hù)士幫助完成患者的自理需要、傳授給患者所缺乏的護(hù)理知識和自我護(hù)理技能。據(jù)調(diào)查有93.3%和100%的喉癌患者對手術(shù)后語言交流方式及出院后康復(fù)指導(dǎo)方面的健康教育有需求[13-15]。因此對36例喉癌全喉切除術(shù)后患者的康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施個性化的康復(fù)護(hù)理，鼓勵、訓(xùn)練、幫助其提高自我照顧的能力，特別是氣管造瘺口護(hù)理、氣道護(hù)理、語言康復(fù)護(hù)理、復(fù)查指導(dǎo)，增進(jìn)患者自我護(hù)理的主觀能動性，增強(qiáng)患者主動參與意識，減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理壓力，提高患者的生活質(zhì)量，同時也提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

[1] 曾長娟，席淑新，鄒敏，等.男性喉癌患者喉切除出院初期生活狀況的質(zhì) 性研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2015，32（12）：10-13.

[2] 馮莉梨.用Orem自理模式提高喉癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（33）：5207-5208.

[3] 史小利，史秀寧，何福琴，等.自理理論在喉癌術(shù)后病人護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究雜志，2002，16（1）：6-7.

[4] 徐霞，王玲，蔣蔚，等.延續(xù)性護(hù)理對全喉切除術(shù)患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（10）：928-929.

[5] 孫穎，席淑新，吳沛霞，等.全喉切除術(shù)后病人的語言康復(fù)護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究雜志，2013，27（5）：1409-1412.

[6] 周永靑，尚耀東，李曉明，等.無喉者語言交流能力的初步調(diào)查[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2003,11（4）：249-251.

[7] 許瑾.喉癌行全喉切除患者的出院康復(fù)指導(dǎo)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究雜志，2011，8（13）：125-126.

[8] 閻妍，田楊琴，斯春玲.自理理論在糖尿病患者中的臨床應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（9）：42-44.

[9] 馮梅，蔣文慧.冠心病病人自我管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究雜志，2012，26（4）：865-867.

[10] 李翱喆，馮坤.自理理論在喉癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用體會[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)雜志，2015，22（5）：637-639.

[11] 樊兵，許海云，黃芳.老年喉癌患者全喉切除術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,19（28）：1772-1773.

[12] 李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2009：188-193.

[13] 歸純漪，姚旭瑩.全喉切除術(shù)后患者的院外[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（4）：356-357.

[14] 徐學(xué)青.全喉切除術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9（9）：505.

[15] 張淑華.健康教育干預(yù)應(yīng)用于喉切除術(shù)后患者的效果分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008，31（1）：72.

Application of Orem's self-care theory in recovery nursing of patients after totallaryngectomy

WU Xiuping
Department of Otorhinolaryngology,Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo explore the application of Orem's self-care theory in recovery nursing of patients after totallaryngectomy, to improve self-care ability of patients, and better return to society.MethodsThe self-care theory was applicated in recovery nersing of 36 patients with totallaryngection in our ward from January 2013 to August 2015,including psychological nursing, tracheal stoma nursing, airway nursing, language rehabilitation training and so on.ResultsAll the patients got to tracheal stoma nursing, took out and put in tracheal tube, learned to esophageal pronunciation or electronic larynx to communication, look after thire-self,check-up regularly.ConclusionOrem's self-care theory as the recovery guide of patients with totallaryngection is beneficial to promote self-care ability of patients and quality of life.

Self-care theory;Laryngealcarcinoma;Totallaryngectomy;Recovery nursing

R473.73

B

2095-0616（2016）21-121-03

2016-09-06）