張廣平　李　偉　陳　龍

四川宜賓市第一人民醫(yī)院骨二科 　宜賓　644000

?

胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)原因及處理

張廣平李偉陳龍

四川宜賓市第一人民醫(yī)院骨二科 宜賓644000

【摘要】目的探討胸腰椎后路術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)原因及處理對策。方法選取2010-08—2014-08在我院行胸腰椎后路手術(shù)的患者320例，對其中發(fā)生腦脊液漏的患者進(jìn)行處理。結(jié)果320例患者中發(fā)生腦脊液漏14例，經(jīng)術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)處理，均在術(shù)后3～12 d內(nèi)拔出引流管，術(shù)后2周內(nèi)均拆除縫線，傷口恢復(fù)良好，無顱內(nèi)感染。結(jié)論對于腦脊液漏重點(diǎn)在于預(yù)防，術(shù)中對硬脊膜的嚴(yán)密縫合等修補(bǔ)措施十分關(guān)鍵，術(shù)后體位的保持、傷口的清潔、引流結(jié)合合理使用抗生素等措施是防治腦脊液漏簡單有效的方法。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎后路手術(shù)；腦脊液漏；原因；處理對策

脊柱手術(shù)后腦脊液漏是較為常見且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷的發(fā)生率占0.6%～7.4%，由此造成腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%～9.37%。由于手術(shù)過程中硬膜損傷或術(shù)后各種原因?qū)е碌哪X脊液壓力過高，導(dǎo)致硬脊膜破裂，造成腦脊液通過硬脊膜裂口流出，出現(xiàn)腦脊液漏[1]。患者多表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者發(fā)生肢體麻木，甚至顱內(nèi)感染，嚴(yán)重威脅患者的生命[2]。本文通過對在我院行胸腰椎后路手術(shù)的患者320例進(jìn)行分析，探討腦脊液漏發(fā)生的相關(guān)原因及處理對策，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-08—2014-08在我院行胸腰椎后路手術(shù)的患者320例，14例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)生率4.38%，男9例，女5例，年齡28～61歲，平均(45.8±6.8)歲。320例手術(shù)患者中腰椎間盤突出74例，4例(5.41%)出現(xiàn)腦脊液漏，腰椎骨折患69例，3例(4.35%)出現(xiàn)腦脊液漏，胸椎骨折患者64例，3例(4.69%)出現(xiàn)腦脊液漏，腰椎管狹窄患者52例，2例(3.85%)出現(xiàn)腦脊液漏，腰椎滑脫患者61例，2例(3.28%)出現(xiàn)腦脊液漏。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，4例硬脊膜破裂為骨折碎塊所致，3例由于腰椎后縱韌帶與硬脊膜粘連，在顯露椎間盤時(shí)導(dǎo)致的硬脊膜撕裂，3例由于黃韌帶與硬脊膜粘連，分離時(shí)導(dǎo)致硬脊膜撕裂，4例為隱形腦脊液漏。

1.2術(shù)中腦脊液漏處理對于術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的10例患者，及時(shí)進(jìn)行處理，采取頭低腳高位，減少腦脊液的外流。仔細(xì)觀察硬腦膜破損位置，對于破裂口較大的傷口，術(shù)中嚴(yán)密縫合，可采用6-0的鋒線進(jìn)行間斷縫合，待觀察無腦脊液外漏后，在硬膜外放置明膠海綿，加之生物蛋白膠涂抹。對于破裂口較小或難以尋找到破裂口的患者，可用明膠海綿加生物蛋白覆蓋，之后嚴(yán)密縫合肌肉、筋膜等組織。對于硬脊膜破損較大的患者，根據(jù)情況可在髂骨處取一深筋膜片縫合與硬脊膜裂口處，再進(jìn)行明膠海綿與生物蛋白的覆蓋。

