林春光 黃華艷

廣西防城港市第一人民醫(yī)院 防城港 538001

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勞力性熱射病11例臨床分析

林春光 黃華艷

廣西防城港市第一人民醫(yī)院 防城港 538001

目的 探討勞力性熱射病的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧分析我院救治的11例勞力性熱射病患者的臨床資料。結(jié)果 11例患者發(fā)病時(shí)均有高熱(>40 ℃)、昏迷、血清肌酸激酶進(jìn)行性增高，并有多器官功能損害表現(xiàn)；發(fā)病后及時(shí)降溫患者神志恢復(fù)快，預(yù)后好，而高熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)患者受累器官多病情相對(duì)嚴(yán)重，預(yù)后差，甚至死亡。結(jié)論 勞力性熱射病病情兇險(xiǎn)，早期確診，及時(shí)降溫并積極治療并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵。

勞力性熱射??；臨床分析

勞力性熱射病是一種急危重疾病，多發(fā)生在青壯年人群，從事劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)后發(fā)病，由高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，熱平衡失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多，常表現(xiàn)為持續(xù)高熱(>40 ℃) 、意識(shí)障礙及多器官功能障礙[1-2]。本文回顧性分析我院2004-06—2015-09救治的熱射病11例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2004-06—2015-09救治勞力性熱射病患者11例，男10例，女1例；年齡20～50歲，發(fā)病季節(jié)6～9 月，均有暴露于高溫、高濕環(huán)境或進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)情況，符合勞力性熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。病人既往體健，無(wú)慢性病史。

1．2 臨床表現(xiàn) (1)11例患者體溫均高于40 ℃并出現(xiàn)昏迷，血清肌酸激酶進(jìn)行性增高，上升至1 000 U/L以上，最高達(dá)66 000 U/L，10例出現(xiàn)肝功能損害，9例出現(xiàn)腎功能、心血管系統(tǒng)損害，6例出現(xiàn)血清淀粉酶增高、上消化道出血、早期彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)表現(xiàn)。(2)11例患者入院時(shí)頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，1例CT檢查提示肺出血。(3)1例出現(xiàn)急性呼吸衰竭給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。

1．3 治療方法 早期給予積極物理降溫與藥物降溫，采用冰敷、冰帽、冷水擦拭及電風(fēng)扇，空調(diào)等方法，出現(xiàn)寒戰(zhàn)者使用氯丙嗪靜脈注射，在積極補(bǔ)充血容量、抗休克，維持電解質(zhì)平衡同時(shí)，給予降低顱內(nèi)壓，清除氧自由基，保肝降酶，利尿、保護(hù)腎功能，防治感染與早期DIC，營(yíng)養(yǎng)支持等措施。

2 結(jié)果

2．1 患者自發(fā)病后至體溫下降至39 ℃時(shí)間 30 min內(nèi)6例，1 h內(nèi)2例，2 h內(nèi)2例，>2 h 1例。

2．2 患者由昏迷轉(zhuǎn)為清醒時(shí)間 24 h內(nèi)6例，48 h內(nèi)2例，72 h內(nèi)1例，4 d 1例，1例持續(xù)昏迷。

2．3 預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 11例患者中，痊愈6例(均自發(fā)病后30 min內(nèi)將體溫降至39 ℃)，輕度步態(tài)不穩(wěn)2例，癱瘓、失語(yǔ)、智力下降、生活不能自理2例，死亡1例(自發(fā)病后將體溫降至39 ℃>2 h)。

3 討論

隨著全球氣溫的升高，中暑這一突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，越來(lái)越引起重視。中暑指長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境下引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、熱平衡失調(diào)的一種病理性體溫升高。中暑分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。熱射病臨床上以高熱、無(wú)汗、昏迷為主要癥狀，是中暑最嚴(yán)重的一種，累及多器官或系統(tǒng)，可導(dǎo)致死亡，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)狀態(tài)和發(fā)病機(jī)制分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病兩種類(lèi)型，勞力性熱射病多發(fā)生在青壯年，從事劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)后發(fā)病，是內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多所致[1-2]，本組11例患者均為此類(lèi)型。

