陸穎超，徐紅星

(江蘇省太倉(cāng)第一人民醫(yī)院普外科，江蘇　太倉(cāng)　215400)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)的治療體會(huì)及比較

陸穎超，徐紅星

(江蘇省太倉(cāng)第一人民醫(yī)院普外科，江蘇太倉(cāng)215400)

[摘要]目的：比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和小切口膽囊切除術(shù)(MC)對(duì)膽囊疾病療效。方法：78 例患者隨機(jī)分為兩組，LC組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，MC組給予小切口膽囊切除術(shù)，比較兩組臨床效果。結(jié)果：LC 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間，鎮(zhèn)痛藥使用率、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于 MC組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LC組的住院費(fèi)用明顯高于MC組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床效果明顯，安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，操作簡(jiǎn)單。

[關(guān)鍵詞]膽囊；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；小切口膽囊切除術(shù)；療效

通訊作者：徐紅星

[收稿日期：2014-11-24編校：王麗娜]

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等為臨床常見(jiàn)的疾病，發(fā)病的原因比較復(fù)雜，一般多方面因素所致，并伴隨年齡的增加發(fā)病率也在增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。目前該病的治療主要以手術(shù)為主，其中膽囊腹腔鏡切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)在膽囊疾病方面的治療均具有不同的優(yōu)勢(shì)[1]。本研究主要針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了比較，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年4月~2014年2月在我院接受治療的膽囊炎患者156例作為研究對(duì)象，患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT和MRI檢查和確診，排除黃疸、肝炎和免疫系統(tǒng)疾病的患者，部分患有冠心病、糖尿病、高血壓患者需要術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)治療，患者病情穩(wěn)定行相關(guān)手術(shù)。其中男70例，女86例。年齡32～68歲，平均(37.8±4.7)歲；病程5 d～2.5年，平均(1.3±0.6)年。膽囊息肉患者26 例，慢性膽囊炎患者14例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者32例，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者 84例。依據(jù)患者意愿將上述患者分成兩組，術(shù)前均告知并簽署知情書(shū)。小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)組(MC組)76例，其中男34例，女42例。年齡32～68歲，平均(37.9±4.6)歲；病程8 d～2.5年，平均(1.3±0.7)年。膽囊息肉患者12例，慢性膽囊炎患者6例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者16例，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者42例。腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(LC組)80例，其中男36例，女44例。年齡33～68歲，平均(37.4±4.5)歲；病程5 d～2.4年，平均(1.2±0.4)年。膽囊息肉患者14 例，慢性膽囊炎患者8例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者16例，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者42例。兩組患者在性別、年齡、病程和疾病類型等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：LC組：患者采用全麻，術(shù)前常規(guī)檢查并使用抗生素。采用三孔法進(jìn)腹，人工氣腹控制在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。腹腔鏡和器械置入，探查腹腔臟器情況。腹腔鏡引導(dǎo)下分離膽囊粘連，觀察膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)，膽囊壺腹部提起，解剖出膽囊管，鈦夾分別于遠(yuǎn)端1枚近端2枚夾閉，中間剪斷。膽囊動(dòng)脈分別采用鈦夾于遠(yuǎn)端1枚近端2枚夾閉，遠(yuǎn)端采用電凝切斷，采取順行剝離膽囊，劍突下穿刺孔取出，膽囊床采用電凝止血，膽囊床依據(jù)患者的個(gè)人情況決定是否縫合。②MC組：患者采用硬膜外麻醉，超聲檢查并定位?；颊卟捎醚雠P位，采用右肋緣下或右上腹直肌小切口，切口長(zhǎng)度控制在3～6 cm，采用常規(guī)進(jìn)腹后采用紗布隔離周圍臟器。采用小“S”形拉鉤暴露膽囊，大彎鉗夾通過(guò)膽囊底頸部上提，膽囊三角區(qū)視野清晰，漿肌層分離電凝切開(kāi)，采用逆行剝離膽囊，電凝止血。分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，切斷、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊總管，膽囊床電凝常規(guī)止血。膽囊床無(wú)需縫合，依據(jù)患者個(gè)人情況是否放置引流管，可吸收縫線對(duì)患者進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并比較患者手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。并記錄并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1術(shù)中指標(biāo)比較：LC組手術(shù)時(shí)間(62.36±9.89)min與MC組手術(shù)時(shí)間(64.39±10.04)min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LC組術(shù)中出血量(51.38±5.26)ml明顯低于對(duì)照組術(shù)中出血量(71.28±6.42)ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后指標(biāo)比較：LC 組患者排氣時(shí)間，鎮(zhèn)痛藥使用率、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于 MC組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LC組的住院費(fèi)用明顯高于MC組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3并發(fā)癥：術(shù)后LC組出血2例，漏膽2例，肺部感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率8.8%。術(shù)后MC組出血4例，漏膽4例，肺部感染3例，切口愈合不良5例，并發(fā)癥發(fā)生率21.05%。并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別例數(shù)排氣時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛藥的使用[例(%)]胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)MC組7659.38±8.26①30(39.47)①17.58±3.59①18.45±6.48①5.14±1.22①4125.41±437.83①LC組8031.47±3.912(15.00)33.52±5.9837.31±7.158.41±2.525281.14±542.47

