陳艷玲，袁　斌，官燕飛，黃紹芬，彭建明

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院，廣東　中山　528403)

1型糖尿病兒童25羥維生素D狀況及其對骨密度以及骨生化指標(biāo)的影響

陳艷玲，袁斌，官燕飛，黃紹芬，彭建明

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院，廣東中山528403)

[摘要]目的：探討1 型糖尿病兒童血清25羥維生素D狀況及其對骨生化和骨密度的影響以及與糖尿病腎病的相關(guān)性。方法：42例8～14歲的1 型糖尿病患兒納入研究。分別檢測血清25羥維生素D以及其他與骨健康相關(guān)的生化指標(biāo)，采用定量骨密度超聲儀測定橈骨的骨密度。45例健康兒童檢測血清25羥維生素D。結(jié)果：27例(64.3%)患兒25羥維生素D濃度<75 nmol/L,其中13例<50 nmol/L,2例<25 nmol/L。1 型糖尿病兒童血清維生素D顯著低于健康兒童。維生素D缺乏患兒其血清鎂離子以及骨密度顯著低于維生素D正常的患兒。兩組患兒在血清鈣、磷以及糖化血紅蛋白方面沒有顯著性差異。有糖尿病腎病的患兒在維生素D、糖化血紅蛋白以及骨密度方面與沒有糖尿病腎病的患兒沒有顯著性差異，但有糖尿病腎病的患兒其血清膽固醇以及三酰甘油顯著增高。結(jié)論：25羥維生素D異常與兒童1型糖尿病存在一定相關(guān)性，維生素D不足與1型糖尿病患兒骨密度以及血清鎂的下降相關(guān)。將近三分之二的患兒其維生素D不足，顯示在1 型糖尿病患兒中監(jiān)測以及補(bǔ)充維生素D具有臨床意義。

[關(guān)鍵詞]1型糖尿?。粌和?；25羥維生素D；骨密度

Abstract：ObjectiveTo explore the status of vitamin D in children with type 1 diabetes mellitus (T1DM)，its influence on biochemical and densitometric parameters and the relation to diabetic nephropathy.Method42 children subjects with T1DM at the age 8～14 years were enrolled to the study. Serum 25OH vitamin D and others clinic chemistry markers were detected. The bone mineral density(BMD) of participants was measured by Ultrasound BMD detector. Serum 25OH vitamin D of 45 healthy children were detected.Results27 children (64.3%) had vitamin D level under 75 nmol/L，from these 13 subjects had vitamin D level under 50 nmol/L and 2 subjects under 25 nmol/L. Compared with healthy children，T1DM children had a lower serum 25OH vitamin D. Children with vitamin D deficiency had significantly lower magnesium concentration and lower BMD compared to diabetics with sufficient vitamin D concentrationNo significant difference was found in calcium，phosphorus or HbA1c. Children with diabetic nephropathy showed no significant difference in vitamin D，HbA1c or BMD compared to the children without nephropathy，but children with nephropathy had significantly higher cholesterol and triacylglycerol concentration.ConclusionThere are some correlation between Vitamin D abnormalities and type 1 diabetes mellitus in children，vitamin D deficiency is associated with BMD and serum magnesium. Nearly two thirds of children have insufficient vitamin D concentration what supports the need to monitor and eventually supplement vitamin D in T1DM subjects.

[收稿日期：2015-01-26編校：李曉飛]

The status of vitamin D in children with type 1 diabetes mellitus (T1DM) and its influence on biochemical and densitometric parameters and the relation to diabetic nephropathyCHENYan-ling，YUANBin，GUANYan-fei,etal(BaoaiHospitalofZhongshanCity，AffiliatedtoSouthernMedicalUniversity，Zhongshan528403，China)

