潘廣義

遼寧省莊河市中醫(yī)醫(yī)院外一科，遼寧莊河 116400

320例保膽取石患者結(jié)石復(fù)發(fā)的原因分析

潘廣義

遼寧省莊河市中醫(yī)醫(yī)院外一科，遼寧莊河 116400

目的分析和總結(jié)320例保膽取石患者結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因，為降低手術(shù)患者結(jié)石復(fù)發(fā)提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)我院2013年7月～2015年7月收治的320例采用保膽取石術(shù)治療的膽結(jié)石患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。并對(duì)患者的生活習(xí)慣、結(jié)石數(shù)量、疾病史等相關(guān)影響因素進(jìn)行分析總結(jié)，明確導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要影響因素。結(jié)果320例患者術(shù)后一年內(nèi)有29例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.06%。引起結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因有結(jié)石數(shù)量較多、結(jié)石直徑小、膽石癥家族遺傳史、膽道梗阻、膽總管狹窄、十二指腸乳頭狹窄、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作次數(shù)過(guò)多、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不節(jié)等。結(jié)論保膽取石患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，膽總管、十二指腸或乳頭狹窄、結(jié)石數(shù)量較多、膽石癥家族遺傳史、結(jié)石直徑、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作次數(shù)過(guò)多、不良生活習(xí)慣等因素都會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。所以在手術(shù)治療時(shí)要減少經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作次數(shù)，對(duì)于存在狹窄的膽石癥患者要保證完全清除細(xì)小結(jié)石，術(shù)后對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，定期復(fù)查，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

保膽取石；膽石癥；結(jié)石復(fù)發(fā)；主要原因

隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，膽石癥的發(fā)病率逐年增高。手術(shù)治療是膽石癥的主要治療方法，膽囊切除術(shù)對(duì)結(jié)石的清除率高，但是膽囊切除后對(duì)患者的生理功能有干擾，不能正常分泌膽汁，對(duì)患者的消化功能有影響[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡的應(yīng)用逐漸增多，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、對(duì)生理功能干擾少、患者的恢復(fù)時(shí)間短的特點(diǎn)。保膽取石術(shù)在膽石癥的治療中發(fā)揮著重要作用，其治療效果得到了廣大患者的肯定。有關(guān)保膽取石術(shù)的研究結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)患者術(shù)后越有10%左右的復(fù)發(fā)率，結(jié)石復(fù)發(fā)不僅給患者帶來(lái)了巨大的痛苦，而且容易讓人們對(duì)保膽取石術(shù)的效果產(chǎn)生懷疑[2]。引起結(jié)石復(fù)發(fā)有主客觀原因，明確結(jié)石復(fù)發(fā)的主要影響因素對(duì)提高結(jié)石復(fù)發(fā)的防治能力、提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確度、治療方案的選擇具有重要作用。本研究就保膽取石患者結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因進(jìn)行探討，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對(duì)象為我院2013年7月～2015年7月收治的320例采用保膽取石術(shù)治療的膽結(jié)石患者，其中男180例，女140例，年齡16～60歲，平均（41.5±4.5）歲。

1.2 研究方法

對(duì)所有患者進(jìn)行為期一年的隨訪，觀察記錄1年內(nèi)患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況，以超聲檢查結(jié)果顯示有結(jié)石為準(zhǔn)。對(duì)所有患者的進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)，對(duì)患者的一般情況（性別、年齡）、家族遺傳史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、結(jié)石數(shù)量及大小、體重指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄。并用超聲探測(cè)儀檢查患者的膽總管直徑、十二指腸乳頭直徑，明確患者是否存在膽總管狹窄、十二指腸乳頭狹窄。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1年隨訪結(jié)果顯示，320例患者中有29例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.06%。膽道梗阻、膽總管狹窄、十二指腸乳頭狹窄、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作次數(shù)過(guò)多占所有結(jié)石復(fù)發(fā)患者總數(shù)的比例較高，是引起復(fù)發(fā)的主要原因，具體情況見(jiàn)表1。