高溫對(duì)人體各系統(tǒng)均有影響，使細(xì)胞直接產(chǎn)生損傷，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失、有氧代謝中斷，導(dǎo)致多臟器功能衰竭[1-2]，在搶救熱射病患者早期快速降溫極其重要，及時(shí)脫離高溫環(huán)境，積極以物理降溫并配合藥物降溫，在30 min內(nèi)將患者體溫降至39 ℃，再逐漸降至正常。本組11例患者中6例降溫及時(shí)，結(jié)果患者神志恢復(fù)快，預(yù)后好，而高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者受累器官多，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情相對(duì)嚴(yán)重，預(yù)后差，甚至死亡。因此，及時(shí)正確的診斷非常關(guān)鍵，筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：(1)熟悉熱射病臨床表現(xiàn)及診療規(guī)范；(2)及時(shí)了解患者是否有暴露于高溫、高濕環(huán)境及進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)情況；(3)體溫高于40 ℃，開(kāi)始大汗，繼而無(wú)汗；(4)以昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(5)少尿及尿呈濃茶樣；(6)心率明顯增快(>130次/min)，血壓低甚至休克；(7)肌酸激酶及肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；(8)血液濃縮血紅蛋白升高、紅細(xì)胞比積增加、血小板降低及出現(xiàn)進(jìn)行性下降。對(duì)急性高熱并昏迷患者，結(jié)合上述幾點(diǎn)，尤其是肌酸激酶明顯升高，應(yīng)首先考慮熱射病，并及時(shí)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重癥腦血管病、甲狀腺危象、抗膽堿能藥中毒等疾病鑒別。本組有2例患者以高熱并昏迷入院，無(wú)任何病史資料，我們根據(jù)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)診斷治療，均康復(fù)出院。

在及時(shí)降溫的同時(shí)應(yīng)積極處理并發(fā)癥，筆者認(rèn)為應(yīng)該重視以下幾點(diǎn)：(1)循環(huán)監(jiān)測(cè)及液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及每小時(shí)尿量、尿液顏色。首選生理鹽水或乳酸林格氏液靜脈輸注以恢復(fù)血容量，在密切監(jiān)測(cè)心肺功能平穩(wěn)的情況下，應(yīng)注意保持尿量至少2 mL/(kg·h)，在充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量不足，可靜推呋塞米10～20 mg，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，并使用碳酸氫鈉堿化尿液(pH>6.5)。(2) 昏迷、有顱內(nèi)壓增高者給予降低顱內(nèi)壓、清除氧自由基等神經(jīng)保護(hù)治療；患者出現(xiàn)抽搐、躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)選用作用快、效力強(qiáng)的鎮(zhèn)靜藥，如地西泮、氯丙嗪、異丙嗪或丙泊酚，但要注意藥物不良反應(yīng)。(3)抗炎及免疫調(diào)節(jié)，研究認(rèn)為，熱射病是一種繼發(fā)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為熱膿毒癥，導(dǎo)致多臟器功能障礙[3-5]，烏司他丁是彈性蛋白酶的抑制物，具有顯著抗炎、減少細(xì)胞與組織損傷及免疫調(diào)節(jié)作用，能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能，用量100萬(wàn)～160萬(wàn)U/d，使用1周左右。另外，還可根據(jù)病情，短期使用糖皮質(zhì)激素治療，但必須密切觀察，注意不良反應(yīng)。(4)糾正凝血功能，應(yīng)盡早輸注新鮮冰凍血漿，并密切觀察，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血小板，防治DIC。(5)利尿、保護(hù)腎功能、必要時(shí)血液凈化治療。(6)早期應(yīng)用抗生素防治感染，并根據(jù)病情變化調(diào)整，對(duì)改善預(yù)后很重要。(7)護(hù)肝降酶，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持。

另外，暑熱天氣加強(qiáng)預(yù)防中暑宣教，普及衛(wèi)生知識(shí)，防止熱射病的發(fā)生，也非常重要。

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(收稿2015-10-29)

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