Key Words:Type 1 diabetes mellitus；Children；25OH vitamin D；Bone mineral density

維生素D是一組對于骨化三醇的合成所必需的類固醇激素前體。骨化三醇是一種對于鈣磷代謝調(diào)節(jié)以及正確的骨骼形成具有重要作用的激素。最近的研究表明，維生素D具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)[1]以及預(yù)防心血管疾病的作用[2]。妊娠期母體維生素D缺乏可能導(dǎo)致胎兒生長以及骨骼發(fā)育受限[3]。在糖代謝方面，維生素D可以增加胰島素分泌[4]，而胰島素分泌不足可導(dǎo)致糖耐量受損乃至糖尿病。人體維生素D主要來源于陽光照射以及動物性食物。25羥維生素D是維生素D在循環(huán)中的主要形式。除了肝臟之外，腎臟是對于維生素D代謝比較重要的器官，在腎臟，25羥維生素D被轉(zhuǎn)化為1，25羥維生素D。正常的血清維生素濃度為75～250 nmol/L，低于75 nmol/L被認(rèn)為維生素D不足，低于50 nmol/L被認(rèn)為維生素缺乏，低于25 nmol/L被認(rèn)為嚴(yán)重缺乏。目前，有許多研究發(fā)現(xiàn)在兒童以及青少年中維生素D缺乏率較高[5-6]。在1型糖尿病兒童中，25羥維生素D的濃度較正常兒童偏低[7-8]，可能與糖尿病的腸道微血管病變導(dǎo)致的吸收障礙或糖尿病腎病導(dǎo)致25羥維生素D轉(zhuǎn)換障礙有關(guān)。

本研究的目的是探討兒童1 型糖尿病(T1DM)血清25-羥維生素D狀況及其對骨生化和骨密度的影響以及與糖尿病腎病的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對象：2011年5月~2013年6月在本院住院以及門診的1型糖尿病兒童42例，男23例，女19例，年齡8～14歲，年齡13.2歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：具有視網(wǎng)膜病變或神經(jīng)病變、預(yù)先存在骨疾病、囊性纖維化、乳糜瀉、飲食失調(diào)、肥胖、身材矮小以及接受皮質(zhì)醇、鈣或維生素D治療的患兒。45例健康兒童作為對照組。BMI計(jì)算公式為體重(kg)/身高(m)2。

1.2方法：微量白蛋白尿以及糖尿病腎病的診斷采用隨機(jī)尿標(biāo)本，計(jì)算尿白蛋白(mg)/肌酐(mg)比值，>0.03即診斷為糖尿病腎病[10]?；純撼槿? ml靜脈血，離心后收集血清-30℃凍存待檢。生化指標(biāo)如血清鈣、磷、鎂、膽固醇、三酰甘油以及尿白蛋白和尿肌酐在西門子ADVIA2400全自動生化分析儀上進(jìn)行檢測，糖化血紅蛋白(HbA1c)在美國BIORAD D10高效液相色譜檢測儀上進(jìn)行檢測，25羥維生素D在羅氏E601全自動電化學(xué)免疫分析儀上進(jìn)行檢測。于采血當(dāng)天采用多部位超聲骨密度檢測儀(sunlight omnisense，以色列陽光公司)測定橈骨的骨密度。骨密度結(jié)果以T值表示，T值大于-1為正常骨量，T值介于-1與-2.5之間者為骨密度減少，T值小于-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.11型糖尿病患兒25羥維生素D狀況：在42例1型糖尿病患兒中，15例(35.7%)患兒血清維生素D濃度正常，27例(64.3%)患兒血清維生素D不足(<75 nmol/L)，其中13例(30.9%)<50 nmol/L,2例(4.76%)<25 nmol/L。T1DM兒童血清維生素D(78.5±20.3 nmol/L)顯著低于健康兒童(99.1±24.7 nmol/L，P=0.02)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2維生素D不足與維生素D正常兩組骨生化指標(biāo)以及骨密度的比較：維生素不足患兒與維生素正?；純合啾?，其鎂離子濃度以及骨密度顯著偏低。兩組之間在病程、鈣、磷、糖化血紅蛋白、膽固醇以及三酰甘油等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

檢測指標(biāo)骨密度(T值)HbA1c(%)BMI(kg/m2)血清鎂(mmol/L)血清鈣(mmol/L)血清磷(mmol/L)膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)尿白蛋白/尿肌酐維生素D不足組-1.02±0.929.65±2.3119.80±3.280.81±0.092.39±0.121.40±0.144.17±0.881.05±0.670.018±0.02維生素D正常組-0.47±0.839.42±2.0320.51±3.70.87±0.082.41±0.111.39±0.154.03±0.971.16±0.920.014±0.02P值0.04>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3糖尿病腎病與非腎病組骨生化指標(biāo)以及骨密度的比較：根據(jù)尿微量白蛋白結(jié)果，在15例患兒中發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。腎病與非腎病組在維生素D、鈣、磷、鎂、糖化血紅蛋白以及骨密度等指標(biāo)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但腎病組在血清膽固醇、三酰甘油以及BMI均顯著高于非腎病組。見表2。