注：與MC組比較，①P<0.05

3討論

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等為臨床常見(jiàn)的病癥，該病發(fā)病原因比較復(fù)雜，容易誤診并耽誤治療的時(shí)間，對(duì)患者身心健康產(chǎn)生一定影響。而且患有膽囊疾病的患者常伴有糖尿病、高血壓以及冠心病等，這也給臨床治療帶來(lái)一定的難度[2]。目前該病主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口較大，視野比較清晰，手術(shù)過(guò)程比較方便，但術(shù)中過(guò)多的出血量容易導(dǎo)致肌肉粘連的發(fā)生，而且術(shù)后并發(fā)癥較高，同時(shí)手術(shù)切口產(chǎn)生瘢痕對(duì)皮膚美觀存在一定的影響[3]。因此，目前對(duì)于膽囊疾病患者的手術(shù)的選擇，不僅要考慮手術(shù)效果，還要考慮美觀、手術(shù)的可操作性。小切口手術(shù)是在開(kāi)腹手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，能較好的縮小切口，術(shù)后患者的創(chuàng)傷較小，尤其在基層醫(yī)院比較實(shí)用[4]。而腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是患者臍部周圍打孔進(jìn)腹，采用腹腔鏡探查患者臟器情況，同樣對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較低。但兩者在實(shí)際應(yīng)用中也有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。

LC通常與器械、醫(yī)生的手術(shù)技能以及手術(shù)組成員的合作存在一定的聯(lián)系，因此其手術(shù)范圍受到一定的限制，費(fèi)用較大，尤其針對(duì)基層醫(yī)院的影響更大。目前，本院對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的患者選擇手術(shù)方法時(shí)，多進(jìn)行術(shù)前B超檢查，選擇膽囊無(wú)粘連或粘連少以及膽囊三角較清晰的患者進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)，保證手術(shù)安全[5]。而小切口膽囊切除術(shù)一般不受上述因素的影響，對(duì)于不同的膽囊相關(guān)疾病都比較實(shí)用，而且費(fèi)用較低[6]。本研究中，LC組患者的住院費(fèi)用明顯高于MC組。研究顯示，LC術(shù)手術(shù)切口較小，通過(guò)打孔進(jìn)腹，對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷較輕。通過(guò)腹腔鏡的放大效應(yīng)，可以清晰的視野中辨別膽囊管、膽囊動(dòng)脈以及膽囊三角，在這種條件下進(jìn)行分離和切割膽囊非常方便，尤其對(duì)于止血等方面優(yōu)點(diǎn)更加突出[7]。而MC手術(shù)盡管切口較小，但是由于需要通過(guò)拉鉤進(jìn)行牽拉，因此可能對(duì)患者的腹壁肌肉損傷和應(yīng)激反應(yīng)較大，而且由于膽囊的具體位置較深，在手術(shù)操作以及止血方面還是存在一定的困難。通過(guò)本研究比較發(fā)現(xiàn)，LC組的手術(shù)時(shí)間明顯短于MC組，手術(shù)中的出血量明顯要低于MC組。部分文獻(xiàn)顯示，LC對(duì)患者主要是通過(guò)打孔進(jìn)腹，相對(duì)于MC組小切口而言，LC手術(shù)對(duì)腹壁肌肉和臟器的影響更小[8]。MC由于小切口的存在，抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者的疼痛較重。本研究中，LC組患者術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于MC組，抗生素使用較少，能較短的時(shí)間即可下床活動(dòng)，住院時(shí)間要明顯短于MC組。另外就并發(fā)癥方面而言，LC組和MC組均有出血，漏膽，肺部感染的發(fā)生，這些可能與手術(shù)操作失誤有關(guān)，另外腹腔鏡手術(shù)除了可能發(fā)生上述的并發(fā)癥外，還有可能出現(xiàn)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等損傷，部分還會(huì)造成對(duì)肝臟以及胃腸等部分臟器的損傷，但這些都會(huì)隨著技術(shù)和操作熟練程度的增加，這些并發(fā)癥都會(huì)慢慢消失。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床效果明顯，安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，操作簡(jiǎn)單。而且隨著器械設(shè)備的不斷更新以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)效果會(huì)更加明顯，可以節(jié)約成本，術(shù)后疤痕較小，符合大眾美學(xué)要求，值得推廣。

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