1.3術(shù)后腦脊液漏處理本研究中4例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，而術(shù)后卻有發(fā)現(xiàn)，對于此類患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即告知患者去枕俯臥位，保持頭低腳高，減少腦脊液的繼續(xù)外流。另外，患者切口輔料要保持清潔干燥，操作中嚴(yán)格無菌操作，并進(jìn)行加壓包扎，而引流的負(fù)壓立即改為常壓引流。在全身治療上，使用能夠通過血腦屏障的抗生素，避免顱內(nèi)感染，此外，給予止咳、化痰及通便等治療，防止因咳嗽、大便時(shí)腹內(nèi)高壓造成顱內(nèi)高壓增加腦脊液的外流。水電解質(zhì)補(bǔ)充方面，對患者適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，以便促進(jìn)患者傷口的愈合，對患者傷口的換藥要頻繁，并適當(dāng)延長患者引流管拔管的時(shí)間，若患者術(shù)后滲出液較多，可適當(dāng)延長7～14 d拔管。

2結(jié)果

320例患者中14例存在腦脊液漏，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后的處理均痊愈，根據(jù)每24 h引流量低于50 mL的標(biāo)準(zhǔn)，14例患者均在3～12 d內(nèi)拔出引流管，平均5.38 d；術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的患者拔管時(shí)間(4.67 d)明顯短于隱形腦脊液漏患者(7.64 d)?；颊咝g(shù)后2周內(nèi)均已拆除縫線，傷口恢復(fù)良好，無顱內(nèi)感染的出現(xiàn)。隨訪3～9個(gè)月，無患者出現(xiàn)遲發(fā)型顱內(nèi)感染或再次發(fā)生腦脊液漏。

3討論

脊柱外傷或手術(shù)均可造成患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，是脊柱手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，由于腦脊液的外流，造成患者顱內(nèi)低壓，致使患者出現(xiàn)頭痛、頭暈，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，甚至?xí)蚰X脊液的外流，造成逆行性的顱內(nèi)感染，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3-4]。因此，對于脊柱手術(shù)中或術(shù)后發(fā)生腦脊液漏應(yīng)當(dāng)十分重視，并采取措施進(jìn)行加以應(yīng)對。

3.1腦脊液漏的原因研究顯示[5]，腦脊液漏發(fā)生的原因主要有3個(gè)方面：(1)術(shù)中操作所致腦脊液漏、外傷所致腦脊液漏以及不明原因的腦脊液漏。(2)手術(shù)中操作導(dǎo)致腦脊液漏有多種原因，胸腰椎骨折患者復(fù)位時(shí)，骨折斷端刺破硬脊膜；黃韌帶、后縱韌帶等與硬脊膜粘連，術(shù)中分離時(shí)用力較大導(dǎo)致硬脊膜撕裂；椎板切除后，殘余銳利骨邊緣損傷硬脊膜；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)導(dǎo)致等多個(gè)方面均可導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后發(fā)生腦脊液漏[6]。(3)對于外傷所致的患者，主要是由受傷時(shí)的暴力造成硬脊膜撕裂或被碎骨塊劃破，發(fā)生腦脊液漏。對于不明原因的腦脊液漏，原因不明確，推測可能與硬脊膜發(fā)育不良、變性有關(guān)，或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者活動導(dǎo)致的腦脊液漏[7]。

3.2腦脊液漏的預(yù)防措施對于即將進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡量做好腦脊液漏的預(yù)防措施，做到防患于未然，患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中保持良好的視野，止血恰當(dāng)，術(shù)野清晰。術(shù)者在進(jìn)行剝離硬脊膜時(shí)要格外小心，可應(yīng)用腦棉保護(hù)硬脊膜；另外，在行減壓手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將骨面修整齊，椎管壁光滑，防止銳利斷劃破硬脊膜。一切操作必須仔細(xì)輕柔，先處理神經(jīng)受壓較輕的部位，受壓最重的部位最后處理[8]。