檢測指標(biāo)骨密度(T值)HbA1c(%)BMI(kg/m2)血清鎂(mmol/L)血清鈣(mmol/L)血清磷(mmol/L)膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)25羥維生素D(nmol/L)糖尿病腎病組-1.12±0.929.94±2.3121.20±3.520.84±0.092.40±0.121.39±0.244.98±1.071.81±0.9279±28非腎病組-0.77±0.839.76±2.0319.11±3.240.85±0.082.42±0.111.38±0.224.39±0.871.16±0.8267±25P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

3討論

糖尿病患者存在維生素D異常以及骨代謝異常的機(jī)制目前還未完全清楚，一種可能是糖尿病由于腸道微血管病變而導(dǎo)致了維生素D吸收障礙以及糖尿病腎病使得25羥維生素D轉(zhuǎn)化異常，從而使血清維生素D結(jié)果異常。還有就是維生素D缺乏可能導(dǎo)致糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，因?yàn)橛醒芯匡@示，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)的作用[11]，且維生素D缺乏與過敏以及自身免疫型疾病相關(guān)。

目前，有許多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者存在維生素D的缺乏，其發(fā)生率大約50%～90%。糖尿病患兒的維生素D不足的發(fā)生率顯著高于正常兒童，且糖尿病患兒的維生素D水平顯著低于正常兒童[12]。在本研究中，有64.3%的T1DM兒童維生素D不足，T1DM兒童維生素D水平顯著低于正常兒童，結(jié)果與其他研究相似。維生素D缺乏可能對對兒童骨骼發(fā)育有一定影響，在本研究中發(fā)現(xiàn)維生素D不足兒童其骨密度明顯低于維生素D正常兒童，但兩組兒童在血清鈣以及磷上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能存在某種補(bǔ)償機(jī)制維持其濃度。

鎂離子對于1，25二羥維生素D的形成，甲狀旁腺的功能發(fā)揮，甲狀旁腺素以及維生素D靶組織的敏感性是必需的。鎂離子缺乏與甲狀旁腺素降低、活性維生素D的生成相關(guān)。有些研究顯示補(bǔ)充鎂離子可能提高骨密度。補(bǔ)充維生素D 可以提高鎂在腸道的吸收。鈣和鎂的吸收是競爭性的，攝入高鈣將降低鎂的吸收，而低鎂飲食會增加鈣的吸收。在本研究中，維生素D缺乏患兒其鎂離子明顯偏低，可能有如下幾個(gè)原因：一種可能是低鎂增加了維生素D缺乏以及骨密度降低的風(fēng)險(xiǎn)；二是維生素D缺乏通過降低腸道吸收導(dǎo)致了低鎂血癥。

既往有研究顯示25羥維生素D水平與骨密度直接相關(guān)[13-14]。但也有研究顯示維生素D 的狀態(tài)與骨密度可能無直接關(guān)聯(lián)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，維生素不足患兒與維生素正常患兒相比，骨密度顯著偏低?？赡苁荰1DM導(dǎo)致維生素D降低，從而導(dǎo)致骨密度降低以及增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病腎病也可能是導(dǎo)致糖尿病患兒維生素D缺乏的因素之一。有研究顯示尿微量白蛋白的量與骨密度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[16]。但在本研究中，我們在糖尿病兒童中未發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白的量與骨密度存在相關(guān)性。

總之，近三分之二的兒童1型糖尿病患者存在維生素D不足，維生素D不足與患兒骨密度以及血清鎂的下降相關(guān)。糖尿病患兒最好定期檢測維生素D，同時(shí)，在飲食以及戶外活動方面進(jìn)行改進(jìn)以便補(bǔ)充維生素D。如有必要，在冬春季可以直接補(bǔ)充維生素D以及鎂離子。

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