表1 保膽取石患者結(jié)石復(fù)發(fā)的原因

3 討論

保膽取石術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜，治療方式復(fù)雜，給患者帶來(lái)了巨大的痛苦。結(jié)石復(fù)發(fā)患者常合并有多種危險(xiǎn)因素，手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后護(hù)理工作、患者的生活習(xí)慣、體質(zhì)量、年齡、膽道疾病與結(jié)石的復(fù)發(fā)有密切關(guān)系[3-6]。本文中29例復(fù)發(fā)患者中40～60歲的患者的復(fù)發(fā)率明顯高于低于40歲的患者，說(shuō)明年齡越大的患者復(fù)發(fā)概率越高。這主要是因?yàn)槟挲g越大的患者體內(nèi)結(jié)石生存時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石會(huì)對(duì)膽囊產(chǎn)生炎性刺激。隨著結(jié)石的逐漸增大對(duì)膽囊結(jié)構(gòu)、功能的損傷性就越強(qiáng)。且手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。29例患者中女性患者有18例，明顯多于男性患者，主要與女性患者的體質(zhì)、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。但是本次觀察的范圍還比較局限，相關(guān)報(bào)道研究顯示性別與結(jié)石復(fù)發(fā)的直接關(guān)系不大。結(jié)石的形成與飲食密切相關(guān)，手術(shù)清除了膽結(jié)石，但不排除有遺留細(xì)小泥沙。術(shù)后患者經(jīng)常食用油膩、質(zhì)地堅(jiān)硬、高脂肪、高膽固醇的食物導(dǎo)致膽固醇含量增加，食物難以消化，形成結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。所以飲食不節(jié)是引起結(jié)石的常見(jiàn)因素，結(jié)石患者術(shù)后應(yīng)合理飲食，減少高膽固醇食物的攝入，合理膳食。多數(shù)結(jié)石可以在體內(nèi)移動(dòng)，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的患者胃腸道功能更好，消化力更強(qiáng)，可以自行排出細(xì)小的結(jié)石、泥沙。缺乏運(yùn)動(dòng)就會(huì)使患者的消化能力減弱，為結(jié)石提供生長(zhǎng)的溫床，容易復(fù)發(fā)。具有膽石癥家族遺傳史的患者因其基因中存在容易生成結(jié)石的因素，所以結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯大于無(wú)家族遺傳史的患者。對(duì)于有家族遺傳的膽石癥患者，應(yīng)從生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣上加以預(yù)防，避免因個(gè)體因素誘發(fā)結(jié)石。體重指數(shù)越大的患者脂肪厚、術(shù)后殘留結(jié)石的可能性大，結(jié)石復(fù)發(fā)率越高[8]。表1中結(jié)石數(shù)量超過(guò)10枚的患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，主要與膽汁中膽固醇含量高、施術(shù)過(guò)程中容易殘留結(jié)石有關(guān)。結(jié)石直徑低于8mm的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于結(jié)石直徑較大的患者，結(jié)石直徑小容易隱藏在膽囊黏膜內(nèi)，不能完全被清除，引起復(fù)發(fā)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰管造影操作次數(shù)越多的患者復(fù)發(fā)率越高，多次胰管插管會(huì)損傷膽囊黏膜，引發(fā)胰腺炎、乳頭水腫，使膽汁不能正常排泄，產(chǎn)生炎癥，形成結(jié)石。患者有SOD綜合征時(shí)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性明顯增加，所以在手術(shù)過(guò)程中，要盡量減少胰管造影操作次數(shù)，對(duì)直徑較大的結(jié)石進(jìn)行一次性完整取石，對(duì)細(xì)小的、位置隱匿的結(jié)石要準(zhǔn)確探查，避免殘留結(jié)石。

本研究通過(guò)對(duì)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽道梗阻、膽總管狹窄、十二指腸乳頭狹窄是引起結(jié)石復(fù)發(fā)的主要病理性因素。膽管內(nèi)壓力過(guò)大、膽管壁彈性減弱、位于膽管下段的細(xì)小結(jié)石都會(huì)引起膽道梗阻，保膽取石術(shù)對(duì)患者的生理功能有一定影響，患者的恢復(fù)情況不佳時(shí)就會(huì)形成膽道梗阻。膽道梗阻就會(huì)導(dǎo)致膽管成角變大，延長(zhǎng)膽汁排空時(shí)間，使膽汁在體內(nèi)積聚，形成結(jié)石。膽總管狹窄主要因手術(shù)、外傷、慢性炎癥引起，手術(shù)對(duì)膽道有直接的創(chuàng)傷，術(shù)后容易引起膽管狹窄。結(jié)石摘除前膽管內(nèi)常常存在不同程度的炎癥，容易導(dǎo)致膽管壁增厚，出現(xiàn)纖維組織增生。膽管狹窄會(huì)減緩膽汁的正常排泄速度，升高膽管內(nèi)壓力，使膽汁淤積，引發(fā)感染，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。且吸煙飲酒、吸毒都會(huì)刺激胃腸道，導(dǎo)致膽總管過(guò)度擴(kuò)張，加重病情。術(shù)后患者應(yīng)清淡飲食，食用膽固醇含量低的食物，少食用動(dòng)物內(nèi)臟、不暴飲暴食。術(shù)后半年患者的膽管彈性、功能基本恢復(fù)正常，在此期間進(jìn)行檢查可以準(zhǔn)確探查膽管直徑，明確患者是否存在膽管狹窄，提高對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防能力。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)可以有效的降低膽管壓力，抑制膽管的過(guò)度擴(kuò)張，解決膽管狹窄的問(wèn)題，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。十二指腸乳頭部呈菱形，結(jié)構(gòu)薄弱，腸管內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)會(huì)增加Oddi括約肌的收縮力，使腸壁向外突出，壓迫膽囊管，導(dǎo)致十二指腸功能異常，導(dǎo)致食物堆積，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，引起十二指腸或膽總管狹窄。十二指腸乳頭狹窄時(shí)Oddi括約肌不能對(duì)膽汁排泄進(jìn)行調(diào)節(jié)，容易出現(xiàn)膽汁反流，使膽汁受到污染，膽汁主要成分析出后沉淀為結(jié)石。所以，十二指腸乳頭狹窄是導(dǎo)致保膽取石術(shù)術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。對(duì)十二指腸乳頭狹窄切開(kāi)后容易生成大量纖維組織，形成瘢痕，出現(xiàn)再次狹窄現(xiàn)象。電刀反復(fù)進(jìn)出會(huì)損傷黏膜，加速瘢痕組織增生速度，增加結(jié)石復(fù)發(fā)率。