3.3腦脊液漏的處理措施腦脊液外漏多是由于硬脊膜的損傷所致，因此，對于發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的患者，術(shù)中及時(shí)進(jìn)行硬脊膜的縫合十分必要，縫合后加以明膠海綿及生物蛋白有利于術(shù)后止血，且能夠促進(jìn)硬脊膜的生長。另有研究顯示[9]，對患者使用引流管安全有效，能夠有效防止術(shù)后腦脊液囊腫、血腫的形成，也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者是否出現(xiàn)腦脊液漏。然而，由于引流管引流時(shí)間過長，使得大量腦脊液外流，易造成顱內(nèi)低壓，不利于患者的恢復(fù)，因此，患者術(shù)后適當(dāng)?shù)难娱L引流，可減少腦脊液壓力。當(dāng)然，對于腦脊液漏的患者，體位的保持十分重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，盡量使患者保持頭低腳高位能夠明顯減少腦脊液的外流。此外，有效的通便、緩解咳嗽等方式能夠避免腹腔壓力的增加，以免引起腦脊液壓力的增高，可一定程度上緩解腦脊液漏的加重。在水電解質(zhì)方面，適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)補(bǔ)充能夠提高患者的自愈能力，促進(jìn)患者的傷口恢復(fù)。

綜上，對于腦脊液漏重點(diǎn)在于預(yù)防，術(shù)中對硬脊膜的嚴(yán)密縫合等修補(bǔ)措施十分關(guān)鍵，術(shù)后體位的保持、傷口的清潔、引流結(jié)合合理使用抗生素等措施是防治腦脊液漏簡單有效的方法。

4參考文獻(xiàn)

[1]雙峰，唐家廣，侯樹勛. 多節(jié)段胸腰椎骨折后路椎弓根螺釘內(nèi)固定療效[J]. 西南國防醫(yī)藥，2014，24(4)：400-402.

[2]李洋，陸永剛，張輝. 胸腰椎后路手術(shù)腦脊液漏的原因及對策[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(3)：276-277.

[3]Walker JB，Harkey HL，Buciuc R. Percutaneous placement of an external drain of the cisterna magna using interventional magnetic resonance imaging in a patient with a persistent cerebrospinal fluid fistula： technical case report[J]. Neurosurgery，2008，63(2)：375.

[4]張奎渤，陳濤，郭遠(yuǎn)清. 胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2013，34(6)：986-990.

[5]張立志. 椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折后路手術(shù)中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30(12)：987-989.

[6]李建新，陳曉隴，李海生. 椎旁肌間隙入路在胸腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用骨科雜志，2013，19(9)：818-820.

[7]Gressot LV，Mata JA，Luerssen TG，et al. Surgical treatment of congenital thoracolumbar spondyloptosis in a 2-year-old child with vertebral column resection and posterior-only circumferential reconstruction of the spine column： case report[J]. J Neurosurg Pediatr，2014，12(7)：1-7.

[8]陳榮春，陳云生，游輝. 中心靜脈導(dǎo)管置管引流聯(lián)合腰圍加壓治療老年人胸腰椎后路術(shù)后腦脊液漏[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(27)：3 418-3 420.

[9]王恒龍，朱劍，王志剛. 胸腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的防治[J]. 中國藥物與臨床，2011，11(6)：728-729.

(收稿2015-01-12)

The reasons and managements of cerebrospinal fluid leakage secondary to posterior thoracic and lumbar spinal surgery

ZhangGuangping,LiWei,ChenLong

SecondDepartmentofOrthopaedics,YibinFirstPeople'sHospitalofSichuanProvince,Yibin644000,China

【Abstract】Objective To investigate the reason and surgical management of postoperative cerebrospinal fluid leakage in spinal surgeries. Methods A retrospective research was designed and 320 patients with complete data who underwent posterior thoracic and lumbar spinal surgery between August 2010 and August 2014 in our hospital were selected.Results Cerebrospinal fluid leakage occurred in 14 cases of 320 patients. Through the corresponding treatment in and after the operation, all the patients recovered well. The drainage catheters were removed within 3-12 days. Two weeks after the operation, all patients' suture was removed and the superficial wound recovered well. And there was no central nervous system infection occurred. Conclusion We should focus on the prevention of cerebrospinal fluid leakage. It is critical to tightly suture the endorachis during the operation. The maintenance of body position, keeping the incision clean, full drainage with proper use of antibiotics is safe and effective method for the prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage.

【Key words】Posterior thoracic and lumbar spinal surgery; Cerebrospinal fluid leakage; Reasons; Treatment strategy

【中圖分類號】R619

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0015-03