保膽取石手術(shù)對(duì)患者的生理功能干擾少，保留了患者的膽囊功能，療效安全可靠。但是術(shù)后任然存在復(fù)發(fā)的情況，本文觀察結(jié)果在一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為9.06%。明確結(jié)石復(fù)發(fā)因素對(duì)降低結(jié)石復(fù)發(fā)率、提高對(duì)膽石癥的防治能力有重要作用。膽總管狹窄、膽道梗阻、十二指腸乳頭狹窄、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作次數(shù)過(guò)多、結(jié)石數(shù)量較多、結(jié)石直徑小、膽石癥家族遺傳史、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不節(jié)與結(jié)石復(fù)發(fā)有明顯的相關(guān)性。在施術(shù)過(guò)程中要對(duì)患者的膽道情況、結(jié)石數(shù)量進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查，減少侵入性操作。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行健康教育，引導(dǎo)患者定時(shí)復(fù)查，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。

[1] 林擎天，李國(guó)富，王豐功，等.保膽取石手術(shù)的療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：197-199.

[2] 周東海，劉京山，趙期康，等.保膽取石手術(shù)對(duì)膽囊收縮功能影響的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（5）：454-457.

[3] 潘新民，趙雪峰，朱智勇，等.腹腔鏡保膽取石手術(shù)57例臨床分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35（1）：47-48.

[4] 何玉春，姚立鵬，李慧敏，等.膽囊皺襞對(duì)保膽取石手術(shù)患者康復(fù)效果的影響[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（2）：291-294.

[5] 宮曉光.膽囊功能的界定與腔鏡保膽取石手術(shù)的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（10）：1112-1114.

[6] 張誠(chéng)，楊玉龍，吳萍，等.壺腹周圍疾病對(duì)內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)療效的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（11）：1180-1183.

[7] 李茂林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，36（35）：49-51.

[8] 高金亭，繆丁丁，程新生，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術(shù)治療合并肝硬化膽囊結(jié)石的療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（7）：741-744.

[9] 駱助林，陳理國(guó)，田伏洲，等.保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素及長(zhǎng)期隨訪分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（21）：2471-2473.

[10] 劉愛(ài)華，胡占升.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（2）：67-68.

[11] 孫斌.多鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)老年患者膽囊功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（22）：5743-5744.

[12] 駱助林，陳理國(guó)，苗建國(guó)，等.口服滔羅特預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：166-168.

[13] 駱助林，田伏洲，陳理國(guó)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石對(duì)比分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（6）：639-641.

[14] 周海軍，陳炳榮，沈彬，等.合并膽囊壁間結(jié)石保膽取石術(shù)后近期療效評(píng)價(jià)[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（5）：380-382.

[15] 沈巍.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21（8）：429-431.

Causes analysis of 320 cases of patients with gall stone patient stone recurrence

PAN Guangyi

Department of Surgery, Zhuanghe City Chinese Medicine Hospital, LiaoNing, Zhuanghe 116400, China

ObjectiveTo analyze and summery the main cause of 320 cases of patients with gall stone patient stone recurrence, and to provide experience for reference to reduce surgical experience stone recurrence.Methods320 cases of patients with gallstone treated with gallbladder stone cured in our hospital from July 2013 to July 2015 were given one year follow-up to observe and record the recurrence of stones. living habits, the number of stones, disease history, and others were analyzed and summarized to make clear the main factors leading to stone recurrence.ResultsAmong the 320 cases of patients, there were 29 cases of recurrence within one year, and the recurrence rate was 9.06%. The main causes of stone recurrence were more number of stones, small stones diameter, family history of cholelithiasis, biliary obstruction, common bile duct stricture, duodenal stenosis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography excessive number of operations, lack of exercise, diet and so on.ConclusionCholelithotomy postoperative is easy to relapse. The common bile duct, duodenal papilla, or stenosis, the number of large stones, gallstones family history, stone diameter, endoscopic retrograde cholangiopancreatography operating too many times, bad habits, and other factors all lead to stone recurrence. So, in the surgical treatment, it is necessary to reduce the endoscopic retrograde cholangiopancreatography number of operations. For the presence of stenosis in patients with cholelithiasis, it is important to ensure complete removal of small stones, to strengthen health education for patients postoperative, to guide patients to develop healthy living habits and regular review, and to reduce stone recurrence rate.

Paul gall stone; Cholelithiasis; Recurrence of stones; Main reason

R657.42

B

2095-0616（2016）21-211-03

2016-08-13）